温阳祛湿清解化瘀汤直肠给药对阳虚湿热瘀滞型输卵管炎性不孕患者的临床观察

万朝霞 唐艳 张庆 俞海忠 刘海红

摘要：目的 觀察温阳祛湿清解化瘀汤直肠给药对阳虚湿热瘀滞型输卵管炎性不孕患者血清 sICAM-1、TGF-β1及IL-17的影响及临床疗效。方法 将60例符合输卵管炎性不孕诊断标准患者，随机分为 2 组。治疗组 30 例，对照组30例。治疗组：每于经净后3～7 d开始，予温阳祛湿清解化瘀汤持续直肠给药14 d，连续治疗3个月经周期；对照组：每于经净后3～7 d开始，予桂枝茯苓丸（方）持续直肠给药14 d，连续治疗3个月经周期。统计2组疗效、症状及体征积分、HSG通畅率、妊娠率、sICAM-1、TGF-β1及IL-17改变。结果 总体疗效治疗组优于对照组（P<0.05）；治疗组妊娠率优于对照组（P<0.05）；2组治疗后症状、体征积分（病情程度）的改善均优于治疗前（P<0.05），组间比较，治疗后治疗组优于对照组（P<0.05）；输卵管堵塞中度、轻度患者，2组治疗后HSG示输卵管通畅率均高于治疗前（P<0.05），组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05），输卵管堵塞重度患者，2组治疗前后比较无差异（P>0.05），治疗后组间比较无差异（P>0.05）；血清学指标，治疗组内，治疗后sICAM-1、TGF-β1 均较治疗前显著降低（P<0.05）；治疗后IL-17较治疗前显著升高（P<0.05）；对照组内，上述指标没有显著变化（P>0.05）；组间比较，治疗组治疗后sICAM-1、TGF-β1显著低于对照组（P<0.05），治疗组治疗后IL-17显著高于对照组（P<0.05）。结论 温阳祛湿、清解化瘀汤直肠给药治疗输卵管炎性轻中度不孕具有良好疗效，其作用机制在于下调血清sICAM-1、TGF-β1及升高IL-17浓度，减少盆腔内（输卵管周围）炎性渗出物的聚集，改善纤维化，从而调节输卵管生理功能，提升自然受孕率。

关键词：阳虚湿热瘀滞；输卵管性不孕；温阳祛湿清解化瘀汤；直肠给药

中图分类号：R271.14 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

Clinical Observation of Rectal Administration of Wenyang Qushi Qingjie Huayu Decoctionon Infertility Patients with Salpingitis of Yang Deficiency and Damp-Heat Stasis

WAN Zhao-xia， TANG Yan， ZHANG Qing， YU Hai-zhong， LIU Hai-hong

（Nantong Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine， Nantong 226001， China）

【Abstract】Objective： To observe the effect of rectal administration of Wenyang Qushi Qingjie Huayu Decoction on serum sICAM-1， TGF-β1 and IL-17 in infertility patients with salpingitis of yang deficiency and damp-heat stasis. Methods： 60 infertility patients with salpingitis were randomly divided into two groups， 30 cases in treatment group and 30 cases in control group. The treatment group was given rectal administration of Wenyang Qushi Qingjie Huayu Decoction for 14 days for 3 consecutive menstrual cycles starting from 3 to 7 days after menstruation and the control group was given rectal administration of Cassia-Poria Decoction for 14 days for 3 consecutive menstrual cycles starting from 3 to 7 days after menstruation. The curative effects， scores of symptoms and signs， HSG patency rate， pregnancy rate， sICAM-1， TGF-β1 and IL-17 of the two groups were analyzed. Results： The overall curative effect of the treatment group was better than that of control group （P<0.05）. The pregnancy rate of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）. The improvement of symptom and sign scores （illness degree） after treatment was better than that before treatment （P<0.05）. After treatment， the treatment group was better than the control group （P<0.05）. In the patients with moderate and mild fallopian tube blockage， HSG of the two groups showed that the fallopian tube patency rate after treatment was higher than before treatment （P<0.05）， and the treatment group was better than the control group （P<0.05）. In the patients with severe fallopian tube blockage， there was no difference between the two groups before and after treatment （P>0.05）， and there was no difference between the two groups after treatment （P>0.05）. Serological indexes， sICAM-1 and TGF-β1 after treatment were significantly decreased compared with those before treatment （P<0.05） and IL-17 was significantly higher after treatment than before treatment （P<0.05）. In the control group， there were no significant changes in the above indexes （P>0.05）. After treatment， sICAM-1 and TGF-β1 in the treatment group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）， and IL-17 in the treatment group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The rectal administration of Wenyang Qushi Qingjie Huayu Decoction has a good effect on the infertility patients with mild and moderate salpingitis and its mechanism of action is to reduce the concentration of serum sICAM-1， TGF-β1 and IL-17， decrease the accumulation of inflammatory exudates in the pelvic area （around the fallopian tube） and improve fibrosis， thereby regulating the physiological function of fallopian tube and increase natural pregnancy rate.

【Key words】Yang Deficiency and Damp-Heat Stasis; Tubal Infertility; Wenyang Qushi Qingjie Huayu Decoction; Rectal Administration

夫妇同居，男方生殖功能正常，女方未避孕未孕1年以上，称为不孕症。未曾孕育者称为原发不孕；或曾孕育，而未避孕未再孕1年以上者，称为继发不孕。随着国家生育政策的调整，生育需求的增加（二胎、三胎），不孕比例逐渐升高，其中因输卵管因素导致的不孕比例亦随之升高。输卵管性不孕比例的提升，选择IVF比例不断提升，其带来沉重经济负担的负面影响亦不断凸显。实际情况是，一部分输卵管性不孕患者治疗措施得当，可以提高自然受孕概率。因此，故本课题具有一定现实意义。输卵管性不孕之病因一般有盆腔炎性输卵管不孕和子宫内膜异位之输卵管性不孕。本课题仅限于盆腔炎性输卵管不孕。

输卵管炎性不孕，是盆腔炎性疾病未得到及时正确地治疗而发生的以女性生殖系统及周围组织受到破坏，形成增生及粘连，影响受精卵结合、输送、着床，从而导致不孕。中医药外治法（直肠给药）作用于SPID，越来越受到重视。直肠给药，药物避开肝脏首过效应直达病所，以减少盆腔内（输卵管周围）炎性渗出物的聚集，改善纤维化，从而调节输卵管生理功能，提升自然受孕率而为此类不孕患者提供可行治疗方案。

2020 年1 月—2021 年 12 月，tt ftj 采用温阳祛湿清解化瘀汤直肠给药治疗阳虚湿热瘀滞型输卵管炎性不孕患者30例，并将桂枝茯苓丸生药直肠给药治疗同类患者30例作为对照组，观察临床疗效、症状、体征积分变化、输卵管通畅率、受孕率及对血清 sICAM-1、TGF-β1及IL-17的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为江苏省南通市中医院妇科门诊患者，符合输卵管炎性不孕诊断标准，随机分为2组。治疗组30例，年龄25～40岁，平均（30.00±0.35）岁；病程6～24个月，平均（10.0±2.7）个月。对照组30例，年龄16～39岁，平均（27.00±0.41）岁；病程5～25个月，平均（10.0±3.1）个月。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准 参照全国高等医药教材《妇产科学》：（1）有子宫内膜、宫体、附件等炎症病史且反复发作，继发不孕。（2）慢性盆腔痛时有发作，下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧，阴道分泌物增加。（3）妇科检：查有子宫压痛或无，附件区片状增厚压痛；或宫骶韧带增厚，触痛有或无。（4）B超检查见输卵管增粗、输卵管积液、输卵管卵巢肿块、盆腔积液等或输卵管碘油造影输卵管积水、通而不畅或不显影。

1.3 中医辨证标准 根据《中医临床妇科学》第3版，以及《中医妇科学》制订相关证候诊断标准：阳虚湿热瘀滞证：小腹隐痛、坠痛伴腰骶部酸痛反复发作，遇劳则发，月经量多有血块或伴经期延长，白带下量多，色黄，时有异味，神疲懒动，舌淡黯或有瘀点，苔白或腻，脉弦涩。

1.4 纳入标准 （1）符合盆腔炎性疾病后遗症之输卵管性不孕诊断标准，中医辨为阳虚湿热瘀滞证。（2）年龄在24～41岁。（3）病程12月以上。（4）患者知情同意；本研究通过南京中医药大学附属南通医院医学伦理委员会批准，伦理编号：通中院〔2020〕字007。

1.5 排除标准 （1）不符合盆腔炎性疾病后遗症之输卵管性不孕诊断标准。（2）盆腔炎急性发作期。（3）病程不足12月。（4）伴有排卵障碍性不孕或子宫内膜异位症导致输卵管性不孕。（5）有严重的心、肝、肾、造JI系统疾患或恶性肿瘤，精神障礙者。（6）痔疮、肛瘘等肛肠疾病发作期者。（7）未按规定服药，或资料不全无法判定疗效者。（8）近1个月使用过激素类药物，如避孕药、糖皮质激素等。（9）过敏体质或对本研究所用药物过敏者。（10）正在参加其他临床药物试验者；

1.6 终止临床观察标准 （1）依从性差，不能坚持治疗者。（2）临床观察中出现严重不良事件者。（3）出现并发症不宜继续进行者。（4）自动退出临床观察者。

1.7 治疗方法

1.7.1 用药方案 治疗组：每于经净后3～7 d开始，予温阳祛湿清解化瘀汤持续直肠给药14 d，连续治疗3个月经周期；对照组：每于经净后3～7 d开始，予桂枝茯苓丸（方）持续直肠给药14 d，连续治疗3个月经周期。

1.7.2 直肠给药方法 患者取侧卧位，压在下方的下肢伸直，上方的下肢自然弯曲，暴露肛门，灌肠器顺势插入肛门约15～18 cm，打开控制开关，将药液滴入肠道，历时5～8 min，灌肠结束取出灌肠器，臀位抬高位卧床30 min。直肠给药液体容量：150 mL。直肠给药液体温度：40℃。

1.7.3 直肠给药液体配制 治疗组选用来自江阴天江药业免煎颗粒剂型（温阳祛湿清解化瘀汤）溶解于烧沸后又降至80℃自来水；随后降至40℃备用，对照组桂枝茯苓胶囊（江苏康缘药业股份有限公司出品）组将12粒胶囊内药物溶解于烧沸后又降至80℃自来水；随后降至40℃备用。

1.7.4 具体方药 温阳祛湿清解化瘀汤：制附子12 g，苏木10 g，蜂房10 g，天花粉30 g，败酱草30 g，薏苡仁30 g，车前子15 g，皂角刺12 g，路路通10 g，三棱10 g，莪术10 g，甘草6 g。桂枝茯苓胶囊12粒（方）：桂枝、桃仁、牡丹皮、白芍、茯苓。

1.7.5 疗程 连续治疗3个月经周期为1疗程，在治疗1个疗程后停药，监测指标、评价疗效，在停药6个月、12个月后电话随访，评估妊娠率。

1.8 观察指标与疗效标准

1.8.1 HSG下输卵管通畅程度 重度：近端堵塞，中度：输卵管积水（远端堵塞）；轻度：输卵管通而欠畅

1.8.2 妊娠率 以停经后提示宫内妊娠并测及胎心为妊娠。

1.8.3 血清学指标检测 检测患者治疗前后血清sICAM-1、TGF-β1及IL-17的变化。

1.8.4 疗效标准

症状、体征评分及病情程度：参照《中药新药临床研究指导原则》进行分级评分。

主症：根据下腹疼痛、腰骶胀痛、带下量、带下色、带下气臭等几方面的轻重程度分为0分、2分、4分和6分。次症：根据神疲乏力、低热起伏、月经不调、经行腹痛、胸胁乳房胀痛、形寒肢冷、小便、大便等情况分值为0分、1分、2分、3分。

体征评分标准：一侧或双侧输卵管呈索状增粗或（和）子宫一侧片状增厚、压痛，双侧附件包块压痛等轻重程度分为0分、2分、4分。根据一侧或双侧宫骶韧带增粗、压痛，的轻重程度分为0分、1分、2分。

病情程度评分标准：上述三项累积积分在35分以上为重度，25～34分为中度，25分以下为轻度。

治愈：临床症状消失，妇捡宫体、附件无压痛感，宫颈无举痛，输卵管造影显示输卵管通畅，积分较治疗前降低95%以上，随访半年未复发；显效：临床症状消失，妇检宫体、附件 无压痛感，宫颈无举痛，输卵管造影提示通而欠畅，积分较治疗前降低70%～95%以上，半年后复发；有效：临床症状、妇科检查均较治疗前减轻，但时有复发，输卵管造影提示通而欠畅，积分较治疗前降低30%～70%以上；无效：临床症状及妇科检查无变化，输卵管造影无变化积分变化不明显小于30%。

1.9 统计学方法 采用SPSS25.0软件包进行统计学分析，其中计量资料采用均值±标准差表示。如数据均为正态分布，组间比较采用t检验；如数据为非正态分布则采用非参数检验。计数资料用百分比表示，采用卡方检验计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效及妊娠率比较 2组疗效及妊娠率比较见表1。由表1可见，与对照组相比，治疗组总有效率明显升高且具有统计学意义（P<0.05）；与对照组相比，治疗组妊娠率优于对照组且具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 2组患者治疗前后症状、体征（病情程度）积分比较 2组患者治疗前后症状、体征积分比较见表2。由表2可见，2组组内，治疗后症状、体征（病情程度）改善均优于治疗前（P<0.05），组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05）。

2.3 2组患者治疗前后HSG比较 见表3。

2.4 2组患者治疗前后sICAM-1、TGF-β1及IL-17比较 由表4可见，治疗组内，治疗后sICAM-1、TGF-β1 均较治疗前显著降低（P<0.05）；治疗后IL-17较治疗前显著升高（P<0.05）；对照组内，上述指标没有显著变化（P>0.05）；组间比较，治疗组治疗后sICAM-1、TGF-β1显著低于对照组（P<0.05），治疗组治疗后IL-17显著高于对照组（P<0.05）。

3 讨论

盆腔炎性疾病后遗症是盆腔感染后期持续存在的慢性炎症状态，以局部广泛纤维化为主要特征。盆腔内局部广泛纤维化是输卵管不通、通而欠畅的主要原因，也是导致输卵管性不孕的主要原因。sICAM-1（可溶性细胞黏附因子）是细胞表面黏附分子中的重要一员，具有调节细胞间、细胞与基质间黏附作用，参与体内炎症与免疫反应。在慢性炎症中，诱导了组织损伤及局部组织慢性纤维化过程，如果 ICAM-1 的表达被下调、被抑制，则炎症反应将减轻，故下调组织中 ICAM-1 的表达在阻断、减轻炎症及瘢痕形成中起重要作用。TGF-β1（转化生长因子）被認为是促进纤维化发展的最重要的生长因子。在组织损伤修复和更新过程中起重要作用，其影响贯穿伤口愈合过程的所有阶段，主要作用包括参与炎症反应和细胞外基质的积累，而后者的作用可以导致瘢痕产生和组织纤维化。IL-17（炎症因子），各类感染性疾病中，IL-17具有重要的协同抗感染效应。研究已经证实，TGF-β1本身是IL-17的主要来源之一，Thl7细胞分化形成的重要细胞因子。而不同浓度的TGF-β1又显著影响Thl7的分化情况。这种复杂的控制因素，正好对应着体内在炎症等条件下，各类细胞因子浓度变化的改变规律。已有研究指出IL-17本身具有较强的炎症趋化作用。综上，输卵管炎性不孕，其致病因素包含上述因子在体内的表达。[KG）]

输卵管炎性不孕，其本质在于盆腔炎性疾病。在中医妇科学界，多数学者认为盆腔炎的病机特点，不同患者具有不同的证型特征，多以湿热瘀结证、气滞血瘀证、寒湿凝滞证、气虚血瘀证、肾虚血瘀证表述并进行相应的辨证处方。中药直肠给药治疗盆腔炎，是中医外治法的拓展，在现代中医妇科学界运用了四十余年，并取得良好效果。女性盆腔内血运丰富，盆腔和直肠黏膜相邻，中药直肠给药，迅速吸收并避开口服药的肝脏首过效应，使药物直接作用于盆腔病灶部位，而提高药物的治疗效果。有研究显示桂枝茯苓胶囊可通过抑制氧自由基损伤和炎症细胞因子，调节PGI2/TXA2平衡，达到治疗慢性盆腔炎的目的，故本研究用作对照组。

本研究团队在临床中体会，输卵管炎性不孕，多呈湿热瘀滞，胞脉络阻，为病之标，但患者缠绵难愈却是病久致阳气不足所致，故为病之本。此即盆腔炎病机交织复杂，治疗难以取得满意效果的根本原因。因此，治疗既要针对湿热瘀滞，以清解祛湿、活血通络为法，又要从整体调治，强调兼顾振奋阳气并用。特拟温阳祛湿、清解化瘀汤组成稳取定直肠给药方剂运用于临床，取得满意效果。

方中薏苡仁、附子、败酱草自仲景经典方，具温阳祛湿清解之功，苏木、蜂房、天花粉清热解毒，车前子加强清热利湿之功，三棱、莪术、皂角刺、路路通活血通络，上药通过中药直肠给药，使药物直达盆腔病灶，盆腔内组织得以修复、再生，改善纤维化甚至逆转，达到疏通促孕的目的。

本研究结果表明，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）；治疗组妊娠率优于对照组（P<0.05）；2组治疗后症状、体征积分（病情程度）的改善均优于治疗前（P<0.05），组间比较，治疗后治疗组优于对照组（P<0.05）；输卵管堵塞中度、轻度患者，2组治疗后HSG示输卵管通畅率均高于治疗前（P<0.05），组间比较，治疗组优于对照组（P<0.05），输卵管堵塞重度患者，2组治疗前后比较无差异（P>0.05），治疗后组间比较无差异（P>0.05）；血清学指标，治疗组内，治疗后sICAM-1、TGF-β1 均较治疗前显著降低，P<0.05；治疗后IL-17较治疗前显著升高，P<0.05；对照组内，上述指标没有显著变化，P>0.05；组间比较，治疗组治疗后sICAM-1、TGF-β1显著低于对照组，P<0.05，治疗组治疗后IL-17显著高于对照组，P<0.05。

综上所述，温阳祛湿、清解化瘀汤直肠给药治疗输卵管炎性不孕中、轻度患者，具有良好疗效，其作用机制在于下调血清sICAM-1、TGF-β1及升高IL-17浓度，减少盆腔内（输卵管周围）炎性渗出物的聚集，改善纤维化，从而调节输卵管生理功能，提升自然受孕率。因其良好的临床效果及依从性，值得临床推广应用。对于输卵管近端堵塞之重度输卵管性不孕，效果欠佳，提示与输卵管及周围纤维化、瘢痕形成不可逆有关，需要进一步研究。

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