从脾论治难治性痛风经验

李舒 万磊

摘要：痛风在中医学的相关病名为“白虎历节”，其疾病特点是遍历关节红肿疼痛，如虎咬之状。反复发作并有多关节受累的痛风性关节炎，常伴有肾脏的损害以及痛风石的形成，且西药治疗效果不佳，现代医学又称为难治性痛风性关节炎。万师认为痛风的中医病机主要以脾虚湿盛、湿热瘀结、痰瘀阻滞为主，并与“湿、热、痰、瘀”密切相关，推崇从脾论治难治性痛风，擅用健脾化湿清热通络之法，外治以消瘀接骨散、芙蓉膏为主，疗效较好。

关键词：万磊；难治性痛风；从脾论治；名医经验

中图分类号：R589.7 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

痛风是指与高尿酸血症、尿酸盐沉积密切相关的进展性代谢疾病。当体内血尿酸在关节局部形成尿酸钠晶体并沉积，继而诱发局部炎性反应，即为痛风性关节炎［1］。若痛风患者血尿酸仍持续有较高水平，且经规范化治疗后仍发作≥2次/年，存在多发性和/或进展性痛风石，三项存在一项即可诊断为难治性痛风［2］。对于痛风病的西药治疗主要以苯溴马隆、非布司他、别嘌醇等降尿酸药物，以及针对疼痛及炎症的药物如非甾体类药物和糖皮质激素类药物为主［3］，这些西药的不良反应如胃肠道不适，肝肾毒性等很大程度影响了患者的依从性［4］，而导致尿酸水平的变化，以及难治性痛风的产生。痛风的反复发作还可累及心血管、泌尿等系统［5］，严重危害人们健康。中医药治疗痛风病具有作用靶点广泛、安全性高的优势［6］。

万磊现系安徽中医药大学第一附属医院风湿科副主任医师、副教授、硕士生研究生导师、中医师承导师，博士。万师长期从事研究中医药防治风湿病，秉承新安医派固本培元理念，运用中医中药治疗难治性痛风颇有心得，擅长内治外治结合，疗效确切，现将万师治疗难治性痛风的经验总结如下：

1 病因病机

1.1 脾虚湿盛，痰瘀胶结 万师认为脾虚健运，导致痰湿内生是痛风反复发作的重要病机之一［7］，正如《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。脾为后天之本，气血生化之源，司运化，四季脾旺则不受邪。若患者恣食肥甘厚腻之味，损伤脾胃，或素有脾胃虚弱，饮水食浆不能化为水谷精微，反而聚为痰饮，注于关节、浸于经络、留于脏腑，若再与瘀血相合，表现为痛风石形成或关节变形。痛风日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，则湿痰瘀浊胶固，缠绵难愈。

1.2 肝郁不舒，气血瘀滞 肝主疏泄能调节精神情志，万师认为痛风的反复发作以及药物治疗的不良反应会对患者情志产生很大的影响。肝气条达，则一身气机调畅，若肝失疏泄，则全身气机不畅。营卫之气不能运行周身，则气主煦之、血主濡之的作用无从发挥，外邪易于入侵；气行则血行，气滞则血瘀。气能行津，气滞则水停，水湿、瘀血互结，可使痛风发作时疼痛加重，且病痛難愈。

1.3 肾气衰惫，关节退变 肾为先天之本，主骨生髓，万师认为只有当肾气充盛时，方能“筋骨坚”而使“邪不能独伤人”。随着痛风病程的迁延，进入中老年的患病人群，由于肾气渐衰，骨质发生不同程度退行性变化，往往因风、寒、湿、热邪侵袭时诱发痛风发作而使关节疼痛进一步加剧。万师认为“久病入肾”，痛风日久可以累及于肾，克伐元阴元阳，可成关格之疾。

2 治法特色

2.1 急则治标，内外联合 万师认为难治性痛风急性发作时以湿热毒邪为主，正如薛雪所谓“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，因此对于该期的治疗，万师以清化为主，清则为清热、利湿、解毒以除湿热毒邪，常用药物为黄芩、栀子、黄柏等；化乃化痰、化瘀之举，即使用化痰活血之品，以蠲胶痰，除瘀滞，利血脉，缓筋急，常用药物有桃仁、牛膝、乳香、没药等。清化同时也注重凉营，万师认为难治性痛风患者因邪热痰浊久瘀经脉，因外邪诱发时可窜入营分，常使关节疼痛呈昼轻夜重的特点，故辅以凉营解毒，以防邪毒深入，内舍于脏，若营血毒解，则肾毒得消也，常用药物有丹皮、生地、赤芍。同时万师不拘泥于口服药物进行治疗，外用药物也尤为重要，对于急性发作的痛风，万师擅用芙蓉膏加消瘀接骨散外敷于患处以清热解毒，消瘀止痛，两药为安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，已在临床推广多年，疗效可观［8-10］。

2.2 固本培元，尤重脾胃 《证治准绳》日：“脾胃者，气血之父也”。万师认为难治性痛风缓解期若因饮食不节，情志不遂，劳欲过度等则可损伤脾胃，久致脾胃功能减弱，精微不足，生化无源，最易出现气血亏虚。因此对于该期的治疗，万师以补脾养胃、补气养血为主，补脾益气方面常用黄芪、茯苓、白术、山药等，以健脾和胃，燥湿利水；补血养血方面常用鸡血藤、当归、牛膝等，以补血养血，且补而不腻。同时万师临证之时，重视患者胃气之盛衰，关注患者服药后饮食、二便情况，以进行相应方案的调整，这一举措不仅可以改善患者的全身情况，也可以明显减轻一些药物对胃肠道刺激反应，提高患者依从性，从而使患者坚持服药治疗。

2.3 行气解郁，疏泄得当 万师认为治疗难治性痛风，患者的情志不可忽视。因该疾病长期的疼痛折磨、反复发作使得患者产生焦虑与抑郁。万师与病患沟通时擅长对病人进行心理疏导以及良好饮食习惯的宣教，可让患者保持良好的心态，这对于防止疾病的复发是非常重要的。对于沟通不能疏导的患者，万师提倡从肝入手，常用药物有郁金、合欢皮、佛手等，使气顺血畅，正如《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。

2.4 注重肾阳，顾护下元 《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”。对于难治性痛风本虚标实而言，其气必虚主要指卫气虚。脾为卫之主，肾为卫之根，卫气虽源于脾胃，而实根于肾阳。因本虚导致的痛风反复发作，治疗所用药物大多为凉寒之品，久之则易伤肾阳，因此万师提倡在疾病缓解期可佐以温壮肾阳之品，常用药物有杜仲、桑寄生、骨碎补、补骨脂等，使阳气旺，湿浊化，气血畅。

3 典型病案

患者钱某，男，54岁，2021年6月11日，就诊于本科门诊。主诉：反复多关节红肿疼痛5年，再发加重1周。现病史：5年前无明显诱因下出现右踝关节红肿疼痛，就诊于当地西医院，查血尿酸偏高，诊断为痛风，予“秋水仙碱0.5 mg tid、苯溴马隆1片qd”口服治疗，症状缓解后，期间患者未遵医嘱依从服用药物，尿酸波动处于408～569 μmol/L。病程中患者右踝关节红肿疼痛间断发作，每月发作2次，1周前上述症状再发，伴右膝关节疼痛，现症见：右踝、右膝关节红肿疼痛剧烈难忍，皮温高，肿胀明显，压痛阳性，其中右踝关节内侧可见豌豆大小“痛风石”，局部皮色暗红，患者平素三餐饮食不规律，喜食甜食、海鲜，形体肥胖，倦怠乏力，时有腹胀，少气懒言，腰膝酸软，纳眠可，小便黄，大便稀溏，每日3～4次；舌质胖大红、边有齿痕，苔黄厚腻，脉沉滑。辅检：血尿酸458 μmol/L、肌酐119.0 μmol/L、尿素氮5.48 μmol/L，肾小球滤过率：63.21 mL/min/1.73m2，尿常规未见明显异常，右踝关节及足趾关节彩超示：右踝关节痛风石形成，大小为11mm×6mm。右膝关节X线示：轻度退行性病变。西医诊断：难治性痛风（急性发作）。中医诊断：痛风，辨证为湿热蕴结、脾虚湿盛证。治以清热解毒、活血止痛、健脾利湿为主，方药：黄芩20 g，栀子20 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，威灵仙15 g，桃仁10 g，丹皮15 g，车前草15 g，玉米须20 g，泽泻15 g，萆薢15 g，黄柏10 g，甘草6 g，共14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服；外用药物以消瘀接骨散及芙蓉膏两药调匀外敷于患处，并嘱患者畅情志、慎起居、忌劳累、足量饮水，低盐低脂低嘌呤饮食。

2021年6月25日二诊：患者右踝关节及右膝关节疼痛、肿胀较前明显改善，轻微压痛，皮温稍高，倦怠乏力较前明显改善，仍时有腹胀、腰酸，舌质胖大暗红、边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑，纳寐可，小便次数增多，大便时干时稀，予上方将黄芩、栀子减至10 g，去黄柏，加郁金15 g，合欢皮15 g，牛膝15 g，当归10 g继用14剂；外用药物去芙蓉膏，继用消瘀接骨散，用法同前，调护同前。

2021年7月9日三诊时，患者关节症状基本缓解，右踝及右膝关节无红肿，压痛阴性，辅检：血尿酸269 μmol/L、肌酐66.3 μmol/L、尿素氮3.48 μmol／L，肾小球滤过率：123.02 mL/min/1.73m2。尿常规未见明显异常，踝关节及足趾关节彩超示：右踝关节痛风石形成，大小为9 mm×5 mm。患者仍时有腹胀、腰酸，纳寐可，小便调，大便稀溏，舌质淡、边有齿痕，苔薄白，脉弦涩，辨证为脾肾亏虚，瘀血内结。方药为上一方去黄芩、黄柏、栀子、威灵仙、甘草，加黄芪20 g，山药15 g，白术15 g，杜仲15 g，枸杞子15 g，川芎15 g，鸡血藤10 g，继用14剂；停用外用药物，调护同前。

2021年7月23日复诊时患者关节及全身症状基本缓解，血尿酸水平控制可，痛风未再发作，全身机体状态可。

按：万师四诊患者后认为该患者发病基础为本虚标实，当属后天之本脾胃受损，运化功能降低，湿痰聚集体内，受外邪引动则会发为痛风；该病病程长，反复发作次数多，痰瘀已结，可见痛风石，且患者年过半百，肾气也有不同程度的下降，总体治疗方向即为清化湿热痰瘀之标，疾病缓解后培固脾肾以壮正气，辅以调肝理气，可安未受邪之地。首诊方解：方中重用黄芩、栀子，黄芩“味苦直降而气轻清”，能清“气血痰郁之实火”、除“湿聚热结病症”。栀子可清“三焦浮游之火，六郁气结之火；薏苡仁、茯苓健脾补中，又能利水消肿，标本兼顾；威灵仙通行十二经，疏通经络祛风除湿；《妇人大全良方》：“医风先医血，血行风自灭”。故使活血化瘀之桃仁、辅以清热活血凉营之丹皮以防邪毒深入，内舍于肾；车前草、玉米须利水渗湿，使邪从小便而去；泽泻、萆薢、黄柏可清下焦湿浊；浊化湿，湿化水，使邪更易去除；最后使补脾益气、缓急解毒、调和百药之甘草；外用药物以清热解毒、消瘀止痛之剂，内外合治，可快速缓解患者疼痛，治标为主，辅以固本，使邪去而不伤正。二诊时患者关节疼痛已除，但舌暗淡，脉弦涩，气滞血瘀之象已显，减寒凉之量，加行气化瘀之郁金，理气解郁之合欢皮；补血活血之牛膝、当归；外用药物去芙蓉膏、留消瘀接骨，以行气活血祛瘀。三诊时患者痛风已愈，但脾肾亏虚之候已现，去寒凉之药，以益气健脾，补血活血为主。复诊时患者诸症皆消，余邪已尽。

4 小结

万师认为难治性痛风发生增多因后天不足，脾失健运而致营阴不足，卫外不固复感外邪，及脾虚变生痰湿，邪气或痰湿闭阻经络而致病。难治性痛风发作期以湿热毒邪痹阻关节，治以清化凉营解毒之剂口服，辅以外治药物芙蓉膏和消瘀接骨散外敷患处，两者相辅相成，以增强临床疗效；缓解期以虚证为主，治疗从脾胃虚弱、气血不足出发，着重于培补后天、调和气血、祛化痰邪，同时顾护患者情志，注重温补肾阳，三者结合，有“未病先防”，“先安未受邪之地”之意。

随着现代医学对痛风认识的不断加深，难治性痛风的治疗目标也不可只着眼于检验室指标的达标，对于患者全身状态的调整尤为重要，中医“治未病”理论及中医的整体观原则在治疗难治性痛风时具有巨大优势。万师秉承新安医派的“固本培源”治疗特色，又不断精进现代医学理论，临床论治痛风多年，辨证精确，经验值得借鉴。

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