目标管理在住院血液透析病人非计划性下机中的应用

夏 丹,马 俊,童 辉,李 春,王李胜

维持性血液透析(maintenance hemodialysisi,MHD)是各种原因导致的终末期肾病有效的肾脏替代治疗方式之一,MHD病人具有病程长、高并发症、高死亡率、高经济负担等特点[1-2]。大多MHD病人需要每周在门诊行2次或3次血液透析,当病人出现血液透析相关并发症及罹患其他疾病时需要住院,住院的MHD病人大多病情较重,血液透析对病人内环境改变较大及容量负荷改变,容易导致病人出现非计划性下机[3]。研究显示MHD病人非计划下机的发生率在16.76%～22.20%,在住院的重症血液透析病人中发生率更高[4-5]。非计划性下机指病人没有完成血液透析提前15 min以上终止治疗,往往会造成病人血液浪费、住院周期延长及加重病人经济负担[6]。目标管理是临床医护人员为解决某一问题制定的治疗与护理流程,在实施过程中不断干预反馈,并用来评价该管理模式是否有效的标准[7-8]。本研究将目标管理应用于住院血液透析病人的非计划性下机中取得良好效果。将报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月在武汉某三级甲等医院血液净化中心收治的住院血液透析病人2 305例病人为研究对象。将2021年1月—2021年12月收治的1 134例住院血液透析病人设为对照组,共行血液透析5 670例次。将2022年1月—2022年12月收治的1 171例病人设为试验组,共行血液透析5 627例次。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规护理方法,血液透析医生在住院血液透析病人预检时对病人容量、电解质、血管通路及抗凝剂的使用进行全面评估后上机。

1.2.2 试验组

实施目标管理模式,成立护理质量指标(非计划性下机)持续改进目标管理小组。小组成员包括血液透析医生、护士长、质控组长、血液透析护士。护士对非计划性下机病人的经过、原因及处理在交班本上登记,定期对病人非计划性下机原因进行汇总,小组成员进行文献查阅并进行质量改进。

1.2.1.1 非计划性下机原因分析

小组人员经过总结分析出非计划下机的高危人群包括:肾内科收治的血管通路不佳的病人、高龄、糖尿病病人、基础血压较低病人、容量负荷过重病人、消化内科收治的重症胰腺炎、消化道出血不能进食的病人、心血管内科收治的慢性肾功能不全合并心脏疾病病人、外科收治的术后高危出血风险病人等。小组人员分析非计划性下机原因主要包括通路问题导管或内瘘流量不佳、凝血、心律失常、低血糖、低血压等。小组成员对以上问题进行汇总,进行质量改进,各责任护士负责各专科收治的住院血液透析病人。将每个专科收治的血液透析病人非计划下机的原因进行讨论后,绘制优化后的流程图,并定期对流程运用中存在问题进行改进、完善。

1.2.1.2 制定并实施改进措施

1)血管通路问题:血管通路流量不佳会导致上机采血压负值过大,机器反复抽吸停泵是导致病人非计划性下机的主要原因。上机前无论是导管还是动静脉内瘘均使用10 mL注射器反复抽吸,通畅固定好导管后方可上机。对于半永久导管流量不佳,可在上机前给予尿激酶(每支10×4 U)加肝素100 mg进行导管溶栓30 min后判断流量。对于通路流量无法满足血液透析病人,医生在多普勒超声引导下使用透析用尼普洛(16G)留置软针穿刺颈内静脉当血液透析动脉端,使用导管或外周静脉穿刺当回路后上机,加强病人宣教,嘱病人透析过程中通路侧肢体禁止大范围活动必要时给予约束。2)凝血:对有出血或出血高风险的病人优先使用枸橼酸抗凝,避免使用无肝素。通过查阅相关文献制定枸橼酸抗凝的处方为血液透析时枸橼酸在动脉端走200～250 mL/h,静脉壶50～80 mL/h,将透析液降至300 mL/min,采用1.25 mmol/L含钙透析液,将机器剩余碱调至-8 mmol/L,钠离子浓度调至130～135 mmol/L,血流量为200 mL/h,后半小时使用无肝素透析,将透析液浓度调制500 mL/min,改用1.5 mmol/L含钙透析液[9]。3)心律失常:MHD病人治疗时间为4 h,透析液流量为500 mL/min,对病人内环境改变较大。为了避免MHD病人高钾血症发生,我国一般使用透析液钾离子浓度为2.0 mmol/L,钾离子在心脏正常生理活动中发挥重要作用,是导致病人心律失常的重要原因[10]。对于长期未进食或心血管内科病人或高龄病人透析前关注血钾水平,必要时使用血气分析仪监测病人血钾水平,并遵医嘱给予心电监护。对于血钾低于4 mmol/L的病人,治疗前3.5 h将透析液钾离子浓度调至4 mmol/L,本血液透析中心使用健帆公司生产的透析液,通过计算每升透析液加入10%氯化钾28 mL可将透析液钾离子浓度增加1 mmol/L。4)低血糖:鼓励血压在120/80 mmHg以上且无进食禁忌的病人透析过程中进食,避免低血糖的发生。MHD治疗过程中容易发生低血糖病人主要包括糖尿病、长期未进食及食欲不佳的病人。上机前嘱病人停用当餐的胰岛素注射,给病人测血糖1次,对于上机血糖低于6 mmol/L病人上机前使用50%高糖20 mL静脉推注,并使用注射泵8～10 mL/h从静脉壶泵入,治疗前30 min停止泵入。5)低血压:MHD病人低血压发生主要是与容量评估不准确、病人短时间超滤过多及基础血压较低相关,当病人入院时开具监测24 h出入量医嘱,采用多学科决策的体液评估方法,使用通俗易懂的术语让病人参与决策,如“目标体重”“体重增加”等,嘱病人透析前的降压药在医生指导下灵活运用,第1次血液透析治疗前使用人体成分分析仪结合病人临床指征评估病人容量负荷;对心功能差的低血压病人可以适当延长透析时间及使用低温透析,在透析过程中使用超滤曲线(先快后慢)、钠曲线(先高后正常);对于容量负荷过重的病人治疗过程中可以使用血液滤过、单超模式或延长透析时间。

1.3 评价指标

1.3.1 比较两组病人透析相关并发症

统计两组病人血液透析治疗过程中出现低血压、低血糖、心律失常、凝血例数。低血压诊断标准是病人平均动脉压下降超过20 mmHg,且病人出现低血压相关症状;低血糖诊断标准是病人治疗过程中血糖低于3.9 mmol/L,且出现大汗淋漓等低血糖反应;心律失常是医生通过心电监护的心电图诊断;凝血是静脉压或跨膜压异常增高导致机器报警,结束治疗。

1.3.2 比较两组病人非计划性下机情况

两组病人治疗提前15 min以上终止治疗即诊断为非计划性下机。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人透析相关并发症(见表2)

表2 两组病人透析相关并发症比较 单位:例次(%)

2.2 两组病人非计划性下机情况

对照组病人行5 670例次的血液透析非计划下机907例次,占16.00%,试验组病人行5 627例次的血液透析非计划下机769例次,占13.67%,差异有统计学意义(χ2=12.141,P=0.000 5)。

3 讨论

3.1 目标管理可以降低住院血液透析病人透析相关并发症发生率

本研究显示目标管理可以降低血液透析病人透析相关低血压、低血糖、心律失常、凝血的发生(P<0.05)。通过目标管理模式对MHD病人非计划下机的原因进行测量、分析、改进、通过文献的查阅对病人低血压预防、血糖管理、电解质、抗凝4个方面进行改进及持续的质量改进减少住院血液透析病人透析相关并发症。刘娅林等[12]通过目标管理模式缩短了急性缺血性脑卒中病人静脉溶栓治疗时间,改善了病人临床结局。探究原因为:1)研究报道透析相关低血压是透析最常见的并发症,其发生率在20%～30%,多与短时间超滤过快及容量丢失相关[13]。低血压会导致病人各脏器缺血,使病人出现恶心、头晕、胸闷、肌肉痉挛等症状,从而导致病人非计划性下机。本研究使用多学科容量评估方法,让病人加入容量决策中,使用人体成分分析仪及结合病人临床症状来评估病人容量减少情况。此外,本研究使用低温透析,治疗过程中使用超滤曲线及钠曲线减少低血压发生与,张静等[14]研究结果一致。2)研究显示糖尿病病人血液透析过程中低血糖的发生率在23.8%～47.6%[15-16],每次血液透析过程中病人丢失的糖分在5.5 g,研究显示MHD病人在血糖低于6 mmol/L时给予高糖40～60 mL推注可有效防止低血糖发生,并且能将病人血糖控制在正常范围之内[17]。本研究为减少透析中糖分丢失采用输液泵从静脉壶缓慢推注也是本研究创新之处。3)心律失常多与电解质离子通道有关,是MHD病人发生心律失常的主要原因。研究显示MHD病人血钾在4.6～5.3 mmol/L时发生心律失常的次数最少,而血钾<4 mmol/L或>5.6 mmol/L时容易导致心律失常[18]。本研究中在病人治疗过程中密切关注病人电解质水平,使用4 mmol/L含钾透析液减少病人心律失常,与陈新红等[19]研究一致。4)为解决MHD病人透析中凝血问题,根据指南[11]推荐对于出血高风险、有活动出血的病人优先使用枸橼酸抗凝,使凝血发生率从8.66%下降至6.74%。研究显示使用含钙置换液能够保护体外循环滤器,但是静脉壶凝血的风险高达40%[20]。本研究根据文献查阅使用分段枸橼酸抗凝方式,研究显示双段枸橼酸抗凝效果优于单段法[21]。为解决MHD病人的通路流量不佳问题,本研究首次提出使用多普勒超声引导下使用透析穿刺软针穿刺颈内静脉,避免病人重复置管,减少机器应采血压负值过大出现机器反复停泵导致凝血问题。

3.2 目标管理可以降低住院血液透析病人非计划性下机发生率

本研究对试验组实施目标管理后非计划性下机发生率(13.67%)低于对照组(16.00%),差异有统计学意义(χ2=12.141,P=0.000 5)。张丹等[23]对急性肾衰竭透析病人实施目标管理改善了病人的健康状况,提高了病人自我管理效能。目标管理通过目标制定、实施、考核、改进从而实现目标,使得工作流程更为科学规范。住院血液透析病人通常罹患多种疾病,病情变化快,非计划性下机概率高,治疗是否顺利关系到病人的疗效、预后等自身利益。目标管理从非计划性下机高危人群及高危因素出发,总结非计划性下机原因,对非计划性下机高危因素进行改进,对非计划性下机高危人群进行个体化的评估干预,并随时调整,在科学的循证依据支持下减少病人透析相关并发症,从而减少非计划性下机的发生。

4 本研究局限性

本研究局限之处是研究样本仅来自一家医院血液净化中心,长远效果应在多中心研究中补充。