基于德尔菲法构建综合医院护士姑息照护培训核心知识体系

甘枝梅,卢玉林

姑息照护(palliative care,PC)是对患有威胁生命疾病的病人(成人、儿童)通过早期识别及介入、积极评估,关注病人的生理、心理、社会和精神需求,为病人控制疼痛和治疗其他痛苦症状,预防和缓解病人的身心痛苦,从而改善和提高病人与家属生活质量的一种方法[1]。世界卫生组织(WHO)提出需要向以下群体提供姑息照护:成年人患癌症以及其他慢性迁延性疾病,如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等;儿童罹患生命限制性疾病、新生儿异常[2]。研究显示,全世界每年至少有4 000万人需要姑息照护,却只有约14%的病人能够获得[3],其中低和中等收入国家的获得比例更低。

目前我国健康照顾机构能够提供姑息照护的覆盖面低,服务质量也有待提高。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》提出加快安宁疗护的发展,规范从业人员的临床实践,加快安宁疗护服务人员的培养[4]。综合医院许多科室都有姑息照护需求的病人,护士的姑息照护水平直接影响到姑息照护的服务质量。需要积极探索如何在综合医院实现初级姑息照护,让更多的护理人员掌握姑息照护的基本知识和技能需要[5]。本研究在文献回顾、综合医院护士姑息照护认知现状调查基础上,应用德尔菲法构建综合医院护士姑息照护培训核心知识体系,为综合医院护士开展姑息照护的培训提供借鉴和依据。

1 研究方法

1.1 成立课题小组

课题组成员共4人,由肿瘤科护士和护理研究生组成。课题组成员的任务负责检索文献、问卷调查、遴选函询专家、编制及发放函询表、汇总和整理专家意见、统计分析等事宜。本研究已获得医院伦理委员会的审查批准。

1.2 第1轮函询问卷的形成

本部分基于奥瑞姆的自护模式和华生的人文关怀科学理论为理论基础,分两阶段进行函询问卷构建和调试。1)文献回顾:以姑息照护、姑息护理、缓和医疗、安宁疗护、临终关怀等相应的中英文为检索词,在国内外数据库中检索了近10年发表的有关文献,并参阅安宁疗护专科护士培训教材、相关书籍和国家颁布的政策文件,整理分析后形成培训知识体系框架。2)运用问卷调查结果调试框架形成初稿:通过对昆明市综合医院护士进行问卷调查,得出综合医院护士姑息照护的认知现状及影响因素。根据调查结果,对初拟的姑息照护培训知识体系内容进行调整与完善,形成第一轮函询问卷。

1.3 编制专家函询表

函询问卷包括3部分内容:致专家信、正文和专家一般资料。1)致专家信:简单介绍研究背景,函询目的,强调专家答复的重要作用;期望收到问卷回复的时间期限。2)问卷正文:涵盖知识体系各级条目,重要性依照Likert 5分级评分法打分,各条目附有修改意见栏供专家填写。3)专家一般资料:包括姓名、职称、职务等,以及专家对函询内容的判断依据和熟悉程度做出自我评判。

1.4 专家的遴选

主要参考中华护理学会举办的相关会议专家名单,以及根据姑息照护领域的发文量选择专家。遴选标准:本科及以上学历,中职及以上职称;从事安宁疗护、姑息照护、心理社会、伦理、临床护理、护理教育、护理管理、临床医疗、医疗管理工作等专业领域5年以上;熟悉并自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询

本研究于2021年8月—2021年12月采取E-mail或微信的方式进行问卷的发放与回收。筛选标准根据条目重要性得分均值≥3.5分、标准差≤1和变异系数≤25%,必须同时满足以上3个条件才予以保留[6]。第1轮专家函询,问卷收回后课题组根据标准对各级指标条目进行相应的筛选和修改,结合专家意见,讨论分析形成第2轮函询表。第2轮专家函询,将第1轮汇总结果反馈给专家,问卷回收后的处理方法同第1轮。通过两轮函询,专家意见趋于一致,因此结束函询。

1.6 统计学方法

采用Excel对数据进行整理,采用SPSS 29.0软件对结果进行统计分析。釆用频数、百分比对专家的一般资料进行统计描述,运用均数、标准差、变异系数对知识体系条目进行删选。专家的积极程度以问卷回收率表示;专家对内容重要性的评价以重要性赋值均数表示;专家权威程度以权威系数表示;专家的协调程度以协调系数和变异系数反映。

2 结果

2.1 函询专家一般资料

最终有23位专家参与了2轮函询,均为女性,来自8个省份包括云南、黑龙江、北京、河北、福建、浙江、安徽、广东的医疗机构和院校,其中有数名专家在中华护理学会及各省的安宁疗护专业委员会担任主任或副主任委员。年龄:35～40岁9人,41～50岁8人,51～60岁6人;工作年限:5～10年1人,11～20年9人,21～30年6人,31年及以上7人;本科7人,硕士或硕士在读14人,博士或博士在读2人;职称:中级职称5人,高级职称18人;专业方向安宁疗护方向20人,护理管理6人,医学管理1人,临床医学6人。

2.2 专家积极系数和权威系数

专家积极性系数(Cj)用专家函询问卷回收率表示,一般要达到50%以上[7]。本研究中专家函询回收率第1轮为88.9%,第2轮为95.8%。说明2轮函询专家关心与合作程度较高,积极性较高。专家权威系数(Cr)[8]是由专家熟悉程度系数(Cs)和专家判断依据系数(Ca)构成的,是二者的算术平均值;通过计算得出专家权威系数第1轮是0.898,第2轮是0.902。通常Cr≥0. 70 为可接受程度范围,Cr值越大代表专家权威程度越高,结果说明本研究函询专家的权威程度较高,结果比较可靠[9]。

2.3 专家意见的集中程度和协调程度

专家意见协调性系数(W)[8],反映的是所有专家对评价指标意见的协调程度,其值范围为 0～1。专家意见的协调系数第1轮是0.121(P<0.05),第2轮是0.137(P<0.05),且高于第1轮,说明2轮专家意见趋于一致,专家评价意见协调程度较高。

2.4 确立综合医院护士姑息照护培训核心知识体系

通过第1轮函询根据专家意见、课题组讨论,删除条目22个,修改条目39个,增加条目12个。根据专家评分结果,第2轮所有指标全部符合纳入标准。第2轮函询后专家意见趋于一致,因此课题组未增减条目,仅调整了个别指标描述。最终构建了包括6个一级指标、17个二级指标、52个三级指标的综合医院护士姑息照护培训核心知识体系,见表1。

表1 综合医院护士姑息照护培训核心知识体系

3 讨论

3.1 综合医院护士姑息照护培训核心知识体系的科学性与可靠性分析

德尔菲法在护理研究领域应用特别广泛,在护理管理学常被应用于诸如体系构建等方面[10]。本研究在文献回顾的基础上,参照综合医院护士姑息照护认知现状调查结果有针对性地对培训条目进行调整与完善;再运用德尔菲专家函询法的标准程序进行两轮专家函询,最终构建培训核心知识体系。参与函询的专家涵盖了安宁疗护、姑息医学、护理管理、教育等多个领域,当中有数名是各级护理学会专家,能从多角度、全方位对函询内容提出比较详细全面的意见和建议。专家的权威系数、积极系数均较高,说明专家权威性较高,对该研究的关心合作程度较高。2轮专家的意见协调性系数显著性检验均有统计学意义(P<0.05),表明专家对各条目的意见较为统一、协调性较好。综上所述,本研究结果具有一定的科学性和较高的可信度。

3.2 构建综合医院护士姑息照护培训核心知识体系的必要性和适用性

据统计中国新发的癌症人数和癌症死亡人数二者均为全球第一位,中国癌症发病率、死亡率逐年升高[11]。第七次全国人口普查数据显示,我国大于59岁的老年人口占总人口约18.7%[12]。伴随着人口老龄化进程加快,老年人多重慢性病共存问题越发突出,家庭结构改变、空巢化、失能化的问题凸显。以上因素都将导致姑息照护的需求日益增长[13]。

随着医学模式的转变,姑息照护已经逐渐整合到疾病的整个治疗过程当中,并在病人的临终阶段得到加强。病人就诊一般优先选择拥有先进设备、高超医术的大型综合医院;多数癌症以及其他慢性迁延性疾病病人的确诊及临终地点均在大型综合医院;综合医院许多科室有姑息照护需求的病人,因此综合医院护士的姑息照护水平将直接影响姑息照护的服务质量[14]。研究显示,综合医院护士的姑息照护知识、态度、行为得分较肿瘤专科医院护士的低,原因可能是肿瘤专科医院护士有更多机会参加姑息照护的相关培训[15]。

世界卫生组织提出姑息照护教育分3个层次:初级、高级和专家级,其中初级层次包含姑息照护的核心内容,教育对象为所有医护人员;并建议应根据姑息照护的发展水平来推动不同层次的教育[16]。目前专科护士培训主要由各级护理学会来推动,这种专科护士培训班一般需要脱产2个月的时间,参加培训的护士人数有限,许多从事姑息照护的护士没有机会参加。另一方面,要提高护理人员在姑息照护方面的能力,需要关注多样化的教育需求,并探索更多适合不同层次护士的姑息照护教育项目[17]。因此,本研究构建的核心知识体系应用于综合医院护士的初级姑息照护培训,可以有助于增加姑息照护护士培训的覆盖面,从而提高病人获得姑息照护的可及性。

3.3 核心知识体系内容的特点

核心知识体系的构建以奥瑞姆的自护模式[18]和华生的人文关怀科学理论[18]为理论基础,内容包括姑息照护概述、沟通与合作、照护实践、人文关怀、姑息领域伦理道德与法律、护士自我照护。在构建过程中参考了安宁疗护专科护理[19]和肿瘤姑息护理实践指导[20]这些教材的相关内容,同时弥补了慢性迁延性疾病病人群体姑息照护未得到充分认识的不足,突出了姑息照护的理念和适用范围向疾病早期不断推进并与疾病治愈措施同时使用的特点。核心知识体系内容是定位疾病全程的姑息照护,并不局限于临终照护,适用于综合医院护士培训。

4 小结

中国内地姑息照护发展仍处在起步阶段,且地域发展多不平衡。在姑息照护理念普及教育不到位的情况下,现有的姑息照护从业人员数量难以满足临床需求。由于综合医院护士接受姑息照护的教育培训有限导致护士缺乏姑息照护相关的认知和能力,而难以向更多的病人及家属提供姑息照护服务。因此,要加深综合医院护士初级姑息照护的理念,学习运用基本的姑息照护知识和技能。本研究基于文献回顾法、问卷调查法、德尔菲专家函询法构建的综合医院护士姑息照护培训核心知识体系,其构建方法及过程科学合理,内容相对完善,今后可通过对综合医院护士开展姑息照护培训,对方案的可行性及实用性进行检验,并在具体实践中进一步完善。