【评论】腹腔镜下结肠脾曲游离所致的胰腺损伤

评论者：王枭杰（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：xjwang363@163.com）

目的：引起人们对腹腔镜下结肠脾曲游离所致胰腺损伤的重视并探讨发生这种损伤的机制。

方法：回顾性分析2014—2021年在一家结直肠外科转诊中心接受腹腔镜下结肠切除、术中进行结肠脾曲游离并且发生胰腺损伤的患者的临床资料。

结果：共1 022例患者接受了腹腔镜下结肠脾曲游离操作，其中6 例（占总数的0.6%）被临床诊断为胰腺损伤。胰腺损伤患者中，2 例出现胰尾部分断裂，在腹腔镜下进行胰体尾切除术；3 例在手术过程中未能及时发现胰腺损伤，术后出现胰瘘，需要经皮引流治疗，其中1 例由于胰瘘持续不愈合最终进行胰体尾切除术；另有1 例患者出现胰周积液，保守治疗有效。

结论：胰腺损伤是腹腔镜下结肠脾曲游离导致的罕见但潜在的严重并发症。解剖学误判、腹膜后出血、结肠脾曲巨大肿瘤和“困难脾曲”可能是导致这种损伤的原因。

【评论】胰腺损伤是腹腔镜下结肠脾曲游离的少见并发症。目前关于结肠脾曲游离所致并发症的研究主要集中于脾损伤，其损伤机制常为过度牵拉，故在有经验的腹腔镜外科医师所施行的手术中常得以避免[1]，然而关于胰腺损伤的研究非常少。该研究基于克利夫兰中心的数据，报道的6例胰腺损伤均发生在富有经验的腹腔镜结直肠专科医师所开展的手术当中，胰腺损伤部位均位于胰尾，且均未伴脾牵拉伤：以上特点提示结肠脾曲游离所致的胰腺损伤具有特殊的损伤机制，且较难避免。该研究已总结了4个可能导致胰腺损伤的机制，但是，评论者认为加深对胰腺系膜和结肠脾曲系膜结构的认识，有助于从解剖学角度、从根本上揭示胰腺损伤的原因，并指导安全的结肠脾曲游离操作。

主流的“三路包抄”方式有助于高效地游离结肠脾曲[2]，但游离过程中胰体尾出血仍时有发生。该区域胰尾系膜和结肠脾曲系膜之间存在特有的膜解剖关系，但相关的细化的解剖学研究很少。评论者曾在活体手术和尸体解剖研究（图1）中对结肠脾曲系膜形态进行对比观察，有以下认识：横结肠系膜和降结肠系膜本质上是相互延续的，在胚胎发育过程中，由于肠系膜上动脉（原始肠袢旋转的轴心）的牵拉而发生对折，被胰体尾“压榨”后，在其内侧形成了特有的刚性屏障（暂命名为横结肠系膜根），内含肠系膜下静脉和副结肠中动脉。传统意义上的横结肠系膜根（图2）忽略胰腺系膜的存在，实施分离操作后胰腺将“裸露”出来。手术过程中需及时离断横结肠系膜根，以避免分离至胰体尾背侧，而其外侧由于未被胰尾“压榨”，横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶仍相互移行，呈一个光滑的面[3]。这是采用“三路包抄”方式得以快速进入网膜囊的解剖学基础，在既往报道[4]中，评论者对结肠脾曲的系膜旋转发育过程进行了图示模拟，但当时的研究观察侧重于结肠侧，因此游离过程中常沿着胰腺表面分离，使胰体尾“裸露”出来，并无意中剔除其表面的脂肪组织（实际上是胰腺系膜组织），潜在增加了胰尾损伤的风险（图2 的红色分离路线①）。

图1 尸体解剖研究所见的结肠脾曲系膜

图2 传统意义上的横结肠系膜根结构

目前关于胰腺系膜的解剖学研究非常少，尚缺乏与结肠脾曲游离相关的胰腺实用膜解剖研究。自大网膜返折延续的大网膜第3、第4 层分别从腹侧、背侧包绕胰腺，形成胰腺系膜，内含供应胰腺的血管及脂肪淋巴组织，胰腺系膜本质上是胃背侧系膜的一部分。评论者发现，越靠近胰尾部的胰腺系膜越肥厚，此时在胰腺系膜表面（即大网膜第4 层）和结肠脾曲系膜表面（即横结肠系膜背侧叶和降结肠系膜背侧叶相移行面）之间存在“无血”外科平面，暂称之为胰腺系膜结肠脾曲系膜间隙（图3、图4）。

图3 胰尾部胰腺系膜及其周围解剖示意图

图4 术中所见的胰腺系膜和胰腺系膜结肠脾曲系膜间隙

该“无血”外科平面类似于右半结肠切除术中的胃系膜横结肠系膜间隙，在该平面内分离，即可保证结肠脾曲的安全游离，从根本上保护胰腺（特别是胰尾）免受损伤，实施分离操作后，胰尾被胰腺系膜包绕，表面光滑。