剪切波弹性成像检测肝脾硬度值预测肝硬化患者食管静脉曲张的价值

彭利清,张哲元,黄 河,袁新春

(1.南昌市第九医院超声诊断科,南昌 330002;2.南昌大学第一附属医院超声医学科,南昌 330006)

肝硬化是一种进行性慢性肝病,其常见并发症食管静脉曲张(esophageal varices,EV)出血是临床亟待解决的问题。目前,胃镜是诊断EV的金标准,但患者依从性差,加之有诱发出血的风险,故其作为常规手段应用于肝硬化患者长期随访有其局限性[1]。超声弹性成像是一种无创诊断EV的方法,有研究[2]已将其用于预测肝硬化患者的EV程度及风险评估。剪切波弹性成像是一种新型的超声弹性成像技术,其良好的稳定性和适应性被临床广泛接受[3]。本研究以胃镜检查作为肝硬化EV诊断的金标准,探讨剪切波弹性成像(SWE)诊断肝硬化EV的价值,旨在为肝硬化患者EV的诊断及其破裂出血的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年12月至2022年8月经南昌市第九医院收治确诊的肝硬化患者85例,其中男59例,女26例,年龄32～74岁,平均(49.6±10.68)岁。入选标准:1)所有患者的诊断均符合肝硬化的最新诊断标准[4];2)年龄18～75岁;3)可以配合屏气呼吸患者;4)对胃镜检查能够耐受者;5)患者知情同意并自愿参加本次研究者。排除标准:1)肿瘤患者;2)已行肝脾切除或部分切除者;3)有门静脉高压手术治疗史者;4)近半年曾行内镜下套扎或硬化治疗者;5)门静脉血栓形成者。本研究经南昌市第九医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检测及资料收集

患者均于本院行电子胃镜检查,观察EV情况,采集图像并测量、记录数据。根据患者胃镜检查结果是否存在EV,将其分为EV组(n=53)和无EV组(n=32)。收集2组患者的一般资料,计算体重指数(BMI)。

1.2.2 瞬时弹性成像肝硬度检测(TE-LSM)

采用瞬时弹性检测仪FibroTouch(FT)检测:患者在空腹状态下取平卧位,抬起右臂至脑后,探头与肋间皮肤垂直。当A波无较大起伏、M超呈平稳分层状态、探头压力处于绿色区域时进行检测肝硬度值。相同位置成功测量次数≥10,检测范围在2.5～80 kPa,记录TE-LSM和脂肪衰减参数。

1.2.3 声触诊弹性成像肝硬度检测(STE-LSM)和脾硬度检测(STE-SSM)

使用迈瑞公司Resona9超声诊断仪:受检者保持平卧位,高举右上肢,检测肝右叶S5、S6段肝包膜下1～2 cm,并避开脉管系统。然后切换B超至STE 模式,并嘱咐患者要屏住呼吸3～5 s,此时测量肝脏硬度值并重复5次,记录其结果。测量脾脏时,先要嘱咐受检者保持右侧卧位并高举左上肢,测量深度为脾包膜下0.5～1.0 cm,然后把B型超声切换到STE 模式,嘱受检者屏住呼吸3～5 s测量脾脏硬度值并重复5次,记录结果。

1.2.4 声触诊弹性测量脾硬度检测(STQ-SSM)

采用迈瑞公司Resona9超声诊断仪SC6-1凸阵探头,频率3.5 MHz,由B型超声切换至STQ 模式,检测脾包膜下0.5～1.0 cm组织,嘱被检者屏住呼吸3～5 s检测脾脏硬度值,连续5次,记录结果。

1.2.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件进行数据分析。所有数据分布使用正态性检验。满足正态分布的计量资料用均数±标准差表示,采用独立样本t检验;非正态分布用中位数(四分位数)表示,采用非参数秩和检验。计数资料用率表示,组间比较采用卡方或校正卡方检验。单因素回归分析及二元Logistic回归分析肝硬化患者EV的影响因素。绘制受试者工作特征曲线(ROC)并计算曲线下面积(AUC),诊断界值取约登指数最大值,分析肝脾硬度值对诊断EV的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料及肝脾硬度值比较

2组年龄、BMI比较差异无统计学意义(均P>0.05);EV组的男性比例、TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM均高于无EV组(均P<0.05),EV组的脂肪衰减小于无EV组(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料及肝脾硬度值比较

2.2 肝硬化患者并发EV的影响因素

单因素回归分析结果显示:性别、脂肪衰减、TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM组间差异有统计学意义(均P<0.05)。二元Logistic回归多因素分析结果显示,STQ-SSM是肝硬化患者并发EV的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 各指标预测EV的诊断效能及ROC

预测肝硬化患者并发EV的效能中,TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM的AUC分别为0.789、0.809、0.871、0.895;联合指标中STE-LSM+STE-SSM、STE-LSM+STQ-SSM的AUC分别为0.902、0.932。见表3。将TE-LSM、STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM及STE-LSM+STE-SSM、STE-LSM+STQ-SSM联合后的预测概率绘制ROC,见图1—2。

1-特异性

1-特异性

表3 各指标及联合预测EV的诊断效能

3 讨论

肝硬化患者EV引发的急性出血属于该病最危重的并发症之一,也是肝硬化患者常见的死亡原因[5-6]。一项约8000 例肝硬化患者的研究[7]显示,EV发病率可高达55.6%。约30%的肝硬化患者2年内可发生出血,且首次出血的死亡风险高达20%～33%[8]。胃镜检查可准确判断EV的存在并可评估EV的严重程度[9]。然而,肝硬化患者多存在凝血功能下降的情况,胃镜属于有创性检查,其创伤性限制其在临床中的应用。在各种无创性超声弹性成像诊断方法中,TE检测LSM操作简单、重复性好、普及率较高,已获得临床的广泛认可[10-12]。但TE具有局限性,它无法对测量部位行二维成像。随着弹性成像技术的发展,剪切波弹性成像可使用腹部超声探头完成对组织的二维成像、彩色多普勒、弹性成像三合一检查[13-14]。

本研究中采用2种超声弹性成像技术TE和SWE对肝硬化患者进行检查,结果显示,TE-LSM诊断肝硬化EV的AUC为0.789,最优截断值为13.35 kPa,诊断效能略低于STE-LSM。VIZZUTTI等[15]研究发现,LSM与EV的存在呈正相关,但使用截断值17.6 kPa 来预测EV,其阴性预测值和阳性预测值仅分别为66%和77%。这可能与既往伴有腹水的肝硬化患者无法行TE检查,从而缺失这部分患者数据有关。其次,本研究发现无论是采用TE或是SWE检测方式,EV组LSM、SSM均显著高于无EV组。而且ROC分析发现,STE-LSM、STE-SSM、STQ-SSM分别取截断值为14.82、18.91和18.17 kPa时,其预测肝硬化患者EV的AUC分别为0.809、0.871、0.895,而STE-LSM+STQ-SSM联合检测的AUC可达到0.932,表明剪切波弹性成像技术可有效预测肝硬化患者EV。本研究中所应用的STE为国产新型二维SWE技术[16-17],其使用超宽波束来追踪组织内的剪切波从而得出组织的弹性值。同时,它还可以切换另一种弹性成像方式STQ,其感兴趣区域小,适合于运用脾脏较难测量或者脾脏体积小的患者。本研究采用STQ测量SSM的诊断效能优于STE,这可能与STQ感兴趣区域小,便于测量脾硬度相关。另外,本研究采用二元Logistic回归多因素分析显示STQ-SSM为肝硬化患者出现EV的独立危险因素,其AUC为0.895,表明脾硬度预测EV具有较高的准确性,与既往研究[18]基本一致。但本研究中所获得的截断值与其他研究[18]有所不同,这可能与各研究应用的测量技术不同、技术版本出现时间先后不一以及研究者所研究的地区、人种、病因等各方面存在差异有关。

综上, 应用SWE测量肝脾硬度值可有效预测肝硬化患者EV的存在,且肝硬度联合脾硬度可以提高预测肝硬化患者EV的诊断效能,故SWE是一种较好地诊断EV的无创方法。但本研究的样本量不多,且相关研究目前尚无统一的标准及规范,因此未来需要增加样本量以及进行更深入的研究以完善标准和规范。