基于置信职业行为的评价在神经内科住院医师规范化培训中的实践探索

季秋虹，钱海兰

（南通大学附属医院，江苏 南通 226001）

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是医学生成长为临床高层次医师的必经之路，对提升医疗服务质量极为重要。神经内科专业性和实践性强，而住培医师专业各异，多存在神经内科基础知识和技能薄弱的问题[1]。如何提升神经内科住培医师的临床基本功以及综合素质一直是医学教育者研究的热点。置信职业行为（Entrustable Professional Activities，EPAs）又称“可信赖专业活动”，由荷兰Olle ten Cate 教授于2005 年首次提出，是指监督者或指导者评价学习者在何种程度的认可和信任下能够以有效和安全的方式完成特定任务，从而评价学习者在执行该项特定任务时所达到的能力或水平[2-3]。EPAs 在国外被医学教育者广泛应用于多个医学专业的培训与评估[4]。我国学者于2019 年将EPAs引入国内，应用于全科、妇产科[5]、急诊[6]、护理学等专科培训，但鲜见在神经内科住培中的应用报道[7]。本研究将EPAs 应用到神经内科住培中，以期为神经内科住培提供新的方法，增强培训效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究经我院相关伦理委员会批准。以2019 年1 月—2022 年12 月在我院神经内科进行住培的168 名医师作为研究对象，以2019 年1 月—2020 年12 月参与住培的78 名医师为对照组，其中男34 名，女44 名；年龄22～29 岁，平均年龄（25.32±2.13）岁。以2021 年1 月—2022 年12 月参与住培的90名医师为观察组，其中男46 名，女44 名；年龄22～31 岁，平均年龄（23.38±2.08）岁。纳入标准：全程在本院神经内科培训基地进行住培的医师。排除标准：中断培训超过2 周或中途退出者。

1.2 方法

两组住培医师均需完成包括17 个月的神经内科病房培训，4 个月的神经内科急诊培训以及12 个月的神经电生理、神经影像科、神经介入科、康复科、心血管内科、神经外科、重症监护病房等的轮转和学习任务。

1.2.1 对照组采用常规方法进行神经内科住培。每位住培医师在每个科室严格按照教学大纲，由至少2 位副主任及以上职称的带教教师采用“以老带新”的教学方法，通过管理患者，参加门诊、急诊和脑功能室工作，个案查房，病例讨论，业务学习，读书报告会等形式，帮助住培医师准确采集病史、规范体格检查、正确诊断和治疗分析，培养病历书写能力、沟通技巧及临床实践能力等，从而使其能独立处理神经内科常见疾病。

1.2.2 观察组采用基于EPAs 评价的教学方法进行神经内科住培。（1）制订基于EPAs 评价的神经内科住培方案和考核标准。①培训目标。以EPAs 为基础，神经内科住培医师在住培期间，具备与培训年资相适应的、逐年递增的神经内科临床医疗岗位胜任力。②培训内容。在参考神经内科专业教材、学术指南和神经内科住培相关规定以及查阅文献[8-12]和征求专家意见的基础上，确定培训内容包括6 个方面，即规范的患者照护、系统全面的医学知识、符合医疗卫生系统管理要求的实践、基于实践的学习与改进、良好的职业素养、高效的沟通能力。规范的患者照护包括：A.接诊患者。B.采集病史，包括详细全面的询问病史和体格检查以及判读实验室检验、神经影像学检查等报告。C.临床诊断与鉴别诊断，整合病史信息以明确患者的临床问题；为患者制订全面的诊疗和管理计划；及时、准确、规范下达医嘱。D.管理患者，包括进行神经影像检查、静脉溶栓、急诊神经内科介入的沟通、腰椎穿刺、头痛、抽搐、意识丧失、呼吸循环衰竭、颅内高压、高血压、高血糖、高热等紧急情况的处理。E.完成头颅影像学检查、腰椎穿刺和脑脊液检查、人工气道的建立、呼吸机辅助呼吸、心肺复苏等操作并研读检验和检查结果。F.跨专业和跨学科协作，开展神经介入、心血管、危重症患者专科会诊并应答其他科室的会诊。G.规范完成医疗记录。H.完成患者院内不同科室间的安全转运与交接。系统全面的医学知识包括：A.识别并初步评估神经内科急危重症；B.掌握诊断学、脑血管疾病、神经免疫疾病、周围神经疾病、遗传变性病、发作性疾病等的相关知识以及有创和无创检查、检验的理论知识；C.对神经内科常见症状和危及生命状态的紧急处置知识。符合医疗卫生系统管理要求的实践包括：A.能够依法行医；B.能够在神经内科专业团队中高效工作，包括开展紧急溶栓、介入、抢救、会诊、住院等工作；C.能够识别影响医疗费用的因素并基于疾病诊断相关分组收费开展具有成本效益的医疗服务；D.能够有效实现患者三级转诊；E.能够应对突发公共卫生事件。基于实践的学习与改进包括：A.能够快速总结和归纳知识、汇报病例；B.能够通过医务部门的工作业绩反馈实现学习和提高；C.能够开展专科相关的教学工作；D.具备解决临床问题、进行临床经验总结并开展学术研究的相关能力。良好的职业素养包括：A.在职业行为中遵守伦理和道德规范；B.有责任心，能较好地履行职责；C.有同情心和爱伤观点，关爱、尊重患者及其家属；D.评估患者的个性化特点，满足其合理需求；E.与医护技团队成员进行良好的合作。高效的沟通能力包括：A.能够与患者和其家属进行高效的双向沟通并签署知情同意书，尤其是与缺血性卒中患者及其家属进行静脉溶栓和神经介入治疗前的沟通；能够对患者家属有效进行不良结局的沟通。B.具备对患者和其家属、大众开展健康教育和健康促进的能力。C.能够和医疗照护团队有效沟通，包括同事、上级、护士、相关科室人员和技师等。③EPAs 评价标准。采用Likert 量表5 级计分法，根据带教教师对住培医师的监督程度和住培医师执行关键行为的能力将EPAs 分为5级[13]。Ⅰ级指初学者，是住培医师仅在现场观看，即便在带教教师全程监督下也不具备完成任务的技能；Ⅱ级指高级初学者，是住培医师可以在带教教师的现场监督下完成任务；Ⅲ级指胜任级，是住培医师可以在带教教师的偶尔监督下完成任务；Ⅳ级指精通级，是住培医师在无监督的情况下可独立完成任务；Ⅴ级指专家级，是住培医师可以成为监督者，可监督低年资医师完成任务。以腰椎穿刺术为例，说明神经内科住培医师腰椎穿刺术的评价内容及其置信等级评价标准，见表1。

表1 神经内科住培医师腰椎穿刺术评价内容及其置信等级评价标准Table 1 Evaluation contents and EPAs level evaluation criteria of lumbar puncture performed by neurology resident physicians

（2）实施基于EPAs 评价的神经内科住培与考核。①指导教师培训。基于EPAs 评价的神经内科住培方案形成后，课题组负责人对神经内科及相关培训科室的带教教师进行了4 学时的统一培训，内容包括EPAs 的概念、应用进展、实施方法、考核要求和方式等。培训结束后对所有带教教师进行理论考核和神经内科查体的EPAs 模拟评价，确保每一位带教教师都掌握EPAs评价的理论知识、指导和考核要点。②实施过程中的质量控制。课题组明确了各个成员的分工和职责，建立工作微信群，实时掌握带教教师和住培医师对EPAs 评价的体验、存在问题及建议。课题组每月召开一次住培医师座谈会，征求住培医师对EPAs 模式以及带教教师的学习反馈。每月课题组到相关科室进行培训实施情况的现场跟踪，关注带教教师的执教能力、住培医师的学习进展、患者安全以及培训实施过程中存在的安全隐患，课题组采用“头脑风暴法”对存在的问题进行原因分析，提出并落实改进措施，针对住培医师的知识和技能薄弱点增加小讲课、读书报告会、病例讨论会、床边教学查房、静脉溶栓质控分析会、模拟操作以及情景演练等，针对教学管理工作测评中带教教师的不足之处进行针对性指导和改进。

1.3 观察指标

1.3.1 出科考核成绩住培结束后，科室组织出科考核，考核内容包括理论知识和实践能力，满分均为100 分。理论知识考核试卷由课题组统一命题、组织考试、统一阅卷。实践能力考核采用客观结构化考核方式，由课题组教师参照神经内科住培考核大纲制订考核标准，利用标准化病人和模拟人进行考核，考核内容包括病史采集、体格检查、辅助检查、检验结果研判、常见操作、急诊急救、职业态度、基本理论、临床思维、医患沟通、团队协作等。

1.3.2 对住培的满意度住培结束后，采用课题组自制的住培满意度调查表对两组住培医师进行无记名方式调查。调查内容包括课程设计、教学方式、考核方式以及带教教师的理论水平、实践技能、临床思维能力、管理患者能力、沟通能力、职业素养、教学和科研能力等，满分100 分，得分越高代表住培医师对住培的满意度越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件包对研究数据进行统计学分析，计量资料采用（±s）进行统计学描述，计数资料采用（%）进行描述，两组住培医师的出科考核成绩和住培满意度评分均采用t 检验进行比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培医师出科考核成绩比较

两组住培医师入科考核成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。住培结束后，观察组出科理论知识成绩和实践能力成绩均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组住培医师考核成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

表2 两组住培医师考核成绩比较（±s，分）Table 2 Comparison of assessment results between two groups of resident training physicians（±s，score）

组别出科实践能力成绩84.56±7.44 89.32±9.31 2.845 0.027对照组观察组t P入科理论知识成绩70.93±5.00 72.57±5.13 1.149 0.187入科实践能力成绩78.38±6.09 77.59±6.43 1.453 0.213出科理论知识成绩84.47±6.14 90.20±8.66 3.081 0.016

2.2 两组住培医师的住培满意度比较

观察组住培医师对住培的满意度评分明显高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组住培医师的住培满意度比较（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

表3 两组住培医师的住培满意度比较（±s，分）Table 3 Comparison of resident training satisfaction between two groups of resident training physicians（±s，score）

组别满意度评分90.45±5.71 96.01±3.23 2.827 0.034 n对照组观察组78 90 t P

3 讨论

3.1 基于EPAs 评价的住培可提高住培医师的出科考核成绩

由表2 可见，两组神经内科住培医师入科理论知识和实践能力考核成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；而住培结束后，观察组出科理论知识和实践能力考核成绩均显著高于对照组（P＜0.05）。这与国内相关研究成果一致[5]。我国自2013 年起在全国范围正式开始实施住培制度[14]。神经内科住培不仅注重住培医师神经病学知识和技能等的培养，还强调职业素养、沟通合作、自主学习等非专业能力的培养[15]。随着医学教育改革的不断深入，住培强调以提高住培医师岗位胜任力为目标。岗位胜任力是某一组织中能够胜任岗位工作并可预测员工未来工作绩效的一种特征，包括知识、技能、态度、特质、动机和行为等多个方面[16]。但岗位胜任力的概念相对抽象、难以进行有效和持续的评价。EPAs 强调临床实践活动中的“关键”行为[17]，以任务执行者执行临床关键行为的受监督程度和行为的完成度来对其岗位胜任力水平进行评价，不仅仅是给出简单的得分，而是进行细化的、逐渐递进的等级评价。EPAs 评价基于临床实践环境和岗位胜任力对住培医师进行评价，强调医疗实践活动的整体性，有效弥合了抽象的“胜任力”概念与临床实践职业行为之间的鸿沟，使岗位胜任力评价成为可观察、可衡量的行为[18]。当住培医师达到某一等级时，可以顺利进入下一阶段的学习；当住培医师不能达到某一等级时，带教教师和督导者及时寻找其学习和实践中存在的薄弱环节和遇到的困难，进行针对性指导，帮助其顺利实现目标，即时、针对性、客观的评价和反馈、再培训、再考核使住培医师的住培形成良性循环，有效提高了其岗位胜任力。

3.2 基于EPAs 评价的住培可提高住培医师的住培满意度

本研究中，由表3 可见，住培结束后，观察组对住培的满意度评分显著高于对照组（P＜0.05）。基于EPAs 评价的住培让住培医师明确自己在关键职业行为中应达到的等级以及存在的不足，有利于激发其自主学习意识。基于EPAs 的评价强调多个核心能力的培养，监督者帮助住培医师适应从医学生到临床医师观念和行为的转变，教会他们管理患者、学习和提升自己的方法、科研检索工具的使用等，有效提高了住培医师的临床思维和解决实际问题的能力。同时，即时的评价和再培训也增加了住培医师学习和实践的机会，有效提高了其岗位胜任力和住培满意度。