腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石的疗效分析

马亮亮，沈建伟，张春艳，王柏清，于春洋，张卫国，邵志江

胆总管结石是临床常见的肝胆疾病，病因复杂，多为继发性，由胆囊或肝管结石进入胆总管。有统计显示，5%～15%的胆囊结石会出现合并胆总管结石[1]。胆总管结石的临床特点为胆道梗阻所致的腹痛、寒战高热、黄疽（Charcot 三联征），严重者还会出现休克、神经中枢系统受抑制表现（Reynolds 五联症），需及时解除胆道梗阻、取出结石、通畅引流，否则会进一步引起肝损害、胆源性胰腺炎等[2-3]。随着微创外科技术的快速发展，胆总管结石的外科治疗也发生着变化，由传统开腹手术过渡到微创治疗时代。内镜下Oddi 括约肌切开取石联合腹腔镜胆囊切除术，避免了二次手术，并且保留了十二指肠乳头功能，目前较为流行。腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）有多种方式[4-5]：一种是经胆囊管探查胆总管，不切开胆总管，但该方式受结石大小、胆囊管粗细、胆道解剖和手术设备的限制；另一种是切开胆总管探查胆道T 管引流，但带T 管时间长，消化液流失，内环境紊乱，不利于患者快速康复。还有一种是胆囊管胆总管汇入部微切开探查胆道加一期缝合，有时因乳头功能不良，不能有效引流胆汁，导致胆道压力过大，发生胆漏、胆汁性腹膜炎，或胆汁淤滞入血，导致肝损害、肝衰竭。张铃福等[6]曾报道腹腔镜下经胆囊管胆管引流联合胆总管探查取石术（C 管技术）治疗复杂胆管结石18 例患者，采用传统C 管技术及改良C 管技术均能达到治疗效果。由于我院患者入院时已伴胆囊炎，胆囊管壁炎性水肿，C管技术难以实现。本课题组采取腹腔镜下胆总管切开+胆道镜探查取石+胃镜下BD 管引流，可确保胆道引流通畅、胆管一期缝合安全，也避免了Oddi 括约肌切开后影响其功能及经胆囊管探查胆道困难等情况，还不用长期带管，符合加速康复外科(ERAS)原则。本文回顾性分析137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，比较不同术式的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月—2021年12 月天津市第五中心医院普外科诊治的137 例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。纳入标准：1）胆囊结石伴肝外胆管结石，胆总管直径≥8 mm；2）无胆道畸形及胆胰合流异常；3）无手术禁忌证。排除标准：恶性肿瘤和/或自身免疫系统疾病者；肝内胆管结石者；胆囊坏疽或穿孔者；既往消化道重建，消化内镜无法到达十二指肠乳头者；严重内科疾病者（顽固性高血压、心梗、脑梗、脑出血等）；解剖原因或生理原因中转开腹者；非医学因素终止治疗者。患者胆囊结石合并胆总管结石诊断明确，有肝胆胰脾彩超、腹部CT、磁共振胰胆管成像（MRCP）支持；胆总管直径≥8 mm。按胆管探查取石手术方式不同进行分组：观察组（49 例）：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开、胆道镜探查取石+胃镜下BD 管引流+胆管一期缝合；对照1 组（38例）：腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜探查取石+T 管引流；对照2 组（50 例）：经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)胆道取石+腹腔镜胆囊切除术（LC）。

1.2 治疗方法 观察组和对照1 组采用腹腔镜四孔法切除胆囊。观察组：在距十二指肠1 cm 以上部位切开胆总管1 cm，根据结石大小适当延口，胆道镜探查、取石网篮取石，当结石嵌顿或结石较硬时，先行液电或钬激光碎石，尽量减少对乳头的机械性刺激。取净结石后，胆道镜直视下将斑马导丝经十二指肠乳头送入肠腔，胃镜套取导丝后将其从口引出体外，再沿斑马导丝导入BD 管，将BD 管头端送到肝总管（BD 管可选择直头或者弯头，根据胆道情况决定），拔出导丝。用4-0 可吸收缝线间断缝合胆总管切口（或用倒刺线连续缝合）。BD 管口端行口鼻交换后固定。文氏孔置乳胶引流管一根引出体外，引流腹腔渗液的同时观察术后有无胆漏。对照1组：在十二指肠上方切开胆总管前壁1.0～1.5 cm，胆道镜下取石网篮和/或取石球囊取净结石，选择合适口径的T 型管置入，用4-0 可吸收线间断缝合关闭切口，T 管远端引出体外并固定，文氏孔留置引流管，用来引流及观察引流液性质。对照2 组：ERCP手术时，如果出现插管困难、结石较大或结石嵌顿、导丝不能送入或取石失败需更改手术方式。如果结石较大需先行碎石后再取石。黏稠的造影剂、稠厚的脓性胆汁、残留的碎小结石、胆道出血后凝集成血凝块、管壁炎性水肿、乳头水肿都会影响胆汁引流，故ERCP 术后常规留置鼻胆管来引流减压，也是LC 手术时的重要标志，术后根据生化指标择期拔除。由于操作对胰管刺激或导丝误入胰管都可出现反应性胰腺炎、血尿淀粉酶升高，故待胰腺炎控制后方可行LC 术。行乳头括约肌切开术时有发生肠穿孔风险，需术后密切观察腹部情况。如有结石残留需二次取石后再行LC 手术，也有窗口期胆囊结石排入胆管，LC 术后再行ERCP。LC 术常采用三孔法，如果炎症较重、腹腔黏连则采用四孔法，腹腔炎性渗出较多时用文氏孔留置乳胶引流管引流。

1.3 术后处理 观察组：观察BD 管和腹腔引流管引流情况，术后第2 天开始冲洗BD 管，术后第3 天经BD 管行胆道造影，观察有无残余结石及胆道情况。术后4～5 d 拔除引流管，术后6～7 d 出院。

对照1 组：观察T 管和腹腔引流管的引流情况。术后3～5 d 拔除腹腔引流管，术后1 周经T 管行胆道造影，评估胆道情况后带管出院。术后8 周返院拔T 管，拔管前常规胆道造影，如发现残余结石，拔T 管后沿窦道用胆道镜再次取石。有3 例患者拔除T 管后窦道断裂，其中1 例窦道系部分断裂，沿窦道顺入更细的引流管引流4 周后顺利拔管，有2 例窦道完全断裂行二次手术，腹腔镜下关闭窦道近端，冲洗腹腔，文氏孔、盆腔留置引流管，术后3 d 拔管，术后5 d 出院。

对照2 组：ERCP 术后观察BD 管引流情况，术后第1 天开始，盐水冲洗BD 管，避免其堵塞。第2 天BD管造影，如有残余结石，需再次取石，如胆道通畅，择期行LC 术。LC 术后继续观察BD 管及腹腔引流管引流情况，术后第3 天经BD 管造影，如有残余结石再次ERCP 取石，如无结石，待黏稠的造影剂排净后依次拔除BD 管及腹腔引流管（其中有4 例患者ERCP 术后，BD 管脱出，引流出肠液，肠液内含胆汁，确定乳头切开充分，胆汁引流通畅，观察肠液颜色，2 d 后给予脱位的BD 管拔除，根据血生化指标择期行LC 术）。

1.4 观察指标 手术时间（如有多次手术，则统计手术时间总和）、术中出血量、术后引流管拔管时间、住院时间、住院费用、单次结石取尽情况、术后并发症等情况。

1.5 统计学分析 用SPSS 27.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差(±s)表示；多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；分类变量采用n(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 三组患者性别、年龄、胆总管结石直径、胆总管最大直径及术前实验室检查指标，差异无统计学意义，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2 手术相关指标 三组在手术时间、术中出血量、术后腹引管拔管时间方面，无统计学差异(P>0.05)；观察组住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组单次结石取尽率差异无统计学意义(表2)。

表2 三组手术相关指标比较

2.3 术后并发症情况及治疗方案 观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。术后腹腔感染给予抗感染治疗后好转。乳头功能差，BD 管堵塞出现胆漏，给予BD 管疏通后好转。反应性胰腺炎，给予抑酶、解痉治疗后好转。胆囊感染重、长期饮酒、肝硬化、手术创面渗血，给予凝血酶及血浆输注，保守治疗好转。T 管打折、胆管缝合口胆漏、调整T 管后好转。胆道愈合不良出现胆瘘，腹腔充分引流1 周后胆瘘愈合。腹腔感染重，出现麻痹性肠梗阻，保守治疗后好转。T 管拔管窦道断裂，1 例保守治疗，2 例再次手术。乳头切开后出血，术中止血夹夹闭。手术创面渗血，止血治疗好转。三组患者并发症对机体均无远期影响。

表3 三组患者术后并发症发生情况比较（n）

3 讨论

以往治疗胆总管结石多采用开腹胆总管探查+T 管引流法，创伤大、恢复时间长。随着微创技术的不断进步和发展，开腹手术逐渐被取代。早期微创术依然选择胆总管T 管引流，带管时间长，还有拔管后窦道断裂的风险[8]。ERCP 技术虽然微创，但选择性插管失败率较高，对于较大、较硬的结石，据统计有4%～18%需二次手术方能取净结石，有5%～10%伴有穿孔、出血、反应性胰腺炎、胆道逆行感染等并发症[7-8]。该术式破坏了Oddi 括约肌结构，可能是术后结石复发率高的重要原因。另外，医患暴露在X 线下对其身体也是一种伤害，取石失败还会增加患者的住院费用。术后腹腔局部水肿、渗出，增加了LC 手术的难度，中转开腹较单纯LC 者明显增加[9]。胆囊结石还可能再次进入胆管，治疗周期长。LC＋LCBDE 操作视野清晰，留置“T”管，术后可经窦道再次取石，但需注意如下风险[10-11]：1）胆管周围血运破坏，T 管压迫十二指肠壁和胆管壁，导致管壁缺血、坏死，发生胆漏及胆管狭窄的风险增加；2）T 管刺激引起管壁慢性炎症，容易再次产生结石；3）T 管脱管、引流管口感染等情况发生；4）治疗周期长、花费大；5）拔管时窦道断裂风险。经胆囊管胆管探查需具备以下条件[12]：1）胆囊管管腔足够粗、长度短、无扭曲；2）结石小；3）结石位于胆总管下端。因胆囊管直径、螺旋瓣、汇合角度及大结石难以取出或残留等情况导致手术成功率低。汇入部微切开，由于对胆管的血运影响小，管腔相对膨大，一期缝合基本不会造成胆总管狭窄。Pan 等[13]认为胆管一期缝合，如果Oddi 氏括约肌痉挛、水肿，胆汁淤积，胆道内高压，容易发生胆瘘或胆管缺血。本研究发现腹腔镜、胆道镜、胃镜三镜联合可以发挥不同技术的优势、彼此互补。胃镜操作较十二指肠镜简单，对于初学者容易掌握，检查费也低。由于BD 管引流减压，降低了胆管一期缝合后的胆漏风险，术后进行胆道内冲洗还能改善胆管内炎症、降低腹腔感染风险，同时也能经此造影评估胆道情况[14-15]。

综上所述，该术式具有手术成功率高、创伤小、恢复快，住院时间短、治疗费用少，单次结石取尽率高、手术并发症少、结石复发率小等优势。具有广阔的临床应用前景，值得在临床上推广和使用。