毛红教授重剂黄芪治疗便秘的经验介绍 *

杨军义 赵希忠 唐 平 康 进 赵 强 李卓玮 毛 红※

（1.四川省第二中医医院肛肠科，四川 成都 610031；2.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610072）

便秘是临床中的常见病和多发病，常常表现为排便次数减少（每周排便＜3 次），粪便干硬难下或粪质不干但排便困难的一种疾病，病程在6 个月以上者为慢性便秘，其中，排便困难可表现为排便费力、排出困难、有排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便［1，2］。目前主要根据罗马Ⅳ（RomeⅣ）标准和患者主诉进行诊断［3］。流行病学调查及回顾性研究［4］显示，我国老年人便秘患病率为18.1%，儿童的患病率为18.8%，均显著高于一般人群的8.2%；农村人口患病率为7.2%，显著高于城市人口的6.7%。因此，及时治疗慢性便秘对保持身心健康具有十分重要的意义［2］。

从《黄帝内经》到《伤寒杂病论》，再到清代著名医家，历代中医典籍对便秘的称呼丰富多彩。《黄帝内经》中“岐伯曰，东方阳也。阳者其精并于上，并于上则上明而下虚，故使耳目聪明而手足不便也”“肾疟者，令人洒洒然，腰脊痛，宛转大便难，目眴眴然，手足寒。刺足太阳、少阴”和“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”等条文首次提出了“不便”“大便难”“后不利”“闭不通”的便秘的症状。汉代张仲景在《伤寒论• 辨阳明病脉证并治》中将“脾约”作为便秘病证名。清代沈金鳌撰《杂病源流犀烛• 大便秘结源流》首次提出“便秘”一词，并沿用至今。历代医家对便秘的诊治积累了丰富的临床经验，为现代临床对便秘相关疾病的诊断、治疗和预后提供了思路和基础。

黄芪始载于《神农本草经》，原名黄耆，为植物和中药材的统称。李时珍在《本草纲目》中释其名曰：“耆，长也。黄耆色黄，为补药之长，故名。今俗通作黄芪。或作耆者非矣。耆乃耆龟之耆，音尸”。黄芪味甘、性微温，归脾、肺经，具有补气健脾、升阳举陷、益卫固表、利水消肿、托毒生肌之功效。张锡纯谓之：“为补气之功最优，故推为补药之长，而名之曰耆也”。现代药理研究［2，5，6］显示，黄芪除了具有免疫调节，抗动脉粥样硬化等方面的重要作用，还可促进肠道平滑肌蠕动，使肠道排空功能加强。黄芪临床应用时一般分为生用、蜜炙、麸皮拌炒3 种，其药效各有不同，生黄芪多用于固表、托疮、利水等，蜜炙黄芪多用于补中益气，炒黄芪多用于益气健脾。

毛红教授是四川省卫生健康领军人才，四川省名中医，主任中医师，硕士生导师，四川省第二中医医院肛肠科主任，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二批四川省老中医药专家学术经验工作继承指导老师，全国优秀中医临床人才，中国女医师协会肛肠专委会副主任委员，四川省女医师协会肛肠专委会主任委员等，从事中西医结合肛肠专业及消化专业医疗、教学、科研工作33年，对于胃肠肛门病有着丰富的临床诊疗经验。毛红教授以善用补气药著称，通过审查病机、精准辨证，提出了以“扶正祛邪、除症固本”为治法，“以柔克刚”理论为施药原则，从脾胃虚弱的角度入手，以“大便分形论治”为依据，作出创制“参芪润肠汤”治疗便秘的创新［2］。毛红教授对黄芪的认识亦独具一格，临证善于灵活运用重剂黄芪治疗便秘、肠炎、痔病等多种胃肠肛门疾病，效果显著。笔者有幸跟师学习临床经验及理念，深得其教诲与指点，现将毛红教授运用重剂黄芪的经验介绍如下。

1 黄芪治便秘的中医理论基础

意象思维是以“象”达“意”，即古圣贤认为以拟像的方法表达其于天下之赜所慧然独悟之意，可以切象物宜而尽显其意的思维方法，是中国传统之“立象以尽意”的思维方法的简称。传统哲学的意象思维渗透到《黄帝内经》中，形成了中医学思维方式的部分主要内容。古代医家以可以显见之自然现象拟像人体之隐而难明的生理功能和病理变化，则可显微而阐幽。运用《黄帝内经》意象思维将人体的肠道比类为自然界中的河道，将排泄的粪便比类为行进中的舟船，将肠道的津液比类为河道里的河水，将中气的推动、肺气的肃降、胃气的降浊比类为河道中的风力，据此拟出开通河道、补充河水、增强风力等方法论治便秘［7］。《本草正义》云：“黄耆气味甘、微温、无毒，归脾、肺经，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。张锡纯认为黄芪补气，兼能升气。李东垣在《脾胃论•脾胃胜衰论》中提出“生发脾阳，必用黄芪”，认为黄芪可补三焦，又能实卫气。黄芪治便秘即可体现《黄帝内经》意象思维中增强河道之风力，而增强中气之推动、肺气之肃降、胃气之降浊，使传导之官大肠变化出焉。故毛红教授认为“无气不行舟船”。

2 重剂黄芪之经验

张仲景在《金匮要略》中黄芪重用至5 两。汉代1两为15.625 g［8］，五两为75 g。清代名医王清任善用黄芪，特别是重用黄芪，最重者用至8两（125 g）。名医邓铁涛常以补中益气汤为基本方，治疗重症肌无力以使用大剂量黄芪为特点，用量为30～150 g，最大甚至可达240 g［9］。名医张炳厚常用黄芪桂枝五物汤加减临床治疗痹证，善用黄芪，用量为30～100 g，多则达100 g 以上［10］。名医仝小林善用黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病性周围神经病变，黄芪用量为30～90 g，最大用量时甚至可达每日500 g［11］。

现代药理研究显示［5，6］，黄芪除了具有免疫调节，抗动脉粥样硬化等方面的重要作用，还可促进肠道平滑肌蠕动，使肠道排空功能加强。多个黄芪毒理学研究［5，6，12，13］表明，大剂量黄芪在急性经口毒性、遗传毒性及亚慢性毒性方面均为阴性，大剂量使用是安全可靠的。在临床用药时，毛红教授善用大剂量黄芪，取其“补气以增力行舟”之意［2］。

3 黄芪善通

黄芪主治老人气虚便秘，具有补气通便之功，《本草纲目•黄芪》云：“老人便秘。用黄芪、陈皮各半两，研细。另用大麻子一合，捣烂，加水揉出浆汁，煎至半干，调入白蜜一匙，再煮过，把黄芪、陈皮末加入调匀服下。两服可通便。可以常服”。明清时期，医家们对生黄芪功效、主治的认识趋于成熟，提出了生黄芪“生用又能发汗”“生肌收口”及可治疗“老人便秘”等观点［14］。《名医别录》云：“黄芪，无毒。主治妇人子藏风邪气，逐五脏间恶血”。《医学衷中参西录•药物》述黄芪能使宗气有源，从而发挥推动血脉的作用。《本经逢原》载黄芪“调通血脉，流行经络，可无碍于壅滞也”。清代王清任更是气虚血瘀理论用于临床的典范，创立的“补阳还五汤”为治疗中风偏瘫的代表方，方中生黄芪为主药，用量达120 g。黄淑芬教授认为，黄芪的益补力量逊于人参，但适用范围广泛于人参，其因在于黄芪既能补，又善通［15］。

基于上述内容，毛红教授认为黄芪是具有补益功能的特殊通药，既具有补气行血而活血通络之功，又具有补三焦之气而通水、通大便之功。数十年来常灵活运用重剂黄芪于胃肠肛门病症的治疗，收效斐然。

4 医案2 则

4.1气阴两虚案张某某，女，58 岁。2022 年5 月10日初诊，因“排便困难3 年”就诊。患者3 年前无明显诱因出现反复腹胀满、嗳气，解便后稍缓解，肛门坠胀，大便为硬条状，排便费力，3～4 d 一行。曾服“麻仁丸、乳果糖、香丹清”等药物辅助治疗，服之即通，次日又秘。精神不振，四肢乏力，口干苦，纳差，易饱，睡眠可，小便调。舌淡红、苔白滑，脉弦。中医诊断：便秘。辨证：气阴两虚证。治法：健脾益气、行气通便。方药：参芪润肠汤1号方，处方如下：南沙参30 g，白术15 g，茯苓20 g，甘草6 g，陈皮15 g，法半夏15 g，北柴胡15 g，枳壳15 g，白芍30 g，黄芪120 g，北沙参30 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁30 g，藿香15 g，佩兰15 g。共5 剂，每日1 剂，每日3次，水煎服，三餐后30 min 温服。电话回访，服用4 剂后，诸证皆缓。电话再次回访，诸证未再出现。

按语：《症因脉治·大便秘结论·气秘便结》载：“心腹胀满……欲便而不得便……言语力怯，神思倦怠，大便不出，此气虚不振之症也”“若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣”“元气不足者，四君子汤”提出气虚则便秘。温病四大家之薛生白指出：“脾阴虚则便秘”，说明便秘的发生与元气不足和脾胃虚弱有很大关系，其根本原因在于大肠传导功能失常，与肺、肝、脾、胃、肾功能失调有密切关联。

患者老年女性，以“排便困难”为主要表现，毛红教授认为其为脾虚无以升清降浊、运化无力。脾与胃相表里，同属中焦，是气机升降的枢纽。脾胃气虚致大肠传导无力，大便难以排出，应当健脾益气。根据“肺与大肠相表里”理论，治肠病可从肺论治，大肠为肺之腑，肺气不足则肺失肃降致大肠传导失常，故而便秘，应当益气通便；而肺清肃之气不能下达大肠故传导无力，应当降气通便。患者排便困难3 年，从腹胀满、嗳气、精神不振等症状亦可知其因忧愁思虑致气滞于内、糟粕内停而成便秘，应当疏肝理气。

经验方参芪润肠汤由六君子汤+四逆散+三仁汤+黄芪化裁而成，君方中加味六君子汤益气健脾、行气生津，南北沙参养阴，白术、茯苓健脾燥湿，陈皮、半夏行气燥湿，方中重剂黄芪补肺脾之气，白术、南北沙参助黄芪补气，陈皮、柴胡协同黄芪益气、以增力行舟；臣方四逆散透邪解郁、疏肝理脾，祛除无形之邪气，柴胡祛邪扶正，枳壳理气宽中、行滞消胀，厚朴燥湿下气除满，白芍疏肝健脾；佐方三仁汤选三仁宣畅气机、畅中利湿，分消三焦邪气，使方藿香、佩兰芳香化湿。以上诸方共奏益气健脾养阴、行气通便之效。

4.2气滞湿阻案肖某某，女，76 岁。2022 年6 月13日初诊：患者诉20多日前确诊干燥综合征后出现排便困难，排便费力感及排便不尽感明显，大便羊粪状，4～7 d一行。间断性口服“乳果糖口服溶液”“番泻叶”以及其他通便药物（具体不详）协助排便，大便质稀，2～3 d一行，伴腹胀满不适，无恶心、呕吐、嗳气。上述症状反复发作。4 d前患者无明显诱因再次出现排便困难，大便干结无法排出，腹部胀满不适，间断性肛门有黄褐色稀水溢出，仍无法排出大便，便意强烈，肛门坠胀伴轻微疼痛，坐卧不安，头晕乏力，恶心欲吐、嗳气。精神萎靡，纳差，睡眠差，小便短赤。舌质淡紫、苔白微腻，脉涩。中医诊断：便秘。辨证：气滞湿阻证。治法：行气燥湿，润肠通便。方药：参芪润肠汤2 号方，处方如下：南沙参30 g，白术15 g，茯苓20 g，甘草6 g，陈皮15 g，法半夏15 g，北柴胡15 g，枳壳15 g，白芍30 g，黄芪120 g，北沙参30 g，桔梗15 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，薏苡仁30 g，藿香15 g，佩兰15 g，厚朴15 g，决明子30 g，瓜蒌子30 g，郁李仁30 g，柏子仁30 g。共14 剂，每日1 剂，每日3 次，水煎服，三餐后30 min 温服。患者服药后暂未来复诊，电话回访，诸证皆消。

按语：《黄帝内经》云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀”，患者年老体弱，脾胃虚弱，脾胃为气机升降的枢纽，脾不升清，胃气不降，气滞日久则乱，中气不足，推动无力，大肠失传，故乏力、恶心欲吐、腹部胀满、大便难排；气机郁滞，湿浊内生，郁久化热，热结旁流则导致腹胀、大便干结、意强烈、肛门有稀水溢出；脾气不升，脏腑下陷，可见有肛门坠胀之感。

患者阳明有热证，内热壅闭，宜下之，但年高体弱，脏腑功能减退，久病新产，脾胃虚弱，升降失常，故以“以补开塞”法治之，达到寓补于通，以补治秘的目的。参芪润肠汤2 号方，由六君子汤+四逆散+三仁汤加减组成，以加味六君子汤益气健脾、燥湿化痰；肝主疏泄、调达，肝气不疏则气机升降失调，肝郁则易致脾虚，四逆散有调和肝脾、透邪解郁之效；三仁汤可分消三焦邪气、通达调畅气机。全方共奏燥湿行气、润肠通便之效。

重用黄芪至120 g 是取其补益脾胃及升阳举陷功效，大剂量的黄芪可有效促进肠道平滑肌蠕动，增强肠动力，促进肠道的排空，再加决明子、瓜蒌子、郁李仁、柏子仁增强润肠通便之效。