体外膜肺氧合联合持续肾脏替代疗法救治暴发性心肌炎合并心源性休克1 例

张 斌， 杨慧燕， 王 静， 方 圆， 郭淑萍

（宁夏医科大学总医院心脏中心心脏大血管外科，银川 750004）

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）是心肌炎最为严重和特殊的类型，主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝、肾衰竭，早期病死率极高[1-4]。近期，本院运用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）联合持续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）成功抢救暴发性重症病毒性心肌炎合并心源性休克患者1 例，现报道如下。

1 病历资料

1.1 一般资料

患者，女，45 岁，体质量65 kg，因发热3 d、胸痛伴心悸2 h 入院。入院后体温39.2 ℃，心率110 次/min，呼吸24 次/min，血压125 /78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。血肌钙蛋白I（cTnI）1 612 pg·m L-1，B 型钠尿肽前体（NT-pro BNP）19 600 pg·mL-1，超声心动图提示左室室壁运动减弱，左室射血分数50%。入院8 h 后，患者出现胸闷、气短进行性加重，咳白色泡沫痰，双肺湿啰音，血压95/62 mmHg，心电图提示三度房室传导阻滞，频发室早，脉搏氧饱和度90%，导管室急诊行临时起搏器植入术，设置起搏心率88 次/min。入院12 h 后，该患者出现心源性休克，尿量减少（10 mL·h-1），大剂量血管活性药物［去甲肾上腺素2 μg·（kg·min）-1、多巴胺15 μg·（kg·min）-1］应用后血压难以维持，急行床旁超声心动图提示左室室壁普遍运动减弱，左室射血分数20%，少量心包积液，与家属沟通后行静脉-动脉ECMO 辅助循环。ECMO 辅助治疗2 d 后，出现少尿，在ECMO管理中并联接入CRRT 管路，行肾脏替代治疗。

1.2 ECMO 建立及CRRT 连接方法

采用超声引导穿刺插管法建立ECMO 管道，根据患者体重和超声测得股动、静脉内径，选择合适的插管型号，选用15Fr 股动脉插管和21Fr股静脉插管，在床旁超声引导下行股动、静脉穿刺后，分别植入导丝，利用8～16 F 扩张鞘逐个扩张后，利用导丝引导植入插管。股动、静脉插管与预充、排气好的ECMO（Medtronic，米道斯膜肺氧合器）管道连接后启动主泵。CRRT 管路并联入ECMO 管路，CRRT 入口和出口分别接入静脉-动脉体外膜肺氧合（venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）膜后和膜前的管路上，这样连接的优点在于膜肺具有一定的过滤气泡和微血栓的作用。确保管路固定良好，防止管路打折、脱出。

1.3 ECMO 管理

ECMO 管理的总体原则是使左、右心室充分休息，提供心肌恢复的机会，同时保持机体氧供-氧耗平衡，要求充分引流，减轻心脏前负荷，严格进行容量管理。对于合并急性肾衰竭的ECMO 患者，CRRT 是容量管理的关键。

1.3.1 流量管理 灌注流量维持50～75 mL·（kg·min）-1，ECMO 建立早期维持偏高的流量，迅速稳定生命体征，偿还氧债，维持平均动脉压（MAP）60～80 mmHg，混合静脉氧饱和度＞65%，根据血气分析，以满足组织灌注、无代谢性酸中毒为依据。ECMO 流量管理过程中，要注意避免流量过大引起左室后负荷过高、左室过度膨胀导致的心肌损伤。

1.3.2 抗凝管理 ECMO 运行和体外循环一样需全身肝素化（50～100 U·kg-1肝素），运行期间需要静脉持续泵入肝素，维持活化全血凝固时间（ACT）为160～180 s，初期ACT 不稳定时需每30 min复测1 次ACT，稳定后可每2～4 h 复测1 次。根据测得的ACT 调整肝素泵入剂量。无外科出血、流量低或管路中有肉眼可见血栓时需维持ACT 在高限；有外科出血或流量高时可维持ACT 在低限。

1.3.3 容量管理 对于合并急性肾衰竭的ECMO 患者，CRRT 至关重要，根据患者实际尿量、24 h 出入量平衡情况及尿素、肌酐水平，调整CRRT 脱水量。CRRT 还可以清除炎性介质，有利于心肌炎患者的恢复。脱水的同时还要兼顾ECMO流量，脱水过度会导致患者容量不足，ECMO 流量降低，静脉管路抖动，加重红细胞和血小板破坏。

1.3.4 药物治疗及并发症预防 重症FM 的药物治疗包括抗病毒、激素冲击治疗、丙种球蛋白、心肌营养及维生素C 等，同时还包括营养支持。并发症的预防主要包括预防下肢缺血和血栓形成，可通过在股动脉插管处开通下肢侧支循环预防下肢缺血。本例患者利用6Fr 穿刺鞘管做下肢血运重建，保证下肢血供，患者未出现左下肢缺血表现。加强呼吸道护理及气管插管、尿管、中心静脉导管护理，观察股动、静脉插管有无渗血、分泌物，及时采取换药等措施，预防感染。

1.4 结果

经ECMO 联合CRRT 治疗，患者最终治愈出院，其间在ECMO 辅助治疗5 d 后，生命体征逐渐平稳。超声心动图证实患者心脏功能逐步恢复，左心室射血功能逐渐回升，左室射血分数（LVEF值）为45%，血管活性药物逐渐减量，ECMO 的支持参数逐渐下调，当血流量减少至1 L·min-1，观察2 h 后血流动力学平稳时，撤除ECMO 装置。ECMO 撤除后通过间断呋塞米利尿，患者尿量、肌酐逐渐恢复正常，撤除ECMO 后第2 天拔除气管插管，住院治疗15 d 后顺利出院。

2 讨论

FM 起病症状轻，病情进展迅速，往往在几天之内迅速出现心源性休克、恶性心律失常，甚至并发多器官功能衰竭，病死率极高。2017 年，在《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》中，机械辅助生命支持治疗被认为对于辅助患者度过急性危险期意义重大[5]。

在ECMO 循环支持过程中，急性肾功能损伤（acute kidney injury，AKI）是最常见、最严重的并发症，严重影响患者预后[6]。AKI 的发生可能与ECMO 治疗前心源性休克导致的肾脏低灌注和ECMO 引起的红细胞破坏有关[7]。Yap 等[8]认为，心源性休克患者接受ECMO 治疗过程中发生急性肾衰竭是多器官功能衰竭的开始，并且患者的病死率会大幅提升，是FM 预后不良的重要危险因素之一。及时启用CRRT，不仅可以改善肾功能、纠正电解质紊乱，还可以去除患者体内过多的水分，有利于ECMO 期间容量管理。因此，建议在ECMO 治疗早期加强CRRT 治疗，以应对可能发生的多器官功能衰竭。

本例患者直接将CRRT 系统并联入ECMO管路，避免了在全身抗凝期间再次穿刺置管导致的出血风险。CRRT 能够精确控制肾替代治疗的血流速度及超滤速度，维持患者合适的容量和前负荷，纠正水电解质、酸碱平衡失调，促进患者心、肾功能逐步恢复。ECMO 与CRRT 的一体化并联使用，能够实现心、肺、肾等多器官的联合支持，初步建立以ECMO 技术为核心的生命支持系统，可以为更多重症患者带来生的希望。