综合评估及多元管理模式在社区脑卒中健康管理中的应用

谢俊清，韩 冰，李庆华

（郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

脑卒中作为脑血管系统最常见的疾病，其致残率较高，对患者的生活及工作产生严重干扰［1］。脑卒中患者出院后康复护理质量与其生活质量密切相关，为患者提供优质的居家护理对其预后恢复至关重要。脑卒中患者出院后主要在社区进行康复，因此社区医师及护士的服务质量直接关系到患者的恢复情况［2］。常规的社区服务仅限于简单的提供咨询，缺乏对患者病情追踪的主动性，并且多由护士单独执行，受限于其自身专业知识及患者的多样化，干预的效果不佳［3］。综合评估及多元管理模式是在对患者进行整体的评估的基础上，结合多学科的专业人员为患者提供全方位的健康管理，满足患者的健康需求。本文将基于综合评估及多元管理模式用于社区脑卒中患者的健康管理，观察其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 年～2022 年12 月郑州市第一人民医院80 例经治疗后病情稳定的脑卒中患者为对象。按照入组顺序分为观察组与对照组，各40 例。观察组年龄51～80（62.54±4.86）岁，男25 例，女15 例，体质量指数（24.05±2.86）kg/m2，脑卒中类型：缺血性27 例、出血性13 例，受教育年限（10.18±2.15）年。对照组年龄53～80（60.98±4.95）岁，男27例，女13 例，体质量指数（23.86±2.81）kg/m2，脑卒中类型：缺血性29 例、出血性11 例，受教育年限（10.25±2.31）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规照护服务。观察组采用基于综合评估及多元管理模式：a）在对照组评估的基础上根据指南评估患者的神志功能、焦虑/抑郁情绪、跌倒风险、日常生活能力等，用于指导患者的个体化健康管理。b）多元化管理，①药事管理，社区护士了解患者的用药情况，向其讲解药物的用法用量、不良反应等，提高患者依从性。②心理干预，社区护士在家庭方式期间，根据患者的心态变化给予心理疏导，提高患者的心理卫生知识，树立健康信念。③居家环境评估，社区护士对患者居住环境的光线、桌椅高度、卫生间是否有扶手等进行评估并提出改造建议。④卒中风险评估，医师根据CT、超声、卒中风险评估量表预测患者复发的风险。⑤复发症状早期识别，社区护士对主要照护者进行培训，使其了解脑卒中复发的症状及应对方法。⑥康复服务，康复师对患者的功能及障碍程度进行评估，了解患者的康复潜力，制定康复目标及干预计划。康复评估包括躯体功能、认知功能、沟通能力、心理精神功能及社会适应性等，康复治疗期间康复评估贯穿始终。康复师通过物理疗法、作业疗法、认知训练、言语训练、吞咽训练、心理疗法等进行康复干预，并记录康复过程及结果。康复师针对患者的恢复情况制定预防二次伤害的方案。

1.3 观察指标

采用改良Barthel 指数（MBI）评价患者日常生活能力，满分100 分，分值越高患者日常生活能力越好。采用简明健康状况调查表（SF-36）评价生活质量，包括8 个维度，分值与生活质量呈正相关。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS21.0。计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。计量资料用±s表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组SF-36 评分、MBI 评分比较（±s）分

表1 两组SF-36 评分、MBI 评分比较（±s）分

注：1）与干预前比较，P＜0.05；2）与干预后比较，P＜0.05

组别时间对照组干预前干预4 个月观察组护理前干预4 个月生理功能50.49±9.11 64.34±11.671）51.34±8.54 70.31±10.261）2）生理职能43.92±8.34 53.24±9.451）45.94±8.64 65.34±11.121）2）躯体疼痛52.44±7.64 60.84±10.341）53.49±7.19 73.61±8.841）2）总体健康48.67±11.77 61.43±9.671）50.97±10.64 70.35±8.841）2）活力51.04±10.46 58.87±9.671）49.88±9.43 71.12±10.641）2）社会功能51.08±9.05 60.54±9.081）52.17±8.87 71.13±10.671）2）情感职能45.11±6.04 61.45±9.121）43.81±5.97 70.33±10.211）2）精神健康49.80±7.11 64.21±8.671）48.79±6.85 70.43±11.871）2）MBI 评分39.76±9.10 60.12±9.731）39.42±11.02 73.64±11.241）2）

3 讨论

本研究结果显示，基于综合评估的多元化管理模式对患者日常生活能力改善效果明显。基于综合评估及多元管理模式是在社区医师、护士及康复师的参与下进行的干预，康复师指导患者居家康复为其提供专业的康复技巧，有效减轻其躯体疼痛，提高舒适性，改善不良心态，增强患者的康复信心，进而积极的配合康复锻炼［4］。同时在护理期间根据患者的需求，邀请心理师、营养师等参与患者的健康管理，真正做到以患者为中心，通过个体化的健康管理满足其康复需求，改善日常生活能力。

脑卒中患者由于功能障碍的存在，其生活质量大打折扣，调查显示脑卒中患者超过一半伴有不同程度的焦虑、抑郁，不良情绪的存在可反作用于机体的生理系统，加重身体负担，降低其生活质量。傅琼等指出，基于综合评估的延续护理用于老年脑卒中患者，可改善患者的健康状态，提升其生活质量。本文中观察组采用综合评估量表进行测评，根据脑卒中患者的评估结果执行社区护士家庭访视的内容及流程，将患者的评估及管理相结合，保证康复护理措施的针对性。此前社区康复护理侧重患者的基础护理及不良事件预防等，对患者康复相关的干预经验较少。而基于综合评估及多元管理模式为满足患者的多方位的康复需求，加强对社区护士的培训，并加大对康复、心理等专业人才的培养，保证为患者提供多元化的服务。本文结果显示，观察组各项生活质量评分改善效果优于对照组，表明基于综合评估及多元管理在患者生活质量改善方面效果明显。

综上所述，基于综合评估及多元管理模式可改善患者的日常生活能力，提升其生活质量。