国医大师李佃贵治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎用药经验*

董紫薇，刘建平，杨 森，李培通

（1.河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050091；3.河北省中西医结合胃肠病研究重点实验室，河北 石家庄 050011）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是临床常见的一种消化系统疾病，是指胃黏膜反复遭受各种损害后，出现腺体局部性或广泛性的减少、萎缩及变薄的现象[1]。其进一步发展会导致肠上皮化生、异型增生甚至于胃癌的发生，因此CAG的治疗是预防胃癌的关键环节。目前认为CAG的发病主要由幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染所致[2]。流行病学调查发现Hp阳性患者患胃癌的风险远高于阴性患者，为阴性患者的3～6倍[3]，除此之外，饮食生活习惯、自身免疫、胆汁反流、家族遗传等也是CAG的好发因素[4]。本病以胃痛、胀满、烧心、嗳气等为主要临床表现，中医学将其归属为“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。其病因不外乎外邪、饮食、情志及素体脾虚等，致使中焦气机不利，脾胃升降失衡[5]。Hp在中医古籍中无明确记载，因其具有一定传染性和致病性，依据中医理论将其归属为邪气、疫疠的范畴。

李佃贵教授，博士生导师，第三届国医大师，从事临床、教学及科研工作五十余年，对脾胃病颇有研究，积累了丰富的临床经验，并提出了“浊毒”理论。《格致余论·涩脉论》曰：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”[6]由此可见情志不畅、饮食不节、滥用温补、汗出不畅、精微瘀积均可使“清化为浊”，浊邪重浊黏滞，阻遏气机，在体内久郁化热则生毒邪。李佃贵教授根据天人合一的思想，将“浊”与“毒”并称分为三类，即天之浊毒、地之浊毒和人之浊毒。其认为Hp与浊毒密切相关，两者互为一体，浊毒黏浊稠厚、缠绵难愈与Hp清除率低、易复发感染的相似致病特点使其不仅成为一个综合的致病因素，同时也是多种原因导致机体内产生的代谢产物不能及时正常排出，Hp黏附定植于体内滋生繁殖而化生的病理产物。Hp阳性CAG的病因虽复杂，无非是由这三类病因所致[7]，天之浊毒来源于外界的环境如致病微生物（Hp）；地之浊毒泛指受到Hp污染的水和食物，经过口-口、粪-口、胃-口在人与人之间传播；人之浊毒则是由于不良的饮食习惯，在共用餐具或饮食生冷时出现Hp的相互感染。浊毒之邪壅遏中焦，内蕴日久会耗伤胃阴，伤及胃络，使气血不能濡养胃腑，致腺体逐渐萎缩，黏膜日益变薄，最终成CAG。本研究将利用古今医案云平台V2.3.5，对李佃贵教授门诊110则医案进行数据挖掘，探究分析其经验及用药规律，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源 以李佃贵教授2021年7月至2022年7月在河北省中医院的门诊病例为来源。本研究遵循《赫尔辛基宣言》中的伦理准则。

1.2 纳入标准 （1）满足《中国慢性胃炎共识意见》[8]中CAG的诊断标准，包括内镜诊断和病理诊断，只要病理诊断提示萎缩即可，至于萎缩、肠化或异型增生的程度均不予考虑，满足14C呼气试验阳性；中医诊断依据《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2017年）》[9]中辨证分型，具备其中脾胃湿热证和胃络瘀阻证两证主症中各2个症状和次症中各2个症状即可拟定为浊毒内蕴证；（2）不限性别、年龄，基本信息及四诊资料完整，包括病名、中医证型、患者症状体征、舌脉诊、用药及具体剂量等信息；（3）处方为中药汤剂口服为主。

1.3 排除标准 （1）有胃部恶性疾病或者术后患者；（2）不能遵医嘱服用药物者；（3）合并有心血管、脑、肝、肾等严重疾病患者。

1.4 数据库建立 运用Excel软件建立数据库，将符合纳入标准的门诊病历中的患者基本信息、中医证型、治法、中药组方及药物用量等信息按要求录入数据库。

1.5 数据分析处理 应用“统计分析”模块功能，对患者的一般信息、临床症状、舌质、舌苔、脉象等基本情况及药物的四气五味、归经统计分析，然后将上述结果以图表的形式展示。应用“关联分析”模块功能，比较分析李佃贵教授病案处方中所涉药物的频数、高频药物药量，以表格形式展示。应用“聚类分析”与“复杂网络分析”模块功能，分别对处方的核心药物和核心配伍进行分析比较。

2 结果

2.1 基本情况统计 共录入门诊首诊病例110例，男41例，占37.27%，女69例，占62.73%，男女性别比为1∶1.68。女子“以肝为先天”，较男性多思多虑，更易生气动怒，故患此病的比例高于男性。患者的年龄段主要分布在30～89岁。其中50～69岁患者最多，为60例，占54.54%；30～49岁患者为35例，占31.82%；70～89岁患者15例，占13.64%。该病患病人群多见于中年人，提示其患病率一般随年龄的增加而上升，老年人占比较低的原因可能与其胃镜诊断排查较少相关。

2.2 症状统计 对门诊110例患者进行症状统计，共出现224个症状。其中，有8个症状出现30次以上，排在前5位的分别是口苦（55例）、口干（52例）、口臭（41例）、胃脘痛（39例）、大便黏滞（34例）。（见图1）

图1 症状统计图

2.3 舌脉统计 本次研究中出现的舌质有5种类型，其中暗红舌（47例）和红舌（35例）最为常见，占所有舌质的74.55%；统计分析中共出现6种舌苔类型，其中黄腻苔（53例）和薄白苔（32例）最为常见，占所有舌苔的77.27%。（见表1～2）

表1 舌质统计表

此次研究涉及的脉象有6种，分别为弦滑（39例）、滑数（32例）、弦（15例）、弦数（13例）、沉细（7例）、涩（4例）。（见表2）

表2 舌苔统计表

表3 脉象统计表

2.4 中药四气、五味、归经统计

2.4.1 四气统计 在110份处方中寒性药物出现频数最高（774），占26.96%；其次为温性药物出现685次，占23.86%；平性药物出现340次，占11.84%；微寒药物出现297次，占10.34%；凉性药物为165次，占5.75%；微温和大寒药物出现频数较少，微温药物为24次，占0.84%，大寒药物为10次，占0.35%。（见图2）

图2 四气雷达图

2.4.2 五味统计 药物五味从高到低的排列顺序依次为苦、辛、甘、酸、咸。其中，苦味药物排在首位，出现频数为1 217次，占42.39%；辛味药物次之，出现856次，占29.82%；甘味药物出现818次，占28.49%；酸味药物出现155次，占5.40%；咸味药物出现119次，占4.14%；淡、微甘、涩味药物出现频数较少，分别为113、91、86，分别占3.94%、3.17%、3.00%。（见图3）

图3 五味雷达图

2.4.3 归经统计 据统计归属脾、肝经最多，分别为1 141次、970次，分别占39.71%、33.79%，其次为肺、心、胃、肾等，频数分别为903、812、724、523，分别占31.45%、28.28%、25.22%、18.22%。（见图4）

图4 归经雷达图

2.5 中药频数统计 处方共用药128味，总频数为2 871，出现频数高于100的有11味，排在前五位的分别是黄连、茯苓、当归、白术、白芍，分别出现108次、105次、103次、103次、103次，平均用药剂量为11.75 g、14.80 g、9.14 g、6.03 g、29.83 g。（见表4）

表4 药物频数统计表

2.6 药物关联分析 对处方中的中药-中药进行关联分析，设定置信度＞0.9、支持度＞0.5、提升度＞1进行关联分析；其中置信度指A出现时B出现的概率，支持度是指A和B同时出现的概率，提升度来是用来表示A和B在关联规则中的相关性，提升度数值越高表明二者相关性越高。将“黄连-黄芩”与“黄芩-黄连”这样A和B的前后项顺序不同的两条关联规则确定为一个药对，则形成15组强关联药对。（见表5）

表5 中药关联药对表

2.7 中药聚类分析 本研究采用欧氏距离，选择最长距离法，对组方中用药频数在前15位的中药运用“聚类分析”方法进行处理，以分组距离＞7为界，形成聚类群组6组。第1组：苦参；第2组：白芍、川芎；第3组：乌药、当归、百合；第4组：三七、茯苓、白术；第5组：半边莲、半枝莲、白花蛇舌草；第6组：茵陈、黄芩、黄连。（见图5）

图5 中药聚类分析图

2.8 核心药物统计 运用“复杂网络分析”模块功能，对中药之间的关系进行分析，生成网络图，显示其核心药物为黄芩、黄连、茯苓、三七粉、白术、白花蛇舌草、茵陈、半枝莲、半边莲等9味药。（见图6）

图6 中药复杂网络图

3 讨论

《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚。”李佃贵教授认为人体正气不足酿生浊毒使得Hp侵袭人体且定植于体内，湿热互结、浊毒内蕴的环境又为Hp的生长、繁殖提供了内在环境，因此抑杀Hp、改善胃内环境及提高自身免疫降低Hp易感性是治疗Hp阳性CAG患者的关键。李佃贵教授运用浊毒理论治疗各种消化疾病，收获良效。本研究根据“古今医案云平台”所得数据挖掘结果，总结李佃贵教授治疗Hp阳性CAG患者的用药特色，现分析于下。

3.1 症状及证候分析 在对110例门诊病例进行症状分析发现，口干、口苦、口臭、胃脘痛、大便黏滞是Hp阳性CAG的五大症状。当今社会人们生活节奏加快，饮食不节、作息无常引发情志不调、忧愁郁怒，肝火悖逆，横逆犯胃，肝木盛克制胃土，导致出现口干、口苦的症状。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”胃中积热日久蕴结浊毒，浊毒上犯入口则口臭不堪。研究发现Hp产生的硫化氢和甲硫醇2种气体是导致口臭的主要成分[10]。Hp随浊毒之邪气阻塞中焦，妨碍气机升降故生胃脘疼痛，湿浊内滞可见大便黏滞。浊毒蕴结日久则血脉凝涩，故多见暗红舌，苔黄腻、脉弦滑亦是浊毒内蕴的表现。

3.2 四气五味、归经分析 四气以寒、温、平性药物应用居多，五味中以苦、辛、甘味药物为主。《素问·至真要大论篇》曰：“苦性属寒而逐火，故能驱所积之物而下泄。”[11]苦寒药有清泄浊毒之能、下降之性、燥湿之功，诸如黄芩、黄连、茵陈。一味苦寒清泻，必伤及正气而致“寒伏不解”，故佐以辛温药物散壅结、行气血、化湿浊痰饮，诸如当归、白芍。寒温合用、苦辛并存，能升能降，调畅人体气机使之协调平衡，佐以甘平药物以和合调平，扶助脾胃之气，诸如茯苓、白术。

在药物归经方面，肝脾两经用药最多，肺、心、胃、肾经次之。肝脾关系密切，肝气郁结，肝气不得舒发，易横逆犯脾。肝脾气机失调，气血运行不畅导致浊毒内蕴而生。李佃贵教授主张肝脾同调是求本之治，肝脾功能的正常与否直接影响患者的预后，故其治疗该病时以肝脾为中心，用药多取肝脾两经药物，如白芍、当归。

3.3 用药特点分析

3.3.1 清热燥湿泄浊——杀菌抑菌 《温疫论》言：“客邪贵乎早逐”“邪不去则病不愈”，故祛除“浊毒”是治疗的关键。李佃贵教授在治疗Hp阳性CAG时，黄连的使用最为频繁，高达108次。《神农本草经读》载：“黄连气寒，秉天冬寒之水气，入足少阴肾经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经，气水而味水，一物同俱，故能除水火相乱，而为湿热之病。”[12]黄连苦寒燥湿又可解毒泄浊，是治疗脾胃湿热、浊毒内蕴的常用药。其主要成分小檗碱不仅有抗黏膜炎症和保护黏膜作用[13]，亦有广谱抗菌作用[14]，对HP感染疗效确切。聚类分析中第6组（茵陈、黄芩、黄连）亦为清热燥湿类，李佃贵教授最喜用苦寒之药茵陈、黄连、黄芩相伍。黄连苦寒，长于清胃肠之湿热。茵陈化浊健胃，清利肝胆郁热。黄芩其性清肃除邪，燥湿胜热。三药同用以共除脾胃浊毒之邪，药理研究[15]表明三者共同具有根除和抑制Hp繁殖的功效。聚类分析中第1组（苦参）其味苦、性寒以清胃火。苦参中的苦参碱有抗肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞分化和凋亡、抗肿瘤浸润和远处转移等作用[16]，防止CAG向胃癌进展，同时能通过增强胃黏膜的保护作用来抑制Hp的附着[17]。

3.3.2 活血祛瘀解毒——改善胃内环境 Hp感染后，引发胃黏膜功能失调，胃酸分泌过多，日久则破坏胃黏膜屏障，使细胞异常增生。李佃贵教授认为Hp阳性CAG因病程日久缠绵不愈，浊毒瘀血蓄积，故血液运行不畅，因此活血祛瘀亦是Hp阳性CAG治疗的重要法则。李佃贵教授遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，首选三七为治疗Hp阳性CAG的活血代表药物，以其活血化瘀而不动血妄行，祛除浊毒兼能补虚益气。实验研究[18]表明，其主要成分三七苷对Hp细胞有毒性作用，能通过诱导凋亡来引起胃黏膜细胞凋亡与增殖的动态平衡，进一步保护胃黏膜改善其萎缩状态[19]。三七还可有效改善胃黏膜血液循环，抑制炎症渗出，促进由于Hp感染损伤后的胃黏膜再生更新[20]。徒化浊利湿则热毒不除，故李佃贵教授用半边莲、半枝莲、白花蛇舌草三者以清热解毒，活血化瘀止痛。现代药理学研究表明，三者配伍具有清热抗癌及软坚化瘀的功效，在增强机体免疫、抑制体内肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡方面体现了协同作用[21-22]。

3.3.3 健脾柔肝扶正——提高机体免疫 肝为刚脏，非柔不克；脾弱易损，非健不运。清热燥湿祛浊毒之邪虽可治标，但不可固本。正虚是Hp随浊毒内袭之根本原因。李佃贵教授善于运脾平补而非峻补，正所谓“欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运也”。“茯苓-白术”关联性较强，两药均入脾经，助脾气运化，使中焦脾土得养，荣卫可充，正气得复。研究表明茯苓具有抗肿瘤、抗炎的生物活性[23]，可增强胃黏膜的屏障机能[24]，增强机体组织器官免疫，减轻黏膜炎症的损伤程度，从而降低Hp感染及CAG传变的可能；白术挥发油具有抗肿瘤、促进胃肠运动、调节胃肠功能、促进营养质吸收的作用，可抑制胃酸的分泌，降低胃酸的浓度，提高胃部pH值来改善胃内环境，从而防止Hp在胃内滋生[25]。

李佃贵教授谨遵叶天士“忌刚用柔”的要旨，多在健脾和胃之时，配伍柔肝养肝之品。“当归-白芍”药对置信度最高（0.98）。当归辛甘而温，养血补血，补肝肾，可增加胃黏膜血液循环、营养胃黏膜上皮细胞，促进胃黏膜修复，在逆转腺体萎缩的同时能够改善机体免疫功能，增强胃黏膜屏障防御功能[26]。白芍苦酸而微寒，养血理脾，柔肝和络，具有解痉、抗菌、抗炎等作用，组方后可增强复方抗杀Hp的疗效。两药相须，一动一静，一走一守，为临床调肝理脾常用药对。聚类分析第3组“百合-乌药”组合，为百合乌药汤的主要药物组成。李佃贵教授常用此方治疗因气机郁滞引发的胃脘疼痛，百合益气养阴健脾，乌药行气止痛，可增强机体免疫功能，调整胃肠运动，从而改善胃功能及萎缩等形态学结构[27]。

HP阳性CAG多发于中老年女性，浊毒内蕴为主要证型，浊毒瘀阻中焦且缠绵不祛为主要矛盾，治疗应以肝脾为中心，选药苦寒辛温并用以恢复脾胃之升降协调，将清热燥湿泄浊抑菌杀菌、活血祛瘀解毒改善胃内环境、健脾柔肝扶正提高机体免疫力三大治法贯穿始终。后续研究可对李佃贵教授的经验多方位、多病种进行深入研究，从而使数据挖掘技术在名老中医经验的发掘整理与传承工作中不断获得新进展、新突破。