新诊疗技术公益性改革障碍及政策建议——以二代测序服务为例

徐小峰,陈 功,皮 星,薛大东

(1.陆军军医大学基础医学院,重庆 400038;2.四川外国语大学国际法学与社会学院,重庆 400031;3.重庆市医院成本管理研究中心,重庆 400700)

医疗服务水平是影响人民群众获得感、幸福感、安全感的重要因素,病有所医成为“十四五”乃至更长一段时期我国确定的公共服务民生保障目标之一。《“十四五”公共服务规划》[1](简称《规划》)提出:为满足公民个性化、多样化、高品质的需求,一些由市场供给、居民付费享有的医疗服务,可以以非基本公共医疗服务的形式作为公共医疗服务的有益补充…… 政府通过支持公益性社会机构或市场主体的方式,增加服务供给、提升服务质量,推动重点领域非基本公共医疗服务普惠化发展,解决人民群众的“急难愁盼”问题。

《规划》同时指出:科技助推公共服务发展能力越来越强,与之相应,基本公共服务与非基本公共服务的边界也随之发生变化,科学界定公共服务范围,明确政府、社会和个人的权责边界,是制定卫生政策的基础。公益性是贯穿全程且必须遵循的基本原则。新诊疗技术层出不穷,临床实践表明,对公益性的僵化理解反而成为限制应用的障碍,干扰卫生政策制定。建立与中国特色社会主义新时代相适应的公益性认识是制定新技术相关卫生政策前必须着力解决的重要理论问题。

1 典型案例折射二代测序临床应用的困境

1.1 典型案例回顾

一般认为新诊疗技术只要效果确切、价格公道,一旦问世,必能广泛应用,造福于民。然而笔者在临床实际调研中发现1例新诊疗技术无法及时被应用的典型案例。郭某,男,65岁,因恶液质体征明显,辗转某直辖市多家三甲医院的多个不同科室,虽最终被确诊为肥厚性心肌病,但医生已“无技可施”,半年内患者快速病亡。根据病例回溯分析发现患者有明显心脏病家族史,其兄弟数年前因扩张性心肌病病故,多名家族成员有不同程度心脏病症状,据此推测遗传因素是导致患者发病的主要原因。

上述被医院多次“婉拒”的病例,在现实中具有代表性。病人四处求医问药,却总感觉被医院推来让去,而医生也有难言之隐,疑难杂症成为医患双方的痛。甚至该病患家属系国内知名医科大学教师,深知二代测序对疑难杂症诊疗的价值,病初即希望获得新技术辅助诊断,却屡被告知该技术多用于肿瘤,最终患者未能享受这种医疗新技术的福祉。临床诊疗服务引进二代测序技术已经多年,但新技术的可及性仍是横在普通民众前的鸿沟。

1.2 研究二代测序技术推广应用问题的战略意义

国内医疗新技术和新药多为舶来品,越新越好基本就等于越贵,临床应用也越慎重,诊疗服务市场供应也相应越少,从而导致病患可及性越差。供小于求的医疗市场让国外垄断公司掌握了新技术的定价权,降价的主要原因是国外市场普及后的技术换代和产品更替,让国外的低端甚至“淘汰”的产品继续牟利。如此循环,国内与发达国家间的诊疗技术就出现了“代差”。

随着精准医疗概念的推广,二代测序迅速从科研工具转化成临床诊断技术,为人所知。其临床应用基础是“三物一人”,即测序平台、测序拼接比对软件和遗传数据库,以及遗传咨询师[2]。国内的“三物一人”虽有不足,但并非限制性瓶颈。与二代测序直接相关的测序仪、试剂耗材、软件算法等国产化和自主化程度越来越高,中国人特有的遗传资源库不断完善,遗传咨询教学培训蒸蒸日上,国内在该领域的技术实力日益雄厚。与以往被垄断的其它诊疗技术不同,国内完全可以发挥后发优势,实现弯道超车。本文反思临床应用中的遗憾,籍此为代表,举一反三,以期能为解决阻碍新诊疗技术临床推广中存在的问题提供参考。

2 对医学服务公益性分类的僵化认识是限制二代测序推广应用的理论桎梏

2.1 医学服务公益性分类

按公共服务产品相关理论,社会产品被分为公共产品和私人产品两大类[3]。在此基础上,卫生医疗服务根据经济特点被分为公共卫生医疗服务、基本医疗卫生服务和非基本医疗卫生服务三大类[3]。公共卫生医疗服务主要针对涉及和危害全体社会成员的流行性疾病和健康问题,属于纯公共产品。基本医疗卫生服务则针对绝大多数常见病和多发病。而非基本医疗卫生服务主要指个性化和特殊的医疗卫生服务,属于私人产品。按“谁受益,谁付费”原则,公共卫生医疗服务全部由国家财政支出,基本医疗卫生服务能享受国家补贴或减免,而非基本医疗卫生服务则应由个人全部承担。

根据这个分类,以精准医疗和个性化医疗为特征的二代测序检测项目的价格由市场决定,即人们常说的自费项目。民众对自费项目的普遍印象是费用昂贵、技术不成熟、医生借此牟利。在金钱、技术和道德三重绑架下,对新技术,医生是想用不敢用,患者是需要用但用不了,从而产生了前文提到的现实困境。

2.2 对医学服务公益性分类僵化认识的危害

传统医学服务公益性分类原本无可厚非,尤其在公平分配医疗资源和合理分摊医疗费用方面构建了完整理论框架,具有重要历史意义。但随着时代发展,我国经济实力和科技水平都今非昔比,能够提供的公共服务产品在数量和质量上都显著提升,在基本公共服务与非基本公共服务之间的边界已经发生变化的情况下,若继续生搬硬套这种分类,用过去对公益性的认识看待现在甚至未来的实际问题,就很难实现公共医疗服务保障水平与社会经济发展水平同频共振,在非基本公共医疗服务普惠化发展道路中人为设置理论束缚。

2.2.1 危害医学服务的公平性

医学服务本身就不同于一般公共服务产品,天生具有公益属性[4]。个人需要医学服务的时候都是因为病痛影响了其社会存在,无论生产者还是消费者,个人的社会存在都是人类社会存续和进步的一部分。僵化认知导致病患不能获得必要的医学服务,损害了个人的生命权、健康权和发展权。相反,看病先谈钱,还何谈公益和公平?机械地运用这种分类所破坏的恰恰是制定规则之初极力希望维护的医学服务公平性,这不仅违背医学伦理,更严重背离制度设计的初衷。随着新时代开启,人民至上、生命至上的理念深入人心,经济发展和社会进步的红利应该全民共享,诊疗技术不能仅仅因为“新”就被排除在公益性之外。

2.2.2 间接损害大众健康权益

疑难杂症病患往往辗转多家医院的不同科室,直接接诊医护人员少则几人,多则几十上百人次,耗时数日、数月乃至数年。血/尿液成分、B超、CT等常规项目一个不落,甚至重复检查,从几块到上千块的医保报销费用。由于症状不典型,缺乏诊断金标准,大多数检查都是排除可能性,提供诊疗线索,鲜有对因直接诊断,所以出现坊间流传的检查做了一大堆,但就是不能确诊的“怪病”。很明显,按传统卫生政策设定的看病方案,疑难杂症的病患需要相当丰富的医疗资源支撑[5],人力、物力和财力成本很高,且挤占其他病患的医疗资源,进而浪费有限的医保资金和财政补贴。

2.2.3 加剧看病难

从医生职业道德操守和医院社会服务定位,到国家卫生政策和医改方向,都把公益性放到了首要位置。实践中,这种公益性容易被简单化和片面化。大众的、普通的、常见的就是公益;个人的、特殊的、非典型的就是私利。这种认识客观上造成了分级诊疗制度难落实,三甲医院医生疲于应付常见病,从而加剧看病难问题[6]。事实上,无论从遗传学角度,还是从社会科学角度,每个个体都生而不同,但就人体各大系统和组织器官而言,每个人又具有全人类的共性。现代医学是已知医学知识和临床经验一般规律总结,受认识限制,对尚未写入教材的高阶认知,并不能排斥其公益性。

3 部分二代测序医学服务项目具有明显公益属性

严格讲,任何医学服务相关技术本身都是中性的,并无公益和私利之分,但这些诊疗技术用在哪里?如何用?确实涉及公益性问题。尤其像二代测序技术这类脱胎于科研服务,经历适应性发展后用于临床的新技术,同时具备科研和临床双重应用,兼有生物学和医学两种意义,用好了就是造福百姓的转化医学成果,用不好就会成为披着高科技外衣实则忽悠谋利的工具。辨析新诊疗技术应用项目的公益属性,对于正确认识新技术及其推广应用至关重要。

3.1 二代测序应用于产前筛查的公益效应

生育后代看似是各个家庭的需求,实则是关系中华民族可持续发展的大事。我国人口结构持续变迁,出生率不断降低且短时间难以逆转,进入老龄化社会后,每个新生儿都是不可忽视的潜在劳动力和内需拉动力,保障健康婴儿诞生已成为国家人口发展战略的有机组成部分。然而专家估计我国出生缺陷发生率可能高达5.6%。鉴于此,2016年国家卫计委办公厅发布《关于规范有序开展孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作的通知》(国卫办妇幼发〔2016〕45号),批准应用二代测序技术开展以21-三体综合征、18-三体综合征和13-三体综合征为目标疾病的产前筛查与诊断工作,即非侵入性产前检测,该应用已经在预防3种染色体病方面发挥了重大作用[2],但目前仍然属于昂贵的自费项目。

随着婚育年龄推迟和二胎、三胎政策相继实施,国内高龄孕产妇比例已超过10%,且呈现逐年上升趋势[7]。女性随年龄增长,卵母细胞中染色体易位和染色体不分离的畸变不断累积,生育染色体病患儿风险陡然上升。依靠转诊制,唐氏筛查和核型分析的廉价组合已经普及,但不足一半的准确率和侵入性检查羊水穿刺术的致畸和流产风险,相较于早、准、无创为特点的新技术,传统组合明显落后于时代,无法满足上至国家民族下到普通百姓的迫切需要。

除染色体病外,基于二代测序的非侵入性产前基因筛查已经可用于更多种类遗传病、稀有血型、母婴血型相容性等产前筛查[8],甚至在人工辅助生殖中胚胎植入前筛查与诊断方面,它是唯一高效的技术手段。实践表明,成熟度已经不是新技术应用的限制。相反,如果以医保招标竞价,取代科室与第三方医学检验公司间的自由协议,检查费可从两、三千元降至几百元,按我国每年出生一千万婴儿计算,仅此一项将惠及一百万以上家庭,减少十亿元个人生育费用。

3.2 二代测序应用于单基因病、线粒体病和基因组病诊断的公益效应

单基因病、线粒体病和基因组病属于遗传病,分为新发突变和家族遗传两类,单病种新生儿发病率可低于万分之一,即罕见病[9],前文提到的疑难杂症或怪病大多属于这一类型。

新技术用于罕见病诊断何以体现公益性?这主要涉及医学服务的社会公平性问题。根据2022年世界卫生组织发布的《国际疾病分类第十一次修订版》(ICD-11),人类疾病总数约5.5万种,其中6000多种是罕见病。由于我国人口基数大,罕见病病人已逾1000万[10]。此外,由于营养、卫生和医疗等条件持续改善,部分抵消个体不利性状所承受的自然选择压力,根据群体遗传学理论,这些病人的适合度会增加,导致罕见病发病率缓慢增长,病患人数持续增长。

罕见病病人及其家庭往往伴随大笔医疗费用支出、劳动力丧失,逐渐沦为社会弱势群体。一些病人因为贫困,即便有家族史仍无法确诊,对因治疗成为奢望。表现度、延迟显性、遗传异质性等因素会干扰遗传病分析,普通医生即使消耗大量医疗资源,也难以明确致病突变。

全国政协委员张周平提出建议将罕见病纳入国家医保范围,特别希望在药物方面给予政策保障[10]。2018年国家卫健委等五部门联合发布《第一批罕见病目录》(国卫医发〔2018〕10号),列举121种罕见病,这对我国针对罕见病构建完整救助体系[11],解决因病致贫和贫困代际传递具有重大意义。

二代测序技术具有大规模、高通量的特点,既可用于特定基因包和外显子组的定性定量检测,又能实现便宜快捷的全基因组测序,发挥罕见病诊断“一锤定音”的关键作用,是这类病人明确诊断的最佳选择。

3.3 二代测序应用于肿瘤精准诊疗的公益效应

现实中老百姓“谈癌色变”的原因有3个方面:一是发现即晚期,二是生存率低,三是人财两空。据2020年世界卫生组织国际癌症研究机构统计,我国每年新发癌症457万例,死亡300万例,2项数字均高居世界第一[12]。预计20年后,全球新发癌症将由现在的不足2000万例增加到3000万例,发展中国家尤其急需将癌症预防和治疗纳入国家级卫生计划,以应对即将到来的严峻挑战[12]。欧美发达国家普遍存在医疗卫生开支巨大的现象,要解决这样的世界级难题,我国制定医改政策时,必需打开新思路,充分考虑新技术,才能避免重蹈覆辙。

基于肿瘤遗传学的驱动突变概念和二次突变学说,二代测序在肿瘤早期诊断、靶向治疗药物选择、疗效评估和监测、调整治疗策略和用药等肿瘤精准诊疗多个领域都取得重大突破。如,采用二代测序作肿瘤循环核酸检测可在常规体检时实现肿瘤早发现,为后续早诊断、早治疗提供依据[13]。《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南》明确指出,一些癌基因突变与肿瘤发生和耐药有关,可用二代测序进行检测。在实践中,国家药品监督管理局先后于2018年7月和8月相继批准广州燃石和天津诺禾致源基于二代测序研制的EGFR、KRAS、ALK、BRAF等基因包的多基因肿瘤突变联合检测试剂盒上市[2],2022年燃石公司第二款肿瘤突变检测试剂盒获得国家三类医疗器械产品注册,为中国人非小细胞肺癌靶向药物精准治疗,补充完善了诊疗方案。这也是继产前基因筛查后该技术又一项合规的临床应用,未来更多成熟产品问世,将为广大肿瘤病人带来福音。

国人疾病谱显著改变,更多抗癌药纳入医保范围,说明国家已经发现并着手破解威胁人民生命和健康的问题,引入二代测序用于肿瘤精准诊疗是大势所趋。

3.4 二代测序应用于预防药物严重不良反应的公益效应

我国居民健康档案初步建立,但还处于初级阶段,不能完全满足个人健康管理和医疗服务的需求。其中,药物严重不良反应记录就比较粗略,仅记录药物过敏史,且只列出“无、青霉素、磺胺、链霉素和其他”5个选项。

药物严重不良反应指用药后发生致死、致残的现象,大多难以逆转或康复代价巨大,实际工作中主要通过告知、皮试和询问家族史的方法应对,易造成严重医患矛盾。我国每年约5000万住院病人中就有高达19.2万例药物不良反应死亡报告[14]。比如,青霉素过敏,氨基糖苷类抗生素致聋,药物性溶血、恶性高热和横纹肌溶解,麻醉致死等。

药物严重不良反应的药理学机制复杂,但许多与遗传有关。即便如此,相关基因和位点数量多,用传统基因检测仍无法建立详细个人档案。从遗传负荷角度分析,每个人都有遗传缺陷。若与新生儿筛查和儿童/成人体检配合,用二代测序获得个人药物遗传学信息,不仅可以建立用药负面清单或预警提示,为医生提供用药指导,扭转目前的“试错”模式,而且还可增加个人对自身安全用药的认知,提升公民健康素养,最终有效降低该类风险。

不仅如此,健康档案联网形成数亿人的大数据,包括更精准的基因频率、人群分布等信息,为药物研发提供强大药物遗传学数据支撑。药厂有限有偿使用这些大数据,将反哺居民健康档案和国家医疗健康大数据库建设,形成良性促进,助力公益事业可持续发展。

3.5 医学服务项目的公益性才是卫生政策制定的基础

除上述应用,二代测序在公共突发传染病病原快速鉴定、新流行株变异分析和致病性预测、疫苗效力预测和储备、流行病病原调查和追溯、输入性传染病确证、病原菌耐药性预测和监控等许多方面都具有明显的公益性。以往突出宣传该技术的个性化特点,忽略其作为一种强力、高效、多用途辅助工具的本质。在新时代不能再习惯性地把一种技术对应一种医学服务,从而片面认定其公益性,新技术用于具体项目的公共属性和社会价值才是判断其临床应用公益性的依据。

医学服务公益性分类实质是一种经济学分类,随着社会和科技进步,如果恪守僵化的分类,单纯依赖市场的力量,无法推动非基本公共医疗服务的普惠化发展,也无法满足人民群众对医学服务消费升级的合理和急迫需要。在界定非基本公共医疗服务中国家、社会和个人三方权责时,只有对医学服务项目的公益性进行充分论证,才能合理分摊医疗负担,承担各自适合时宜的责任,制定统一又有区别的卫生政策,这也是社会精细化治理的必然要求。

4 新诊疗技术纳入非基本公共医疗服务普惠化发展的政策建议

新诊疗技术如果不能惠及普通人,即便再先进,有再大的公益性,也会成为少数人专享的特权。因此,在破除思想束缚后,还需从政策上配套相应改革,才能保障新技术付费可享有、价格可承受、质量有保障、安全有监管。

4.1 政府指导成熟二代测序临床检测项目定价

实践证明,每个公立医院自建二代测序应用行不通,只有充分利用第三方医学检验的集约化和专业化优势,才能实现该技术的临床应用。

提到第三方医学检验,人们立即为其贴上民营和私立的“有色标签”,在传统认识中似乎他们与公益无关。恰恰相反,第三方医学检验弥补了我国公共医疗资源不足和分布不均的问题,保障了广大人民群众平等享有医学服务的权利,是医疗服务消费升级中供给端能力提升的重要组成部分,是付费可享有政策的有力抓手。2020年初以来的新冠疫情很好地验证了这一制度设计优势,展示其作为法定医疗机构的内在公益性[15]。

但第三方医学检验自由定价又限制了二代测序临床应用,造成新技术难以企及的医患偏见,损害自身公益性,所以必须引入政府主导的限价、竞价和定价机制,防止无序竞争,打破价格联盟,避免寡头垄断。同时,利用政策机制倒逼加强自主研发投入,提高仪器、试剂、耗材和软件的国产化率,完善供应链,有效增加供给,降低应用成本,建强抗衡国外同类机构霸占和控制国内市场的能力,扼守国人健康自主权。鼓励和促进第三方医学检验降低应用门槛才能最大限度解决新技术可及性问题。

4.2 公益性二代测序临床检测项目允许使用医保卡记账结算

允许使用医保卡记账结算是新技术实现临床应用和解决民众可及性的关键。坚决反对把医保基金当成“唐僧肉”,每个项目都来“分一杯羹”的做法,但需要充分认识新诊疗技术允许使用医保卡记账结算的现实意义。

首先,新诊疗技术用医保卡记帐结算代表国家主管部门对项目的认可。普通民众基本不具备对医疗新技术的辨识能力,但卫生主管部门认可的权威性却是所有人的“定心丸”,是解除市场对新技术公益性顾虑的实招。

其次,新诊疗技术用医保卡记帐结算能盘活医保个人账户资金。医保卡记账结算并不代表个人免费,检测费可由自费、统筹、补贴等多个部分构成,在科学合理划定各方权责边界基础上,个人支付比例可根据具体项目、不同地区、实施年限等作出调整,使医保个人账户资金发挥最大效力。

第三,新诊疗技术用医保卡记帐结算可减轻病人的看病负担。除了按比例支付,未来医疗救助、社会援助等渠道正规通畅之后,公益资金可以进入医保账户,使病人从多渠道获得来自国家和社会的关爱。

第四,新诊疗技术用医保卡记帐结算是监管结果的体现形式。第三方医学检验质控和监管是一套复杂系统,国内起步晚,该系统还有待优化完善。但如果卡住记账支付环节,监管部门就能实时准确掌握检测项目数量和价格,通过上线和下架,牢牢控制整个系统。

4.3 授予有资质医务工作者受监督的“开单权”

新技术列入卫生主管部门许可的医学服务目录,但如何避免过度检查仍然需制度保障。

一方面,加强医生培训和认证。《健康中国2030》规划纲要明确了院校教育、毕业后教育和继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养体系。不同成长阶段的医学生和医生对二代测序的学习,除依靠传统医学课堂教学外,还可分别纳入住院医师规范化培训和医师继续教育培训中实施。

另一方面,建立发起医生负责加会诊联合制度。除急性传染病外,二代测序鲜用于急诊,这为接诊医生赢得时间窗口,且特需病患的病情复杂性是实施会诊的客观需要。因此,首诊医生提出需求,由多位会诊专家共同推荐实施,既避免个人主观性和局限性,又增加诊断科学性和严谨性。卫生行政主管部门赋予医生开检查单的动态权限,集成于医生工作站,并纳入医生考核和医疗机构质量监管体系,为新技术临床应用再添一道控制性环节,建立实时和回溯监管。

不同层次、多措并举才能治理过度检查的顽瘴痼疾,规避新技术被滥用,保证真实需求,精准实施,彰显公益。

5 展望

在有中国特色社会主义现代化进程中,以衣、食、住、行为核心的传统民生问题已经转化为住房、养老、医疗、教育为关注重点的新民生问题。其中医疗具有更多高新技术属性。随着各类新设备和新药引进国内,广大人民群众实实在在地感受到新诊疗技术给医疗卫生事业带来的变化以及个人健康福祉的提升。高新技术对医疗的驱动力是制定民生政策必须充分考虑的重要因素。

成功解决基本医疗保障兜底问题后,日益增长的个性化、多样化、高品质诊疗服务需求催化了以二代测序为代表的新技术临床转化,标志着我国医学事业步入精准医疗时代。干细胞治疗、纳米技术、基因治疗、3D打印、基因编辑等众多前沿技术已经、正在或即将进入临床应用。传统医学与物理学、化学、材料学、信息科学等加速融合,产生更多新技术。不断涌现的新生命科学技术正在引领新一轮产业技术革命。

在取得巨大成就的同时,还应该清醒地看到我国在科技创新领域的不足。这种不足不仅体现在核心技术和基础研究的硬实力,还包括法规制度和转化应用的软环境。新诊疗技术可及性问题不是简单的价格问题,深层次原因是对医学服务公益性分类的僵化认识。充分认识新时代赋予新技术医学服务的公益内涵,构建完善的理论体系和卫生政策,才能达成“十四五”公共服务民生保障目标,持续推进并最终实现非基本公共医疗服务的普惠化,为我国临床新技术跨越“代差”,完成从“跟跑”到“领跑”的根本性转变。