医药购销领域商业贿赂问题分析及对策探讨

张 娜,张 玲,宋大平

(国家卫生健康委卫生发展研究中心,北京 100044)

医药购销商业贿赂,是指在政府监管机构、医疗机构及人员、医药企业及人员和医疗患者这4个主体之间,围绕药品、器械和耗材等医药产品流通的全过程,为了从中获得利益,而采取不正当竞争手段,在批准、采购和使用等环节发生的商业贿赂行为[1]。近几年,国家相继出台法律法规、改革政策,期望净化医药购销领域的不良风气,例如新修订的《反不正当竞争法》《药品管理法》法律以及药品集中带量采购制度、两票制、医药代表备案制、建立医药价格和招采信用评价制度等举措极大地压缩了商业贿赂的空间,但由于医药购销领域的“带金销售”模式根深蒂固,医药行业的商业贿赂屡见不鲜。本文通过梳理医药购销领域商业贿赂的现状与危害,从法律规定、卫生体制、医药市场监管等方面分析体制机制性成因,探讨整治医药购销领域商业贿赂的对策。

1 医药购销领域商业贿赂的现状

商业贿赂是随着商品经济进程的深入而萌生、发展的,医药购销连同工程建设、土地出让、产权交易、政府采购以及资源开发和经销成为近年来的商业贿赂重灾区和重点整治领域[1]。

自2006年在全国卫生系统开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作起,我国不断加大整治力度[2]。在法律层面,2019年新修订的《反不正当竞争法》列举的受贿对象改为交易相对方的工作人员、受交易相对方委托办理相关事务的单位或者个人、利用职权或者影响力影响交易的单位或者个人[3];2019年新修订《药品管理法》将上市许可持有人、药师纳入医药行业商业贿赂规制范围,作为医药行业商业贿赂的新增主体[4]。医药卫生体制层面,国家多行政监管部门采用联合执法方式,提出专项治理要点,打击医药购销领域的商业贿赂现象,并对其行政处罚。2021年9月,中央纪委国家监委与中央组织部、中央统战部、中央政法委、最高人民法院、最高人民检察院联合印发了《关于进一步推进受贿行贿一起查的意见》;2022年6月,国家卫生健康委员会、工业和信息化部、公安部、财政部、商务部、国家税务总局、国家市场监督管理总局、国家医疗保障局、国家中医药管理局等9部委联合印发了《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》。市场监管层面,国家通过建立“黑名单”等方式,不断加大整治力度。2013年国家卫生计生委发布的《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》规定,被列入不良记录的药企,两年内医疗机构不得购入其产品,在产品招采中将会减分;2022年国家市场监督管理总局价监竞争局发布《关于做好医疗卫生领域商业贿赂和医药价格违法专项整治工作的通知》。

根据2022年11月17日,市场监管总局公布的一批商业贿赂不正当竞争典型案例可以看出,随着查处力度的不断增强,某些企业运用更加隐蔽的手段,为其贿赂行为披上“合法外衣”[5],使得整治难度加大。

2 医药购销领域商业贿赂的危害

医药购销领域的商业贿赂造成巨额浪费。2023年1月,国家医疗保障局发布了《价格招采信用评价“特别严重”和“严重”失信评定结果(第5期)》,其中公示了2022年10月1日至12月31日各省份评级为“特别严重”和“严重”失信的医药企业情况,共有11家企业被评定为“特别严重”和“严重”失信,此次公布的失信行为均为“回扣或不正当利益”,最少涉案金额53万元,最高达290.7万元,总涉案金额近千万[6]。

规模如此庞大的贿赂,会产生十分严重的危害。一是市场上销售的药品和医疗器械质量参差不齐,市场经济秩序受到干扰,公平竞争原则被破坏,致使医药费用不断增加,加剧了群众看病贵问题;二是可能导致高价药品和高值耗材滥用,影响患者健康;三是腐蚀医疗卫生队伍,影响卫生行业和医务人员形象[2]。

3 医药购销领域商业贿赂的成因

3.1 法律规定层面

目前有关医药购销领域商业贿赂的法律法规主要有《刑法》《反不正当竞争法》《关于禁止商业贿赂的暂行规定》《药品管理法》《招投标法》《招标投标法实施条例》《医药行业关于反不正当竞争的若干规定》《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》《最高人民法院 最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》等,虽然数量众多,但对商业贿赂的定义并不统一,而且效力等级也不高[7]。目前《反商业贿赂法》仍未出台,未能准确界定医药购销领域的商业贿赂违法犯罪行为。医药购销领域中的回扣是否属于商业贿赂也仍有争议,利用处方权收受回扣的能否定罪依旧缺乏司法解释[8]。2019年我国对反不正当竞争法进行了修订,修订后第7条明确指出,商业贿赂等不正当竞争行为的目的是“谋取交易机会或竞争优势”,商业贿赂的对象是“利用职权或者影响力影响交易的单位或者个人”。由于医疗机构和医务人员没有政府职权,对于是否能够通过“有影响力影响交易的单位或个人”的身份纳入认定范围,仍然存在争议[9]。

3.2 医药卫生体制层面

医药购销领域商业贿赂泛滥,在很大程度上源于体制机制性问题。自上世纪八十年代始,“放权让利”的理念造成政府卫生投入责任淡出。据调查,医药购销领域商业贿赂贯穿药品、耗材和医疗设备的生产、入市、入保及采购、处方、使用、药品使用数据统计等全过程[10]。在医疗服务价格已基本确定的情况下,由于医疗服务收费不足,医院运营费用较高,导致药品销售和大型医疗设备检查费用成为医疗机构的主要收入来源[11]。2015年5月,国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部等部门联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》,规定自2015年6月起除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发展改革委定价外,取消其他药品的政府定价,不再限制最高零售价格,药品实际交易价格由市场竞争形成[12]。面对这一形势,政府部门需要进一步加强监管,但是在具体实施时,缺少有关药品特殊性和药品价格行为的法律依据,即缺乏切实可行的执行规范[7]。2017 年 10 月 18 日,党的十九大报告指出,要全面取消以药养医,健全药品供应保障制度,但长久以来的累积问题并非能在短期内彻底破除。

3.3 医药市场监管方面

在“放权让利”理念下,政府卫生投入责任逐渐减弱,监管责任也在同步减弱,致使医疗卫生机构直接面对市场。2015年国务院和卫生部门印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,2018年出台《国家组织药品集中采购试点方案》,2019年出台《治理高值医用耗材改革方案》,这一系列政策对集中采购政策进行了完善和加强,但仍难以杜绝“明招暗定”情况。仍存在维持药品高价,避开公开招标采购竞价环节的情况,如对药品实行质量分层、分别竞价,独家品种、专利药、单独定价品种等[8]。

4 整治医药购销领域商业贿赂的对策

从理论上看,反腐败主要包括3种方法。第一是“律师的方法”,制定和完善相关的法律法规,增加腐败的成本与风险。第二是“商人的方法”,加强对潜在腐败对象的正面激励,减少腐败的产生。第三是“经济学家的方法”,建立有效的市场竞争机制,降低商业腐败的价值和范围。本文基于这3种方法,探讨整治医药购销领域商业贿赂的对策。

4.1 建立健全反医药购销领域商业贿赂法律体系

4.1.1 制定《反商业贿赂法》

商业贿赂具有特殊性,需要与其他贿赂行为进行区分。现行的《关于禁止商业贿赂行为的暂行规定》是由国家工商行政管理总局在1996年制定的,部分内容与现实情况不匹配,无法满足目前的需要[8]。建议制定《反商业贿赂法》,形成综合性的法律规范,包括民商法、经济法、行政法、刑事法、程序法、行政罚、商事罚和刑罚等。

4.1.2 修正现行法律

首先,进一步修订完善商业贿赂的相关规定,明确界定商业贿赂的受贿主体,统一不同法律中的文字表述。如将直接参与医药交易的“对方单位或个人”和能对医药交易产生影响的第三方纳入商业贿赂的受贿主体;将“财物或者其他手段”(《反不正当竞争法》)和“财物或者其他利益”(《药品管理法》)统一表述为“不正当利益”。其次,明确查处商业贿赂案件的主管机关为工商管理机关和检察机关,设立统一的反商业贿赂行政执法和刑事侦察机关,规范取证渠道,建立协作配合机制,制定案件移送标准和移送程序,以实现案件的顺利移交,还应确立不依法移送案件的责任追究制度[2]。畅通举报渠道,设立举报电话和举报信箱等举报途径。

4.2 深化医疗卫生机构补偿机制改革

通过“商人的方法”反医药购销领域商业贿赂,核心是改善对可能腐败的医务人员的正面激励,在事前防止腐败发生。深化医疗卫生机构补偿机制改革,主要措施是加快医药分开进程,从医疗机构经济收入和门诊药品销售等角度,探索医疗服务收入与医药销售收入脱钩的做法。

4.2.1 加快医药分开进程

推进“医药分开”和“医药分家”最终实现“医药分业”,即医师和药师专业分工,医师负责诊断、治疗和开具处方等医疗服务,药师负责审核处方、调配药品、参与治疗、提供指导等药事服务。医院可以只在住院部设药房,门诊患者根据医生开具的处方自行购买药物[13]。

4.2.2 转变政府供方投入机制

长期以来,医务人员薪酬主要来源于政府常规投入和医保报销资金、患者自付费用,在医保制度实施以前,主要是患者自付费用。据医疗卫生机构反映,政府投入仅占医务人员报酬的40%左右。新一轮医改试图回归医疗卫生服务的公益性,遏制过度医疗,从破除“以药养医”和“重医轻防”入手,药品销售零加成,推行公共卫生服务项目。下一步,政府必须承担起人员报酬与政府常规投入之间亏空的财政责任。

4.3 进一步加强医药市场监管

通过“经济学家的方法”反医药购销领域商业贿赂,核心是通过有效的市场竞争机制,降低腐败交易的租金价值和范围。从准入、流通、定价、采购等环节规范医药市场,提升包括基本医保资金在内的医保基金在医药市场中的中间调节作用,加强行业自律和内部控制机制,改善社会监督。

4.3.1 严格市场准入

首先,提升医药生产、经营企业的审批标准。明确细化生产、经营企业的准入标准,对产品的市场需求进行前期调查,明确要求企业自主研发能力,避免低水平重复建设[8]。其次,提高医药产品审批标准。增加仿制药的审批依据,包括与原研制产品具有生物等效性等。明确创新药的审批标准,坚持将临床疗效改进作为核心标准。最后,加强对药品全过程的监督管理,发挥第三方的监督作用,加大对违规申报与审批的处罚力度。

4.3.2 治理流通领域

建立现代化的药品流通体系,进一步压缩药品流通链条,坚持药品“货票同行”制度,探索药品流通新模式,利用多种信息化技术,通过药品配送中心将药品生产企业与医院、药店联系起来。医院和药店利用电子商务技术将需要的药品报至药品配送中心,药品配送中心作为平台,一方面与药品生产企业联系调配药品;另一方面将药品送至医院和药店,将医药生产企业与医院和药店分离,减少商业贿赂机会。

4.3.3 改善定价机制

健全并完善药品定价体系,灵活运用定价方法,推行药品外包装标示价格制度,防止流通环节随意加价。对由数家企业生产或无法准确核定成本的药品,可按照省级基本药物招标价格中的低价折算参考成本;对同效用的不同药品,可以进行药物经济学、循证医学评价,按照评价结果,设定价格比或差异化的医保报销比例;对进口药品和外资药品,可参考国际价格;对新药或治疗效果不稳定的药品,可与药品生产企业进行价格谈判,探索按绩效付费、药费总额控制、支付价等支付或定价方法[8]。

4.3.4 完善行业自律和内部管理制度

首先,发挥社会组织和协会的作用,成立专业性的机构,建立处罚机制。如设立黑名单制度,在商业贿赂数额达不到刑法处置的限额时,将医务人员纳入商业贿赂黑名单,给予全国通报并挂网可供人查询。其次,加强对医疗卫生机构重点部门和重点岗位的监督管理,敏感岗位工作人员任期不超过5年,院级领导和职能部门负责人离任前接受离任审计。对职工的医德医风采取“积分制“管理模式,与个人奖惩、晋职及年度考核挂钩。最后,构建医药企业内部的商业贿赂监督机制。设立商业贿赂线索举报制度,设立举报热线电话和电子邮箱来接收违反或可能违反公司反商业贿赂规章制度的报告。设立反商业贿赂的审计制度。通过财务帐目的审计,对公司账户、交易记录、合同等的核查,确保公司不违反国家有关商业贿赂的法律法规。

4.3.5 完善社会监督机制

建立举报人制度,设立专项资金,对提供重要线索,查证属实的举报人进行奖励,从而有效提高知情人举报的积极性。建立医院反商业贿赂绩效定期公布制度,将反商业贿赂评审结果纳入医院星级评审内容,将评审结果在新闻媒体上公布,在政府行政差别化补助政策的同时,提高群众知晓程度、改善选择权,鼓励社会监督。