医保基金欺诈骗保行为早知晓

文/北京医院医疗保险管理处 韩晓菲 王贞慧

王阿姨今年78岁，患有糖尿病、高血压、高血脂、慢阻肺等多种老年基础病，需要长期用药。刚到年中，她的门诊医疗费用就超过了门诊封顶线限额，后面再看病就需要全额付费了。王阿姨听说邻居李奶奶的报销比例高，且没有封顶限额，她就想借李奶奶的医保卡去医院看病开药。李奶奶的女儿听说此事，赶紧阻止，并耐心地解释，医保卡只能本人就医使用，拿别人的医保卡冒名就医是欺诈骗保行为。今天，笔者就带大家一起了解一下参保人应该掌握的欺诈骗保常识。

哪些行为属于参保人员欺诈骗保

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益。

4.伪造假医疗服务票据、医疗文书等，骗取医保基金。

5.重复享受医疗保障待遇骗取医保基金。

6.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

参保人员欺诈骗保将受到哪些处理

为了加强监督管理医疗保障基金的合理使用，保障基金的安全运行，促进基金的有效使用，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），并于2021 年5 月1 日起正式施行。

《条例》第四十一条规定，个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3 个月至12 个月：①将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。②重复享受医疗保障待遇。③利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益。

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前文规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2 倍以上5 倍以下的罚款。

涉嫌骗保且拒不配合调查，会如何处罚

《条例》第三十条第二款规定：参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本《条例》第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

慢病患者提前开药算欺诈骗保吗

慢病患者长期规律用药，实际就医时，经常会出现提前开药的现象，即在上次开出的药没有用完的情况下，再次到医院开具同一个药品，导致累计药量过多的情况。为保证参保人用药的连续性，并防止个别人员利用政策漏洞，多次开药、囤药、倒药等，医保管理部门已经通过信息系统实现了不同医院之间处方共享。当参保人上次门诊开出的药品还有部分剩余药量时，再次开具同一个药品时，将视为异常情况。以北京市为例，参保人员手中的药品还有5 天以上药量时，无法开出同一个药品。

近年来，国家医保局联合多部门开展了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，参保人也需要了解本《条例》。如果因个人违规行为，可能会被记入医疗保险信用信息系统，被“重点监督检查”即“停卡”，甚至将参保人纳入失信人员黑名单，影响参保人今后的医保待遇，情节严重者将移交司法部门。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。