基于SQL的三级公立医院绩效考核手术指标统计

唐再丽 周王艳 黎 俊

1 南华大学衡阳医学院,421001 湖南 衡阳; 2 南华大学附属第一医院病案室,421001 湖南 衡阳;3 南华大学附属第二医院DRG办公室,421001 湖南 衡阳

公立医院,尤其是三级公立医院以其较高的医疗技术和管理水平在医疗服务中居于主导地位。2018 年我国三级医院诊疗人次数占总诊疗人次数的51.8%,并呈现缓慢上升趋势[1]。推进三级公立医院的绩效管理和考核,对于提升医疗服务效率、降低医疗成本、推动医疗卫生体制改革深入发展具有重要现实意义。国外的绩效考核起源比较早,20世纪60年代,美国会计总署制定了用于公共部门绩效考核的 “3E”法,是最早提出的具有代表性的公共部门绩效考核方法。2014年OECD/WHO提出“按绩效付费”的评价维度[2]。我国公立医院由政府出资兴办,政府历年来相继出台了关于公立医院的绩效考核和监管政策[3-6],但是均没有一套统一权威的绩效考核指标体系,全国各地区的医院绩效管理水平差距巨大,部分地区存在医院执行力低下、运行状况不良、效率不高等现象[7]。

2019年1月16日国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号),全面推进三级公立医院绩效考核工作,制定了《三级公立医院绩效考核指标》,确保绩效考核数据客观真实可比[8]。2019年4月19日,国家卫生健康委办公厅发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》(国卫办医函〔2019〕371号),全国绩效考核工作全面启动[9]。2019年5月22日国家卫生健康委组织编写了操作手册(2019版),手册界定了绩效考核范围,全面梳理了有关政策和要求,研究确定考核指标有关解释[10]。2022年4月,《操作手册》进行了第三次修订[11]。这是一项开创性的工作,在实际工作过程中会出现新的问题,本研究对有争议的病案首页手术指标的统计方法进行分析和探讨。

统计实现方面,医院的病案统计管理系统各项查询功能基本可以满足数据上报、医院行政管理、临床科室提出的部分病案统计需求。有研究表明三级医院系统的使用率虽然高达100%,但是满意度仅为33.3%[12]。针对绩效考核这种大数据挖掘的新项目,医院应对的方法主要有3种:一是通过医院的病案统计管理系统导出数据在Excel中分析,费时费力、烦琐重复,也是大部分医院统计员的现状[13-14];二是由第三方开发系统的拓展功能,引进周期比较长,无法及时满足数据上报要求[12];三是在数据库表中编写语句进行查询,比较适合日常紧急的工作,可由稍微学习过数据库的统计员完成,比较人工统计的烦琐,基本实现了统计信息化[15-20]。目前国内外只有对三级公立医院绩效考核所有指标整体性解读的研究[21],少见针对绩效考核手术指标具体统计方法的分析研究,也少见使用SQL实现绩效考核手术指标统计的研究。由于绩效考核指标统计比较复杂,相关手术指标统计人工统计烦琐重复,迫切需要实现统计信息化。本研究探讨基于数据库查询语句实现绩效考核手术指标统计,以期减轻广大医院统计工作者的负担。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于某三甲医院2021年的绩效考核数据。

1.2 研究方法

全国医院的统计软件基本由第三方公司开发,部分医院统计人员能够获得后台权限,可以直接利用;出于数据安全性考虑,大部分统计人员无法从数据库后台进行查询。本研究基于病案统计管理系统用户端,通过日常多条件查询界面导出该院2021年数据,在MySQL中编制表结构、导入数据并书写查询语句,然后对手术指标进行统计。

1.2.1 软件运行环境及数据库构架

本研究利用Navicat Premium这一款简单易懂的数据库管理工具连接MySQL Server 8.0建立数据库。数据库名为homepage,在homepage数据库中建立患者基本信息表patient、诊断表diagnosis、手术表operates等数据表,各表间以病案号(年度+住院号+住院次数)关联。基本信息表patient存储患者基本信息,每次住院产生1条记录;诊断表diagnosis存储患者出院疾病诊断,包括主要诊断、次要诊断、病理诊断以及损伤中毒外因诊断,每条记录代表1个诊断,病案号可重复;手术表operates存储患者手术信息,每条记录表示1项手术或操作,病案号可重复。由于该院的手术编码为国家临床版2.0,根据“国考”需上报国家临床版3.0,因此建立手术映射表ssysb;根据手术统计需要,还要建立日间手术表rjssml、微创手术表wcssml、四级手术表sjssml。以上数据表结构及字段代码含义见表1至表7。

表1 患者基本信息表patient主要结构及字段代码含义

表2 诊断表diagnosis主要结构及字段代码含义

将病案首页相关信息导入表1至表3中,分别导入映射表数据以及最新2022年版日间手术、微创手术、四级手术目录到表4至表7。

表4 手术映射表ssysb主要结构及字段代码含义

表5 日间手术表 rjssml主要结构及字段代码含义

表6 微创手术表wcssml主要结构及字段代码含义

表7 四级手术表sjssml主要结构及字段代码含义

1.2.2 绩效考核手术指标统计要点及查询语句

由于2020年6月之后国家绩效考核工作的新进展要求医院病案首页手术编码使用国家临床版3.0,因此,在统计之前将医院的手术编码映射为国家临床版3.0,SQL代码如下:

UPDATE operates o,ssysb s

SET o.SSICD9=s.‘ICD93.0’,o.SSMC=

s.‘ICD3.0MC’,o.SSSX=s.SSSX3

WHERE o.SSICD9=s.‘ICD92.0’;

以上使用了更新表多个字段数据的语法格式:UPDATE 表名, SET 字段值1=更新值1, 字段值2=更新值2, 字段名3=更新值3,WHERE 条件表达式。

1.2.2.1 出院患者手术台次数

1)统计要点 出院患者有“手术”或“介入治疗”的例数,1次住院只算1次。

2)SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 手术台次数

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH=patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手术’,‘介入治疗’) AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1

3)代码说明 本例使用了查询表的语法格式:SELECT 字段名, FROM 表名, WHERE 条件表达式。另用了COUNT ()函数,用于计算手术患者的例数,病案号前加DISTINCT可剔重。用了JOIN连接患者基本信息表和手术表,ON条件为2表病案号相等。使用IN的子查询返回1列值,这里返回手术属性列为手术或介入治疗的值。限定查询日期为2021年1月。

1.2.2.2 日间手术占择期手术比例

1)统计要点 日间手术占择期手术比例=日间手术台次数/同期出院患者择期手术总台次数×100%。分子的统计要点:(1)住院病人;(2)日间手术与择期手术均应排除“入院途径”=“急诊”的病例;(3)出住院天数≤2 d,参照国家日间手术病种及术式目录,结合医院自身的医疗水平确定最终目录。分母的统计要点:经手术或者介入治疗并排除入院途径=“急诊”的病例,1次住院算1人统计。

2)分子SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)日间手术台次数

FROM patient JOIN operates ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN rjssml ON operates.SSICD9=rjssml.SSICD9

WHERE patient.RYTJ <>‘急诊’ AND patient.SJZYTS<=2 AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

代码说明:用JOIN连接了患者基本信息表、手术表以及日间手术表3个表,添加了<>表示不等于。

3)分母SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 择期手术台次

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手术’,'‘介入治疗’)

AND patient.RYTJ <>‘急诊’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

1.2.2.3 出院患者微创手术比例

1)统计要点 出院患者微创手术比例=出院患者微创手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。分子的统计可参照国家公布的2022年版国家临床版3.0微创手术目录,现已导入微创手术表wcssml。分母为“1.2.2.1”节的出院患者手术台次数。

2)分子SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)出院患者微创手术台次

FROM patient JOIN operates ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN wcssml ON operates.SSICD9=wcssml.SSICD9 AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

3)代码说明 用JOIN连接3表,统计满足手术编码与微创手术目录相同的剔重病案号。

1.2.2.4 出院患者四级手术比例

统计要点:出院患者四级手术比例=出院患者四级手术台次数/同期出院患者手术台次数×100%。分子的统计参照国家公布的2022年版国家临床版3.0四级手术目录,现已导入四级手术表sjssml。查询代码与微创手术台次相似,在此不赘述。分母为“1.2.2.1”节的出院患者手术台次数。

1.2.2.5 手术患者并发症发生率

1)统计要点

手术患者并发症发生率=手术患者并发症发生例数/同期出院的手术患者人数×100%。其中分子手术患者并发症发生例数是指手术患者并发症发生人数,即住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”,且该诊断入院病情为无(代码为 4)的病例数。手术并发症参见《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 年版)的通知》(卫办医政函〔2011〕54 号)[22]和《三级医院评审标准(2022 年版)》及其实施细则的通知(国卫医政发〔2022〕31 号)[23]中的指标。手术并发症的诊断大概包括以下编码:T80.3-T80.9、T81.0-T81.9、T82.0-T82.9、T83.0-T83.9、T84.0-T84.9、T85.0-T85.9、T86.0-T86.9、T87.0-T87.6、T88.2、T88.3、T88.5、A40.0-A40.9、A41.0-A41.9、B37.700、B49.x00x019、E89、G97.0-G97.9、H59.0、H59.8、H59.9、H95.0、H95.1、H95.8、H95.9、I26、I46.1、I60-I64、I80.2、I82.8、I97.0-I97.9、J95、J96.0、J96.1、J96.9、J98.4、J15、J16、J18、K11.4、K91.0-K91.9、M96.0-M96.9、N17.0-N17.9、N98.0-N99.9、O70、O71、O72、O74、O90.0、O90.1、O90.2、R96.0、R96.1。这里界定的是择期手术,同时不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。

分母出院手术患者人数是指同期出院患者中接受手术和介入治疗的总人数,且不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者,即要排除主诊断为“O”或“P”的病例。

2)分子SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH) AS 手术患者并发症发生例数

FROM diagnosis

JOIN operates ON diagnosis.BAH =operates.BAH

JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

JOIN bfzbm ON INSTR(diagnosis.CYZDICD10,bfzbm.BFBM)>0

WHERE

operates.SSSX IN(‘手术’,‘介入治疗’)

AND diagnosis.RYBQ =‘无’

AND patient.RYTJ <>‘急诊’

AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1

3)代码说明 INSTR(ABCD, A)函数表示查询某一字符串出现在另一字符串中的位置,大于零表示包含关系,此处应用于疾病诊断编码字符串包括并发症发生目录的编码。在这之前已经建立了并发症编码表bfzbm,只有1个参数名为BFBM。

4)分母SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS 同期出院手术患者人数

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX IN(‘手术’,‘介入治疗’) AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1 AND patient.RYTJ<>‘急诊’

AND NOT EXISTS(

SELECT 1 FROM diagnosis WHERE diagnosis.BAH = patient.BAH

AND diagnosis.CYZDLX=‘主要诊断’ AND (diagnosis.CYZDICD10 LIKE‘%O%’ OR diagnosis.CYZDICD10 LIKE‘%P%’))

5)代码说明 这里SQL语言引用了NOT EXISTS后跟子查询语句,用于判断结果集条数是否大于零返回true/false,本例用于剔除主要诊断包括“O/P”编码的病例;此外还使用了LIKE语句用于模糊查询,即在1个字符型字段列中检索包含对应子串,“%”代表匹配0个或多个任意字符。

1.2.2.6 I类切口手术部位感染率

1)统计要点 I类切口手术部位感染率=I类切口手术部位感染人次数/同期I类切口手术台次数×100%。分子为切口等级=I类且愈合情况=丙级的手术病例,1次住院算1人统计;分母为切口等级为I类手术患者。

2)分子SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS I类切口手术部位感染人次数

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX=‘手术’ AND operates.QKDJ=‘Ⅰ/丙’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

3)分母SQL查询代码

SELECT COUNT(DISTINCT patient.BAH)AS I类切口手术台次数

FROM operates JOIN patient ON operates.BAH = patient.BAH

WHERE SSSX=‘手术’ AND operates.QKDJ LIKE ‘Ⅰ%’ AND YEAR(patient.CYSJ)=2021 AND MONTH(patient.CYSJ)=1;

2 结果

根据上述指标统计方法对该院2021年病案首页进行统计,同时下载每月上报至国家绩效考核平台的首页数据产生的对接数据指标结果,将本研究统计结果与其进行对分析比 。

结果显示,微创、四级手术、手术并发症例数分别与国家绩效考核平台数据基本一致,仅I类切口手术部位感染例数高于国家平台数据,可能由于国考平台还存在一些数据清洗、参数校正的因素,也会造成差异。由于数据整体差异不大,说明本研究的指标统计方法是经过对国家手册指标准确解读,符合国家要求的方法,可以用于医院实时数据监测。见表8。

表8 2种统计方法的结果对比

3 讨论

3.1 本研究方法具有科学性和实用性

本研究的统计方法与绩效考核平台的质控结果基本一致,说明本次研究的统计方法具有科学性和实用性。

3.2 病案首页的填写影响手术指标的准确性

在进行以上手术指标统计时发现医生首页填写存在的问题,直接影响了统计指标的准确性,主要的问题及影响的指标如下:1)入院途径填写错误直接影响了择期手术和日间手术例数;2)首页中漏填手术和介入影响了所有的手术指标;3)入院病情填写错误,或者对并发症编码错误或者疾病字典库错误直接影响了手术并发症发生率;4)手术切口等级、愈合情况归类错误直接影响了I类切口手术部位感染率,导致首页统计结果与医院感染管理科监测数据差距大,不能真实反映医院I类切口手术感染情况。

此外,编码员对疾病和手术的正确编码,对首页填写的完整性和准确性质控也是保证统计指标准确性的前提。医院需加强医生、编码员以及统计员的培训。

3.3 手术指标对医院管理的意义

推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容,引导医院加强内部管理,进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用,切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。该院的日间手术占择期手术比例较低,为1.52%,该院虽然有日间病房和日间手术室,但是没有严格控制住院天数,没有得到医保制度的支持,手术分散在各个科室如耳鼻喉、眼科、乳甲外科等,需要落实日间手术付费制度,加强日间手术的集中管理,学习国内外其他医院的管理模式[24-26]。

该院微创手术和四级手术占比分别为22.31%和22.60%,较其他三甲医院处于中等水平。这2个指标反映了医院新技术的发展和医疗技术水平。研究表明出国培训能增加医院三四级手术的占比[27],因此该院需要积极培养人才和引进人才、不断提升技术。

该院手术患者并发症发生率0.41%～0.48%。预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点,也是患者安全管理的核心内容,是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。并发症发生率的影响因素中,优质的护理能显著降低并发症发生率[28]。

该院I类切口手术部位感染率0.16%,低于国家《医院管理评价指南》规定的1.5%。研究表明这个指标受患者相关的危险因素(性别、年龄)和手术相关的危险因素(手术季度、植入物、手术时长)[29]以及术后抗菌药物使用天数过长[30-31]等因素的影响。需加强手术室和病房的环境管理、术前患者的准备工作、规范材料和器械的管理、术中严格无菌技术操作、加强围手术期预防用药管理和手术部位感染监测等方面,有效防控术后手术部位感染。

3.4 SQL语句实现统计信息化

SQL是一种功能强大、入门比较容易、使用方便的数据库查询和程序设计语言,其能帮助我们从浩瀚的数据中快速检索出需求的信息[32]。本文中SQL语句仅起到抛砖引玉的作用,更多强大的语句需要我们根据实际情况和需求,在了解数据库表结构的前提下,去不断学习、试验和核对,以解决日常工作中烦琐的查询统计。随着DRGs的推广、国家和地方的公立医院绩效考核工作的相继铺开,对医院医疗质量和管理提出了更高层次的要求。而医疗数据就是重要的考核依据,多元化的数据需求也是医院统计服务工作者所面临的新挑战。毋庸置疑,学习SQL语言能够实现统计信息化,提高工作效率,有效缓解工作压力,是新时代统计工作者的必备技能[19-33]。学会使用SQL语言,才能在工作中游刃有余,快速响应国家和医院各种数据统计需求,为医疗卫生事业发展提供助力。

4 结论

本研究的统计方法具有实用性和科学性,局限性在于各个医院的统计途径和统计口径存在差异。广大同仁要因地制宜,医院可以将本文的统计方法和SQL语言运用到实际工作中。SQL语言是新时代大数据查询统计的必备工具,值得医院统计工作者学习和推广使用。