童年创伤与HIV感染者/AIDS患者焦虑抑郁及自杀倾向相关性研究

靳 娟 杨佩莹 李学敏 高津菁 罗培培 张 媛 尹金玲 米白冰 张 艳

1 西安市第八医院、陕西省传染病医院,710061 陕西 西安;2 西安交通大学医学部公共卫生学院,710049 陕西 西安;3 英国伦敦大学学院,WC1E 6BT 英国 伦敦

艾滋病防治是全球关注的重要公共卫生问题,我国自2003年开展“四免一关怀”政策为HIV感染者/AIDS患者(people living with HIV/AIDS,PLWHA)提供了良好的政策保障与社会支持[1]。经过多年探索与努力,艾滋病已逐渐成为一种可防可控的慢性疾病[2]。随着病程延长,患者的心理健康状况倍受关注。国内外一系列研究均提示PLWHA普遍存在焦虑、抑郁等精神心理问题以及自杀倾向[3-4]。我国PLWHA自杀死亡率较高省份集中在中部和南部地区,其中最高达到113.57/万[5]。

造成PLWHA心理健康问题的原因较为复杂,除缺乏疾病认知、恐惧疾病预后、社会压力外,近年来学界趋向关注儿童创伤事件与成人心理健康状态的关系[6]。童年创伤是指个体在童年期和青少年期所遭遇的创伤经历,包括所有种类的身体或者情感的虐待、忽视及性虐待等,会直接或者间接伤害儿童的健康发育及亲密关系中的尊严、信任感等,引起成人阶段的心理问题[7]。世界卫生组织数据显示,全球超过三分之一的人口经历过童年创伤。童年创伤不仅会对生命的各个阶段产生负面影响,也伴随着较高的自杀风险。研究艾滋病患者童年创伤与焦虑、抑郁及自杀倾向的关系对于早期开展心理干预和治疗,预防严重心理问题具有重要的临床意义和实践价值。但目前国内尚无临床研究探索上述问题。本研究基于西安市某医院PLWHA开展专项调查,旨在探讨PLWHA儿童创伤经历与焦虑、抑郁及自杀风险的关系,为早期识别PLWHA心理问题风险与干预提供循证证据支持,也为后续研究提供流行病学线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调查纳入2018年5月至2019年4月于该院接受抗艾滋病病毒治疗的患者作为研究对象。研究对象在HIV/AIDS门诊接受知情同意告知后,由2名医生和护士进行面对面的访谈并填写问卷采集背景信息和儿童创伤、焦虑、抑郁、自杀风险评估数据。背景信息包括性别、出生日期、居住地点、婚姻状况、感染时间、感染途径等。纳入阶段问卷信息不完整的患者,由研究者在随访治疗过程中通过面对面调查予以补充完善。艾滋病诊断标准参照《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》(WS293-2008)和中国艾滋病诊疗指南(2018版)[8]。

1.2 研究工具

1.2.1 儿童期创伤问卷(childhood trauma questionnaire,CTQ)

CTQ是目前国际上公认的儿童期虐待评估工具之一,用于评定儿童或成人16岁以前的创伤经历[7]。共有28个条目,包括情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视5个分量表。得分越高表明儿童期创伤经历越多。情感虐待量表≥13或躯体虐待量表≥10或性虐待量表≥8或情感忽视量表≥15或躯体忽视量表≥10定义为儿童期创伤阳性[7]。本研究总量表的Cronbach′sα系数为0.764,5个分量表的α系数为0.409～0.797。

1.2.2 广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder-7 items,GAD-7)

中文版GAD-7量表在国内临床上应用广泛,考察PLWHA近1周焦虑水平。GAD-7共7个条目,每个条目0～3分,总分为主要统计指标,满分为21分。得分5分及以上被认为有焦虑症状[9]。该量表的内部一致性较高,Cronbach′sα系数为0.926。

1.2.3 患者抑郁自评量表(patient health questionnaire-9 items,PHQ-9)

PHQ-9用于评估PLWHA近一周的抑郁情绪。PHQ-9共9个项目,满分27分,得分5分及以上被认为有抑郁症状[10]。本研究总量表的Cronbach′sα系数为0.893。

1.2.4 简明国际神经精神访谈(MINI)自杀风险评估

MINI是为精神障碍诊断而设计的一个简短结构式诊断交谈问卷。该问卷的条目均采用“是”或“否”作答,以筛查性问题开始,以核对是否符合诊断标准的诊断结束。MINI自杀评估部分由6个与自杀有关的问题组成,得分1分及以上被认为有自杀风险[11-12]。

1.3 统计学方法

采用Excel录入调查问卷建立数据库,采用SPSS 27.0软件进行分析,由专人进行二次复核保证数据质量。本研究纳入的分析指标均为计数资料,以频数(n)和构成比(%)描述,采用卡方检验进行各组间比较,通过logistic回归计算优势比(OR)及其95%置信区间(CI)以探索童年创伤5个维度与焦虑、抑郁和自杀倾向的关系。在多因素二元logistic模型分析中,模型1校正了性别、年龄;模型2校正性别、年龄、文化程度、收入、性取向;模型3在模型2基础上进一步校正家庭关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

通过对500例免费抗病毒治疗PLWHA的调查,获取病例的基线数据,排除了30例数据缺失或异常的病例,研究最终纳入470例患者进行分析,男性占98.1%,30～<40岁占47.0%,社会生产服务和生活服务人员从业者占49.4%,同性恋者占52.6%,社会支持者占57.9%。见表1。

表1 470例患者一般资料

2.2 PLWHA焦虑、抑郁和自杀倾向的单因素分析

PLWHA患有焦虑、抑郁症状、自杀倾向与家庭关系的关联具有统计学意义(P<0.05)。家庭关系一般较融洽的PLWHA,患有焦虑症状的可能性增加2.5倍(OR=2.467,95%CI:1.495～4.069),患有抑郁的可能性增加3.1倍(OR=3.080,95%CI:1.765～5.376),自杀风险增加2.5倍(OR=2.503,95%CI:1.433～4.372)。见表2。

表2 PLWHA焦虑、抑郁、自杀倾向与人口学单因素分析

2.3 PLWHA焦虑、抑郁、自杀倾向的多因素分析

在单因素logistic回归分析中,由于焦虑与躯体忽视,抑郁与性虐待、躯体忽视,自杀倾向与性虐待之间并无关联,因此未进一步分析这些领域。结合单因素分析结果与既往文献[13-14],多因素二元logistic回归模型2纳入文化程度、收入、性取向等协变量,结果与模型1相比未发生较大变化。模型3在模型2的基础上进一步纳入家庭关系这一协变量后,情感虐待与焦虑的关系,情感忽视与焦虑、抑郁的关系也不再显著。经历躯体虐待(OR=2.275,95%CI:1.053～4.915)、性虐待(OR=1.639,95%CI:1.042～2.580)的PLWHA患有焦虑的风险为2倍左右。经历情感虐待(OR=3.186,95%CI:1.017～9.984)的PLWHA有抑郁症状的风险为未经历童年创伤的3.2倍。情感虐待(OR=4.792,95%CI:1.896～12.110)、躯体虐待(OR=3.130,95%CI:1.430～6.851)、情感忽视(OR=1.660,95%CI:1.014～2.716)、躯体忽视(OR=2.119,95%CI:1.283～3.499)均会极大增加PLWHA自杀倾向的风险。见图1。

图1 PLWHA童年创伤各亚型多因素分析

3 讨论

本次研究470例PLWHA中有304例有过童年创伤经历,与Violeta J. Rodriguez等研究结果显示AIDS患者中67.4%经历过童年创伤相似[15]。研究显示,PLWHA心理健康问题较为严峻,38.7%的研究对象具有焦虑症状,54.5%表现出抑郁症状,19.1%存在自杀倾向。

3.1 童年期躯体与性虐待是PLWHA焦虑症状的危险因素

研究显示,在调整多种人口学与家庭关系等混杂后,躯体虐待与性虐待使PLWHA患焦虑症状的风险增加2.3倍与1.6倍。在PLWHA中,HIV阳性样本人群有父母离婚、性虐待等童年不良经历可能性更大,导致PLWHA焦虑抑郁等精神障碍症状患病率升高[16]。一项对青少年焦虑症状的调查显示,经历过童年身体虐待和性虐待会增加焦虑症状的风险[17];与无或低虐待相比,儿童性虐待史与内化障碍(焦虑、抑郁、创伤后应激障碍)风险近2倍相关,而多受害史是内化障碍风险4倍以上。此外有研究显示,儿童期性虐待和多重创伤受害与老年疾病风险增加有关[18-19],因此童年期躯体伤害与性虐待与PLWHA的关联值得进一步探索分析。

3.2 童年期情感虐待与躯体虐待是PLWHA抑郁症状的危险因素

PLWHA抑郁症状与情感虐待、躯体虐待密切相关。童年创伤是抑郁症发病的重要社会环境因素[16],本研究发现在童年创伤亚型中情感虐待对于抑郁症发病风险的影响最为严重,其次为躯体虐待,这与大多数研究结果一致[19]。有研究发现童年创伤能够与多种候选基因多态性和基因甲基化相互作用,其中NR3C2基因与童年创伤共同作用促使个体海马和杏仁核结构和功能异常,从而导致个体产生负性记忆偏差,增加抑郁症患病风险[20]。

3.3 PLWHA自杀风险与童年期情感虐待、躯体虐待关联性极强

本次研究结果显示在470例PLWHA中19.1%有自杀风险,有自杀风险的PLWHA中经历童年期创伤占比74.4%,显著高于非自杀风险的PLWHA,这与国内外的其他研究结果一致[15,21]。童年创伤会触发、加重、维持和增加精神疾病的复发,通过童年创伤各类亚型可以预测成人的精神病理学的发展。结果表明,PLWHA自杀风险与情感虐待、躯体虐待的关联性最强。童年创伤中的情感虐待是自杀意念最重要的预测因素,情感虐待越严重其自杀意念加重可能性越高。此外,对抑郁症患者的研究也表明,在控制了抑郁症严重程度的影响之后,早期情感忽视的经历仍然与自杀倾向有关,这可能增加患者的自杀风险[22]。本研究发现家庭关系可能是PLWHA童年创伤与焦虑、抑郁及自杀倾向的重要混杂因素,仍需要进一步研究探讨。因此,对于有儿童期虐待经历的PLWHA,在临床实践中除常规药物治疗外,应尤其注意经历情感虐待与躯体虐待的患者,应针对不同的心理问题进行心理咨询、干预和支持,修复儿童期的心理创伤,促进早期恢复。

本研究为横断面调查,采用方便样本,研究对象均来自陕西省传染病医院,且陕西省PLWHA人数低于全国水平,因此研究结果的解释与推广存在一定局限性。在后续的研究中,将进一步扩大样本,拓展调查维度,探索童年创伤与PLWHA心理健康状态的深层关系。

总之,儿童期创伤经历的PLWHA更容易发展为焦虑抑郁及产生自杀倾向,情感虐待与躯体虐待与PLWHA自杀风险的关联性最强。应特别关注PLWHA的心理健康状况,提供必要的心理咨询,尽早设计相应心理干预措施,预防自杀和其他不良事件的发生。