晚期癌症患者对预立医疗照护计划的接受度及其影响因素研究

陶 然，王石坤，杨小蕾，吴 江，鲁 鑫，李科逸

（1.云南省肿瘤医院干部医疗科，云南 昆明 650118；2.昆明医科大学继续教育学院，云南 昆明 650500；3.云南省肿瘤医院放射治疗科，云南 昆明 650118）

预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）指任何年龄段或健康时期，支持成年人分享价值观、生活目标和将来医疗护理选择的过程[1]。在尊重患者医疗自主权的基础上，改善患者临终生命质量[2]。ACP 的实施可以降低不必要的医疗费用，减少医疗资源的浪费，也可以促进患者对生命意愿的表达，从而减少患者与家属间的矛盾[3，4]。ACP 推行能有效地解决患者临终关怀的问题，维护患者的尊严，提高患者及家属的生活质量[5]。目前，ACP 在我国仍处于摸索与发展的过程中，针对晚期癌症患者群体ACP 接受度的研究较少，由此，探讨其对ACP 的态度及影响因素，将有助于我国在晚期癌症患者中实施干预。本研究通过调查晚期癌症患者对ACP 的态度、感受和打算并分析其影响因素，以期为在晚期癌症患者的ACP 推广和应用提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，于2020 年1 月-2021 年6 月抽取云南省某三级甲等医院104 例晚期肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①经病理学诊断为恶性肿瘤（Ⅲ～Ⅳ期）；②知晓病情，并能回答正确的问题；③18 岁以上；④汉族。排除标准：①病情急性期，病情危重，需要继续监测；②患者无法听懂或回答问题；③不愿意参加本研究的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 包括：性别、年龄、文化程度、婚姻状况、住院次数、其他疾病个数、抢救经历等。

1.2.2 预立医疗照护计划接受程度调查问卷（ACPQ）采用任小静编制的ACPQ 问卷[6]，该问卷包含对ACP 的态度、感受及打算3 个维度，共19 个条目。采用李克特量表5 级评分法：从非常不同意到非常同意分别赋予1～5 分，问卷得分在19～95 分，得分越高，代表对ACP 的接受度越高。经德尔菲专家函询和信效度分析，适用于各个年龄段的预立医疗照护计划的研究。

1.3 方法 对云南省某三级甲等医院104 例晚期肿瘤患者的预立医疗照护计划接受度进行调查，整理数据并进行统计学分析，探索晚期癌症患者对预立医疗照护计划的接受度及其影响因素。

1.4 统计学方法 调查数据利用SPSS 26.0 软件进行分析，计量资料用（）表示；住院晚期癌症患者ACP 接受度得分采用独立样本t检验或单因素方差分析进行比较。本研究中，通过查询知网、维普和万方等数据库，关于采用任小静的预立医疗照护计划接受程度调查问卷（ACPQ）来调查患者对ACP 接受度的相关研究，提取出的数据进行摘要独立样本t检验分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期癌症患者对ACP 接受度得分情况 本研究中晚期癌症患者ACP 接受程度问卷总分（71.66±8.08）分，得分处于中等偏上水平。晚期癌症患者ACP 接受程度总分及各维度得分见表1。

表1 晚期癌症患者ACP 接受程度问卷得分（，分）

表1 晚期癌症患者ACP 接受程度问卷得分（，分）

2.2 不同群体对ACP 接受度得分比较 晚期癌症患者预立医疗照护计划接受度得分高于肺癌患者、癌症患者、骨髓异常增生综合征患者、社区老年慢性病患者、心力衰竭患者、养老机构慢性病老年人、重症监护室患者、住院老年HIV/AIDS 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；晚期癌症患者预立医疗照护计划接受度得分与老年患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同人群对ACP 接受度得分比较（，分）

表2 不同人群对ACP 接受度得分比较（，分）

2.3 晚期癌症患者对ACP 接受度得分的单因素分析 不同文化程度、住院次数、是否经历过抢救的晚期癌症患者对ACP 接受度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、过往职业、婚姻状况、其他疾病诊断个数在晚期癌症患者对ACP 接受度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 晚期癌症患者对ACP 接受度得分的单因素分析（，分）

表3 晚期癌症患者对ACP 接受度得分的单因素分析（，分）

2.4 晚期癌症患者ACP 接受度是多元线性逐步回归分析 以晚期癌症患者ACP 接受度得分为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多元线性逐步回归分析。变量赋值：文化程度，小学及以下=1，初中=2，高中=3，大专～本科=4；住院次数（次），1=1，2～3=2，4～5=3，≥6=4；是否有被抢救过的经历：否=0，是=1。结果显示：文化程度、住院次数、被抢救经历是晚期癌症患者ACP 接受度的影响因素，见表4。

表4 晚期癌症患者ACP 接受度的多元线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 晚期癌症患者ACP 接受度呈中等偏上水平 本研究显示，晚期癌症患者对ACP 接受度总分为（71.66±8.08）分，整体呈中等偏上水平。本次调查的晚期癌症患者ACP 接受度与王力等[13]对晚期乳腺癌患者的调查结果相似，但高于肺癌患者、癌症患者、骨髓异常增生综合征患者、社区老年慢性病患者、心力衰竭患者、养老机构慢性病老年人、ICU 患者、住院老年HIV/AIDS 患者。可能因为本次调查的人群为晚期癌症患者，对ACP 有更多的关注度，说明在我国对晚期癌症患者开展ACP 具有可行性。对于癌症患者而言，谈论ACP 也是一个敏感的话题。因此，针对ACP 接受度较高的晚期癌症患者，纠正其错误认知，提升其面对死亡的能力，可推动ACP的应用。

3.2 晚期癌症患者ACP 接受度受诸多因素影响

3.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度越高的晚期癌症患者ACP 接受度越高（标准化回归系数为0.286，P＜0.05），与吴丽娜等[8]研究结果一致。患者的文化程度越高，对新事物、新观念的接受度越高，能接触到的信息更广，对价值观的思考也更加深入，因此，越能接受ACP。

3.2.2 住院次数 本研究结果显示，住院次数越多的晚期癌症患者ACP 接受度越高（标准化回归系数为0.497，P＜0.05），与尹晓彤等[18]对中青年癌症患者ACP接受度的研究一致。对于晚期癌症患者而言，住院次数越多的患者，长期的放疗、化疗的不良反应、多项检查和治疗中的经历等原因，使得患者就医体验越丰富，经历的痛苦越多，更加渴望得到舒适的的治疗，对减轻痛苦的需求更多，因此越容易接受ACP。

3.2.3 抢救经历 本研究结果显示，经历过抢救的晚期癌症患者对ACP 的接受程度比没有经历过抢救的晚期癌症患者更高（标准化回归系数为0.294，P=0.024），与丁新波等[16]的研究相似，可能是晚期癌症患者在经历过抢救后接受了更多超过自己意愿的治疗，从而经历过抢救后的晚期癌症患者更加愿意提前表达自己的意愿，因此对ACP 的接受程度更高。提示在对晚期癌症患者进行护理的同时，也可以进一步加强对晚期癌症患者治疗意愿的了解，为患者提供更加合适的治疗方案。

当然，对ACP 的接受度的影响因素诸多。也有研究表明，除人口学影响因素外，患者对ACP 的接受度影响还受患者疾病诊断、疾病相关经历、社会关系、医疗相关知识等方面的影响。有研究显示[19，20]，医务人员对晚期癌症患者的终末治疗呈现矛盾心理，那想尽可能地延长患者的生命，又不想增加他们的痛苦，并想提高患者的生存质量，且部分护理人员认为讨论ACP 会增加自己的情感负担。由此在老年肿瘤患者群体开展ACP 可能面临更多的问题，在我国开展ACP 可能因为相关教育的缺乏和医患沟通的技巧方面的缺失，且拥有良好的沟通技巧是实施ACP 的关键。医务人员应该加强相关的沟通技巧的学习，医务人员应该参加相关的培训，并积极开展相关的健康宣教，更好的促进医患沟通以及患者临终意愿的表达，提高患者及家属对ACP 的认知，从而提高患者ACP 的参与度。

3.3 研究的局限性 本次研究仅调查了104 例晚期癌症患者，样本量相对较少，其代表性上受到一定的局限，且对ACP 接受度的影响因素纳入不够全面，且只调查了汉族的晚期癌症患者，建议在今后的晚期癌症患者ACP 接受程度的研究中可进一步扩大样本量，也可采用质性研究及混合型研究等研究方法，探索出更多影响晚期癌症患者ACP 接受程度的诸多因素，为ACP 在我国的开展提供借鉴。

综上所述，我国关于ACP 的研究和推广仍处于起步阶段，研究对象开始逐步向老年慢性病患者、心力衰竭患者、癌症患者、ICU 患者等方面开展。本次研究显示，晚期癌症患者对ACP 的接受程度较高，高于社区老年慢性病患者、心力衰竭患者、ICU 患者等，与晚期乳腺癌患者相近。虽然晚期癌症患者ACP 的接受程度高，但在调查过程中发现，晚期癌症患者对ACP 的认知不足，在我国开展ACP 可能面临的挑战可能包括：传统文化的影响、相关法律法规的缺失、家属在医患活动中处于主要地位、医患沟通技巧的缺乏等。由此我国社会团体及医务工作者可针对晚期癌症患者这一特殊群体开展相关临终关怀及ACP 相关健康教育工作，以减少医生与患者、患者和家属的临终决策冲突，进而推动ACP 在我国的发展。