腹腔镜辅助下胆总管探查术及胆囊切除术治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果

曾志华

（崇仁县人民医院普通外科-神经外科，江西 崇仁 344299）

胆囊结石（cholecystolithiasis）与胆总管结石（calculus of common bile duct，CDS）均为肝胆外科常见疾病，前者以胆固醇结石为主，后者则主要为胆色素等混合性结石，二者均伴有明显的上腹绞痛症状，且存在较高的合并发生风险，为其疾病诊治带来了一定难度[1，2]。开腹手术为传统外科取石方式，其操作直观、结石清除率高，对胆囊结石及CDS 均具有良好治疗效果，但其手术创伤较大、术后并发症多，对患者术后恢复及预后生活质量造成了较大影响[3，4]。基于此，腹腔镜等微创技术获得临床的广泛关注，其中腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊结石的主要方式[5]，而腹腔镜辅助下胆总管探查术（laparoscopic conman bile duct exploration，LCBDE）则属于CDS 的常用微创术式[6]，以上均可借助腹腔镜通道完成疾病的诊视与治疗，可在保证疗效的基础上，降低手术造成的外科损伤，微创优势显著[7，8]。在此，为了进一步验证腹腔镜手术在肝胆结石治疗中的应用效果，本研究结合2019 年8 月-2022 年8 月崇仁县人民医院收治的72 例胆囊结石合并CDS 患者临床资料，观察LCBDE 及LC 治疗胆囊结石合并CDS 的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月-2022 年8 月崇仁县人民医院收治的72 例胆囊结石合并CDS 患者，按照随机数字表法分为对照组（36 例）与观察组（36 例）。对照组男21 例，女15 例；年龄39～67 岁，平均年龄（56.47±6.12）岁；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.15±1.67）kg/m2。观察组男22 例，女14 例；年龄38～68 岁，平均年龄（56.55±6.15）岁；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI（21.20±1.75）kg/m2。两组性别、年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情且自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①经磁共振及彩超等检查确诊；②符合外科治疗指征；③无手术及麻醉禁忌证；④首次行腹部外科手术。排除标准：①合并心、肝、肾等器质性疾病者；②凝血功能障碍及免疫性疾病者；③存在急性胆源性胰腺疾病者；④外胆道狭窄及肝硬化门静脉高压者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 行开腹手术治疗：术前禁食12 h，麻醉后，于患者上腹腹直肌作切口（15～20 cm），对胆囊及胆管情况进行探查，包括结石位置、大小及胆囊形态等，结合其具体情况，将胆总管、胆囊及三角动脉等组织进行分离，随后切断胆囊动脉并结扎，将胆囊管彻底切断后，行胆囊剥离操作，采用取石钳经胆道将胆总管结石取出。完毕后，取适量生理盐水冲洗胆总管，随后缝合胆总管切口，放置引流管，缝合切口，术毕。

1.3.2 观察组 采用LCBDE 联合LC 治疗：术前禁食12 h，麻醉后，置入气腹针建立CO2气腹（12 mmHg），行四孔法腹腔镜手术方案，探查胆囊与周围组织情况，随后将胆囊三角进行解剖、分离，结扎胆囊动脉近端，离断后，于胆总管5 mm 处夹闭胆囊管，并于中间进行离断操作，顺行切除胆囊。沿胆囊管长轴，将胆总管前壁-胆囊管汇合处下方切开，吸净胆汁后，经右肋缘下腋前线孔道置入胆道镜，探查胆管结石情况，随后采用取石网篮进行取石。完毕后，取适宜T 管置入胆管，缝合胆总管切口，随后冲洗腹腔，将引流管经侧腹壁Trocar 引出，确认无出血等异常情况后，放尽腹腔内气体，撤出腹腔镜，逐层关腹，术毕。

1.4 观察指标 比较两组结石清除率、围术期指标（手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后置管时间、住院时间）、术后并发症（切口感染、腹腔感染、胆汁漏、胆管出血）、胃肠道生活质量指数（GIQLI）、术后2 个月的预后情况（结石复发率、胆管积气发生率、胆道炎发生率）。GIQLI[9]：包括生理功能、症状、日常生活等方面，总分0～144 分，分数越高表示患者胃肠道症状越轻，生活质量越好，

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石清除率比较 观察组结石清除率为94.44%（34/36），与对照组的97.22%（35/36）比较，差异无统计学意义（χ2=0.348，P=0.555）。

2.2 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术后排气时间、术后置管时间、住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较（）

表1 两组围术期指标比较（）

2.3 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率小于对照组（χ2=4.181，P=0.041），见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 两组GIQLI 评分比较 术后第15 天，两组GIQLI 评分均低于术前，但观察组GIQLI 评分高于对照组（P＜0.05）；术后第30 天，两组GIQLI 评分均高于术前与术后第15 天，且观察组GIQLI 评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组GIQLI 评分比较（，分）

表3 两组GIQLI 评分比较（，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后第15 天比较，#P＜0.05

2.5 两组预后情况比较 两组结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组胆管积气发生率、胆管炎发生率均小于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石与CDS 的病因存在较大差异，前者多与胆固醇、胆汁酸比例改变引起的胆汁淤滞有关，后者则可继发于胆囊结石，由结石降入胆总管滞留所致，以上均可引发胆管病理损害，且合并导致的病变风险更高[10，11]。目前，胆囊切除与胆总管切开取石是治疗胆囊结石并CDS 的主要方案，既往多采用开腹治疗，其创伤大、风险高，不利于患者的术后恢复，预后质量存在较大差异[12]。近年来，随着微创理念的不断普及，腹腔镜技术已成为肝胆外科领域的主流治疗方式，其中LC、LCBDE 分别为胆囊结石及CDS 的经典治疗术式，二者均可通过生理通道探查胆道，保证了操作空间的封闭性，大大避免了手术暴露引发的并发症风险，同时可减轻手术对胆道及胰腺的损伤，降低其对患者生理功能的影响[13，14]。将LC、LCBDE 联合应用于临床治疗中，可在腹腔镜切除胆囊的同时加用胆道镜，以此扩大胆道探查及取石范围，不仅有利于结石的全面清除，且可提高操作的精确度，降低手术对胃肠等结构的刺激，减少胃肠受损率，对患者预后生活质量具有积极改善作用[15，16]。

本研究结果显示，两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示LCBDE 联合LC 对胆囊结石并CDS 具有良好的治疗效果，其取石效果与开腹手术相当，与孙斌等[17]研究结论相似。分析认为，LCBDE 与LC 可充分利用腹腔镜与胆道镜的内镜优势，获取清晰的探视图像，同时扩大胆道的检查范围，可保证取石操作的准确性与完整性，提高结石清除效果[18]。此外，观察组手术时间、术后排气时间、术后置管时间、住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组（P＜0.05），表明LCBDE 联合LC 的治疗时间更短、手术出血更少，且术后恢复更快，这与其腹腔镜手术的微创特性存在直接关联[19]。且观察组术后并发症发生率小于对照组（P＜0.05），与杨如高等[20]研究结果一致，提示LCBDE 联合LC 可降低患者的术后并发症风险。研究指出[21]，胆囊结石与CDS均可引发剧烈的胆绞痛症状，易导致肠道痉挛，进而影响其胃肠功能，与此同时，手术牵拉刺激可造成不同程度的胃功能损害，对患者生活质量造成了较大影响。本研究中两组术后第15 天GIQLI 评分均低于术前，但观察组GIQLI 评分高于对照组（P＜0.05）；两组术后第30 天GIQLI 评分均高于术前与术后第15 天，且观察组GIQLI 评分高于对照组（P＜0.05），表明LCBDE 联合LC 可减少手术对患者胃肠道功能的损伤，且对术后胃肠道功能的修复具有积极作用，可降低胃肠道症状对患者生活质量的影响。在预后方面，观察组与对照组结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组胆管积气发生率、胆管炎发生率均小于对照组（P＜0.05），可见LCBDE 联合LC 具有良好的结石清除效果，其复发率低，且术后胆管相关病症较少，预后良好。

综上所述，LCBDE 联合LC 治疗胆囊结石并CDS 效果确切，其结石清除率高、手术时间短、出血少、恢复快，且术后并发症少，胃肠道恢复佳，具有良好的预后表现。