常规超声联合剪切波弹性成像与MRI对腮腺多形性腺瘤与Warthin瘤的鉴别诊断价值

毛翠莲 李 奥 胡 彧 马 倩 朱榴宁

涎腺肿瘤最常见于腮腺，常表现为无痛性肿块，80%为良性肿瘤，其中多形性腺瘤和Warthin瘤是腮腺最常见的良性肿瘤［1］，二者临床表现相似。但多形性腺瘤较Warthin 瘤易复发，多次复发后转化为恶性概率为3.3%［2］，患者通常需行肿瘤和腮腺浅叶切除术［3］；而Warthin 瘤复发和恶变均较罕见，患者通常仅需行肿瘤切除术。鉴于两种病变转归不同，手术处理方式各异，因此术前准确诊断非常重要。关于腮腺肿瘤的术前无创影像学检查方法包括常规超声、CT 和MRI等，近年来弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、动脉自旋标记、磁敏感加权成像、超声弹性成像、超声造影等［4-5］新技术已逐步应用于腮腺肿瘤的诊断及鉴别诊断。常规超声在腮腺肿瘤的鉴别诊断中对检查者经验有较大依赖性。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）作为一种新的实时弹性成像技术，通过直接测量组织的杨氏模量值反映其硬度，在肿瘤的诊断及鉴别诊断中具有较好的应用价值。本研究通过分析常规超声联合SWE 鉴别诊断腮腺多形性腺瘤与Warthin 瘤的应用价值，并与MRI 进行比较，旨在为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2020年4月至2022年9月我院经病理确诊的腮腺肿瘤患者81 例（共84 个病灶），包括多形性腺瘤58 例，男19 例，女39 例，年龄17～78 岁，平均（48.05±18.21）岁，均为单发病灶；Warthin瘤23例，均为男性，年龄37～73 岁，平均（60.24±8.34）岁，其中3 例为多发病灶，共26个病灶。纳入标准：①患者术前48 h均行常规超声、SWE、MRI 检查，影像学及临床资料保存完整；②影像学检查前未行腮腺肿瘤的任何治疗。排除标准：①曾行腮腺肿瘤穿刺或手术切除等相关治疗；②影像学或病理学资料不全；③有严重的器官功能障碍，无法配合完成检查。本研究经我院医学伦理委员会批准（伦审号：2022-SR-140），为回顾性研究免除知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用法国声科Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4探头，频率4～15 MHz；配备实时SWE功能。患者取仰卧位，头偏向检查对侧，充分暴露腮腺区域，检查者位于患者右侧，首先应用常规超声对腮腺进行连续横、纵、斜等多切面扫查，观察肿块形态、边界、内部有无强回声和无回声、主要血管分布、血流分级等。血流分级判定标准参考Alder 半定量法。然后切换至SWE 模式，将探头轻放于肿块处，不施加压力，嘱患者屏气，Q-box置于取样框中，使其包括整个肿块，待取样框内色彩充填完整且均匀、图像稳定3 s后存图，测量肿块杨氏模量最大值（Emax）、最小值（Emin）、平均值（Emean）及标准差（SD），所有参数均重复测量3次取平均值。图像采集均由同一具有7年头颈部检查经验的超声医师完成；图像分析均由另2名经验丰富的超声医师完成，如有分歧经协商统一。

2.MRI 检查：使用联影uMR 770 3.0T 磁共振扫描仪，24 通道相控阵头颈线圈进行成像。常规MRI 结构序列包括：①轴向T2W1的TE/TR为69.40 ms/2190 ms，扫描层数25层，层厚4.0 mm；②轴向T1WI的TE/TR 为10.44 ms/1473 ms，扫描层数25层，层厚4.0 mm；③冠状面脂肪抑制T2W1的TE/TR为92.64 ms/2899 ms，扫描层数20层，层厚4.0 mm。DWI的TE/TR为131.5 ms/2300 ms，扫描层数10层，层厚4.0 mm，FOV 200 mm×200 mm，B值取0、1000 mm2/s。MRI 阅片均由两名高年资影像科医师共同完成，以MRI诊断报告作为结果纳入分析。

3.病理检查：81 例患者均行腮腺局部切除或全切术，术中大体标本以10%中性甲醛溶液固定，通过石蜡包埋、切片后，再进行HE染色，病理诊断由2名具有8～10年工作经验的病理科医师完成。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0 和MedCalc 20.0.10 统计软件，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以频率或率表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。采用多因素Logistic 回归分析筛选鉴别多形性腺瘤与Warthin 瘤的影响因素，并分别建立基于常规超声表现、SWE 参数及二者联合的Logistic 回归模型。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析不同模型、MRI 鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的效能，曲线下面积（AUC）比较采用Delong 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、多形性腺瘤与Warthin 瘤常规超声表现和SWE参数比较

1.常规超声表现：多形性腺瘤与Warthin瘤肿块形态、内部强回声及无回声占比、主要血管分布、血流分级比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；二者边界比较差异无统计学意义。见表1。

表1 多形性腺瘤与Warthin瘤常规超声表现比较 个

2.SWE 参数：多形性腺瘤Emax、Emean 和SD 均大于Warthin 瘤，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；二者Emin比较差异无统计学意义。见图1，2和表2。

表2 多形性腺瘤与Warthin瘤SWE参数比较（） kPa

表2 多形性腺瘤与Warthin瘤SWE参数比较（） kPa

Emax、Emin、Emean、SD：分别为杨氏模量最大值、最小值、平均值及标准差

SD 23.63±10.20 15.62±7.52 3.573 0.001病理类型多形性腺瘤Warthin瘤t值P值Emax 142.59±49.81 96.08±48.38 3.991＜0.001 Emin 3.79±4.92 2.21±4.15 1.421 0.159 Emean 42.29±13.96 27.67±12.31 4.399＜0.001

二、建立Logistic回归模型及其诊断效能比较

以上述差异有统计学意义的常规超声表现和SWE 参数为自变量（X），病理结果为因变量（Y）纳入Logistic 回归分析，并建立分别基于常规超声表现、SWE参数、常规超声表现联合SWE参数鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤的Logistic回归模型（模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ）。回归方程分别为：①模型Ⅰ，Logit（P）=0.316+1.902X1-1.718X2-1.754X3（X1：形态；X2：无回声；X3：血流分级）；②模型Ⅱ，Logit（P）=-2.553+0.023X4+0.077X5-0.107X6（X4：Emax；X5：Emean；X6：SD）；③模型Ⅲ引入亚变量分析显示，肿块形态、血流分级、Emax、Emean、SD 均有统计学意义，回归方程为：Logit（P）=-10.286+4.498X1-1.687X3+0.114X4+0.189X5-0.716X6（X1：形态；X3：血流分级；X4：Emax；X5：Emean；X6：SD）。见表3。模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ的预测准确度分别为79.5%、83.3%、94.9%。

表3 模型Ⅲ各变量鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤的Logistic回归方程中多因素亚变量分析

ROC 曲线分析显示，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的AUC 分别为0.881、0.837、0.962，模型Ⅲ的AUC 均高于模型Ⅰ和模型Ⅱ，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见图3。

图3 模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的ROC曲线图

三、常规超声联合SWE 与MRI鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤的效能比较

81 例腮腺肿瘤患者共84 个病灶，MRI 误诊1 个多形性腺瘤为基底细胞腺瘤，误诊1 个腺淋巴瘤为恶性肿瘤；超声误诊2 个多形性腺瘤为恶性肿瘤，故将这4 个病灶剔除，最终纳入80 个病灶。以术后病理结果为金标准，常规超声联合SWE（模型Ⅲ）鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的灵敏度为85%，特异度为88%，准确率为86%；MRI的灵敏度为87%，特异度为84%，准确率为86%。见表4～5。常规超声联合SWE、MRI 鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的AUC 分别为0.867、0.856，二者比较差异无统计学意义。见图4。

图4 常规超声联合SWE、MRI 鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的ROC曲线图

表4 常规超声联合SWE鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤情况 个

表5 MRI鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤情况 个

讨论

多形性腺瘤和Warthin 瘤是腮腺常见的两种良性肿瘤，分别占腮腺良性肿瘤的80%和10%［6］。二者临床表现相似，但其生物学行为、临床手术方案选择及预后均有不同，多形性腺瘤术后复发率及恶变率均高于Warthin 瘤［7］。准确鉴别多形性腺瘤与Warthin 瘤有助于临床医师制定准确的手术方式，减少疾病复发、面神经损伤等。由于二者常规超声表现有一定交叉，术前鉴别有一定困难。SWE 具有定量测量的优点和较低的操作者依赖性，在甲状腺和乳腺疾病诊断中得到了较好的应用［8-9］，但在涎腺肿瘤诊断中的应用较少。MRI 具有较高的软组织分辨率，其中DWI 是反映水分子运动的常用方法，已广泛应用于腮腺肿瘤的诊断［10］。本研究旨在探讨常规超声联合SWE鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤的价值，并与MRI进行对比分析。

本研究结果发现，多形性腺瘤与Warthin 瘤肿块形态、内部强回声和无回声占比、主要血管分布、血流分级、Emax、Emean、SD 比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。本研究中多形性腺瘤内部强回声占比大于Warthin 瘤，而无回声占比小于Warthin 瘤，与杜忠实等［11］、孙艺华等［12］研究结果一致，分析为二者组成成分不同所致，多形性腺瘤内部结构较为复杂，由部分上皮组织、黏液样组织及软骨样组织掺杂组成；而Warthin瘤是由上皮和淋巴样组织组成，且较多淋巴细胞密集成大小不等的团块，或形成具有生发中心的淋巴滤泡，易发生囊性变。本研究发现Warthin 瘤的血流多分布于肿块核心且血流信号较丰富，而多形性腺瘤的血流则多分布于肿块外周，与杜忠实等［11］研究结果一致，分析其机制：多形性腺瘤的血管多稀疏，以周边血流为主；Warthin瘤起源于淋巴结内异位的腺上皮细胞，其淋巴间质内及被膜内外均有大量的血管分布［13］。此外，本研究中多形性腺瘤的Emax、Emean、SD均大于Warthin 瘤（均P＜0.05），与邱金鸾等［14］研究结果一致，分析可能与二者病理成分不同有关，当多形性腺瘤内软骨样组织和肌上皮细胞占大部分时，肿块硬度相对较大；而Warthin 瘤主要由淋巴间质及上皮细胞构成，且常伴液化及出血，硬度较软。

本研究将单因素分析中差异有统计学意义的常规超声表现、SWE 参数进行赋值，得到基于常规超声表现、SWE 参数、常规超声表现联合SWE 参数的3 个Logistic 回归方程（模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ），经检验模型的预测准确度分别为79.5%、83.3%、94.9%，模型Ⅲ的准确度最高，表明基于常规超声表现联合SWE 参数构建的诊断模型预测效果更好。ROC 曲线分析显示，模型Ⅰ、模型Ⅱ、模型Ⅲ鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin瘤的AUC分别为0.881、0.837、0.962，以模型Ⅲ的AUC 最高，与模型Ⅰ、模型Ⅱ比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），表明模型Ⅲ对多形性腺瘤和Warthin瘤的鉴别诊断价值最高，提示常规超声联合SWE 可以提高二者的鉴别诊断效能。

此外，本研究比较了常规超声联合SWE 与MRI鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤的效能，结果显示二者均具有较高的灵敏度、特异度和准确率，且AUC 比较差异无统计学意义，表明常规超声联合SWE 在鉴别诊断多形性腺瘤与Warthin 瘤方面可媲美MRI。但MRI 检查耗时长、费用较高、存在检查禁忌症，而超声检查相对便捷和经济，可为临床提供了一种便捷、非侵入性的诊断方法，有助于临床制定准确的手术方案及预测预后。

综上所述，常规超声联合SWE 在多形性腺瘤与Warthin瘤的鉴别诊断中具有较好的应用价值，且其诊断效能与MRI 相当。但本研究存在一定的局限性：样本量较小，选取的超声指标具有较强的主观性，可能存在一定的选择偏倚；且未与腮腺其他良性肿瘤鉴别，有待在今后的研究中进一步完善。