新形势下基层医疗卫生机构成本管理研究

何美清

摘要：随着医改的推进，基层医疗机构既要保持其公益性，又要通过提供优质服务实现收支盈余，如何实现经济效益和社会公益性的双提升成为各个医疗机构需要面对的问题。成本管理作为现代企业管理的重要一环，对经济效益产生直接的影响，增强成本管理成效，对提高基层医疗机构的经济效益和服务水平就显得尤为重要。本文通过探索基层医疗机构成本管理的必要性、存在的问题及优化措施，以期为新形势下促进基层医疗机构的健康发展提供一定的帮助。

关键词：基层医疗机构；成本管理；问题；对策

当前，基层医疗机构既要保持其公益性，又要实现一定的收支盈余，从而保持自身发展，避免在市场的激烈竞争中被时代淘汰。管理者应当利用成本管理系统去提供更高效、可持续的服务价值，以此达到资源优化分配和资产运营的有效管控，在为患者创造优质、快捷、低耗的医疗服务的前提下提高盈利能力，提升医务人员积极性，保证基层医疗机构持续、健康、稳定的发展。

一、基层医疗机构加强成本管理的必要性

（一）基层医疗机构参与医疗市场竞争的必然需要

公立基层医疗机构是一类公益事业单位，其收入来源单一，一般包括基本医疗服务和公共卫生服务收入，以及国家财政给予的收支差额补助和非财政性收入；其他收入包括社会捐赠、利息收入等。

随着我国医疗改革的持续推进，基层医疗机构的竞争也越来越激烈，而且财政拨款也越来越紧张，导致基层医疗机构的生存、发展愈发艰难。面对新形势下的发展困境，基层医疗机必须寻找破局的方向。一方面，基层医疗机构要保持其公益性；另一方面，也要不断发展壮大自身；因此，增强基层医疗机构的运营管理水平势在必行，实行新的成本管理方式、方法，通过革新成本管理，不断提高经济效益和社会效益，从而增强自身综合实力，在市场竞争中取得优势地位，是基层医疗机构谋求发展的必然选择。

（二）基层医疗机构深化改革的必然需要

2017年初，国家出台文件指出：基层医疗机构既可以保持一类公益事业单位的性质不变，又可以实行公益一类财政供给、公益二类事业单位管理，即“一类供给、二类管理”；基层医疗机构可以通过增加优质医疗服务的方式实现收支盈余，这部分盈余可以用于发放医务人员奖励，以提高基层医疗机构医务人员积极性，稳定基层卫生人才队伍。“一类供给、二类管理”需要做到收支盈余，对成本管理的各方面都提出了更高更新的要求。要在竞争中立于不败之地，必须高度重视、革新思维、持续不断、层层推进地改革成本管理模式，通过压缩运营成本，提高资金使用效益，避免耗材的浪费等措施，促进改革措施的有效落实，同时实现本单位的可持续、健康发展。

二、基层医疗机构成本管理存在的问题

（一）传统思维的局限性

自基层医疗机构实施收支两条线预算管理以来，其资金主要来源为财政拨款，以保障基层医疗机构的公益性质。其优点是改变医务人员和基层医疗机构片面重视经济效益的做法，解决居民看病貴的问题。但是，由于支出全部纳入部门预算管理，没有盈利压力，且部分管理人员受收支两条线时期传统思维影响，又缺乏成本管理专业知识的系统学习，仍习惯于按旧的管理观念思考问题、处理事情，导致成本管理意识淡薄；对日常工作与成本管理之间的联系缺乏基本的认识，更谈不上将成本管理工作融入日常活动中；有些员工甚至认为成本管理只是财务部门的事情，未认识到单位是一个整体，对成本管理未引起重视，未形成良好的成本意识与文化氛围，不能跟上新形势的发展，导致成本管理效率低下。只有全员参与的全方位的成本管理，才能达到降本增效的预期效果。

（二）重社会效益轻经济运营管理

基层医疗卫生机构作为公益事业单位，其主要从事的是基本公共卫生事业，除了提供医疗服务外很大一部分精力放在慢病防治工作上，以满足当地老百姓的就医需要为目的，解决老百姓看病难和看病贵的问题，主要注重的是社会效益，因从而轻视了经济效益。在运营管理上，当社会效益和经济效益相冲突时，为了满足社会效益的需要，往往会认为损失部分经济利益是应当的。因而，我们往往看到，大量的资金被投入到医务人员培训、医疗质量提高、医疗安全防范、慢病防治和公共卫生方面，却缺乏精细的成本核算和深入分析，也没有对资金的使用进行全流程的监控，造成相当大的浪费。同时，也无法准确地分析判断出当前所产生的各项成本是否真实、合理，导致管理层无法做出科学、有效的决策，成本管理的积极作用自然就被削弱了。

（三）成本管理体系不健全

健全的成本管理体系是实施项目成本管理的有效载体，是成本管理制度化和范化运行的前提和必要保证。传统的成本管理是以节约、节省成本支出为主要管理目标。但成本管理的目标并不能简单地理解为降低成本，其核心应是降本增效，即既要降低成本，又要增加效率，以经济效益为导向，通过一系列管理手段，提升核心竞争力。由于受过去传统思维的影响，基层医疗卫生机构成本管理意识低下，成本管理制度和体系建设相当落后，就更谈不上执行力了。其主要表现在：采购目的不明确，导致浪费现象；项目预算缺乏合理性分析；各部门分工不明确，未真正相互控制、相互制约，存在相互推诿现象；奖惩制度模糊或无法落实；核算方式陈旧单一，缺乏有效监管和实施效果的深度分析等。

（四）缺乏有效的信息化管理

现代化的财务管理，信息化是必不可少的。目前，大多数基层医疗机构都缺乏有效地信息化管理手段，导致效率低下。主要存在以下几个方面的问题：一是部分工作人员对成本管理的信息化认识不足。对于部分管理人员来说，信息化管理的思维还停留在传统的管理阶段。传统的信息化管理更多的“重硬件，轻软件”，导致不少所谓的信息化管理形同虚设。二是基层医疗机构由于条件所限，信息化起步较晚，且优先布局于医疗服务系统和公共卫生服务系统，导致成本信息化管理平台建设落后，信息化短时间内共识不足，阻碍了成本管理信息化水平的进一步发展。三是大多数基层医疗机构还没有独立的成本核算系统，且与医疗机构内部各系统之间没有实现数据共享，成本数据的获取没有系统性。四是专业的信息化管理人才缺乏。目前我国信息化水平飞速发展，高素质的专业化信息管理人才待遇相对较高。由于医疗机构待遇向临床一线倾斜，相对于其它单位来说，待遇相对较低，难以吸引到高素质的人才，严重影响基层医疗机构的信息化建设水平。

（五）成本管理内控失效

基层医疗机构由于其公益性，注重社会效益而非经济效益，因而内部监控不完善。目前，基层医疗机构成本管理内控监督基本处于失效状态，主要存在以下几方面的问题：一是认知不足，内控环境不良。管理层以及员工整体对内控的认知不足，认为内控只是财务人员的事情，与他们不相关；内控制度的不完善、目标不合理；且部分管理人员认为实施内控监督在一定程度上限制了管理层的权力空间，可能会影响机构的运营效率；因而部分管理干部不愿接受内控监督，导致内控监督无法有效约束管理层的情况出现。二是内控体系不完善、手段不足。由于成本管理体系不完善，导致内控体系建设同样落后、手段不足。基层医疗机构常用的绩效考评控制在成本管理中应用也比较少，其它手段的应用缺陷更多。比如预算控制受到诸多因素的干扰，运营控制分析没有搭建采集人、業务、物料、财务各方面数据的数据库，工作人员不足而难以实现不相容职务分离控制等。三是风险意识不强，且缺乏相关的风险评估程序。基层医疗机构属于一类公益事业单位管理，员工有“吃大锅饭”心思，因而风险意识淡薄。主要表现在预算申报项目阶段缺乏事前合理性分析，项目执行过程中缺乏有效的跟踪监管，导致预算超支和浪费资金的情况出现；喜欢事后问题出现时进行管理，解决问题后就是“好了伤疤忘了疼”，内控监督管理不能持续进行等。

三、新形势下基层医疗机构成本管理问题的对策

（一）提高认知营造浓厚的全员管理氛围

要建立完善的成本管理体系，将成本管理覆盖到每一个经营环节中去，不仅包括预算、采购、库存环节，还包括医疗服务、人力资源管理环节等。首先要强化认知，改变旧的传统思维模式。只有全体员工认识到成本管理非某个岗位、某个部门的事情，而是全体员工的事情，才会树立成本管理意识。其次，注重成本管理的文化建设，营造浓厚的文化氛围，可以定期开展成本管理专业知识培训，从理论到实操都要树立全员（包括管理层和普通职工）参与成本管理的理念。最后，简化管理程序，提供条件让全体员工积极主动参与成本管理；共同努力开发降低成本的各种方式、方法，形成一种精细化的成本管理理念。

（二）正确处理公益与经济效益的关系

有人认为基层医疗机构的既然是公益性质的，就应该全心全意为人民服务，不应计较经济利益得失；也有人认为，医疗机构要盈利，成本管理的目的就应该追求经济利益的最大化；这两种观点都是片面的。新的形势下，基层医疗机构要提高自身竞争力，保持持续发展，必须要有一定的盈利性质，但这种盈利一定要在保障人民基本医疗服务和公共卫生服务的前提下进行。成本管理要实现降本增效，通过提供优质的医疗服务实现经济利益的最大化。只有执行了社会责任，保障了社会效益，才能得到当地老百姓的认可，从而为实现经济效益打下坚实的基础。忽视了社会效益而去追求经济利益的最大化，无异于竭泽而渔，最后只能在竞争中失败，被社会淘汰。

（三）建立规范化的成本管理体系

基层医疗机构应当严格按照相关政策文件的要求，建立一套完整的成本管理制度，包括成本预测、成本决策、成本计划、成本核算、成本控制、成本分析、成本考核，以规范自身的成本计算、归集、分配。并根据国家政策和外部环境的变化不断完善更新。成本管理制度必须明确各职能科室、各站点及每个人的职责，将绩效考评制度引入成本管理全过程中，做到有理有据、奖惩分明，提高员工主动参与成本管理的积极性。前期制定详细的标前成本测算程序和办法；中期在项目实施中定期进行责任成本测算；后期根据数据进行成本分析。通过成本核算制度的健全，完善成本核算的规则，使成本数据真实可靠、可用、可信。

（四）加快推进信息化管理系统建设

首先，要加强对成本管理信息化的认识。成本信息化管理需要全体工作人员参与，持续不断的进行下去，才能实现成本管理方式与时俱进。其次，建设综合信息管理运营平台。先进高效的信息化系统在成本管理中作用巨大，不仅要有独立的成本管理核算系统，还要有综合性的管理运营平台，利用信息化技术加强对经营成本的管理，有效整合单位内各系统之间的信息资源，做到资源共享，发挥各系统的协同效应。从而确保成本数据的真实性、核算准确性及统计口径一致性；同时，及时反映成本管理中存在的问题。不仅直观地向管理层提供科学准确的决策参考信息，而且可以让各部门管理者及时了解本部门内部成本支出变化情况，对不合理的成本支出及时进行整改。最后，对于专业的信息化管理人才的缺乏问题，可以给予适当的待遇倾斜、领导关怀等，让员工有归属感，做到待遇留人、感情留人。

（五）建立健全科学的内控管理体系

建立科学的内控管理体系是基层医疗机构防范风险的内在需求，是新形势下，促进基层医疗机构在激烈的竞争中立于不败之地的应有内容。具体要做好以下几方面工作：

1.改善内控环境

基层医疗机构管理人员和员工对未认识到内控监督的真正意义，不了解内控监督在医疗机构发展中的作用，反而认为限制了他们的权利和自由。因而需加强内控监督的理念宣传，提高全体人员对内控的整体认知。让他们认识到内控不仅是财务人员的事情，而是与每个人息息相关的；让大家认识到，内控不是为了约束他们，而是为了防范经营风险，维护财产安全，促进全面发展，提升竞争力。只有让全体员工认识到内控的必要性，才能改善内控环境，持续不断的进行内控管理。

2.强化内控执行力

完善内控管理机制，是执行内控管理的基础和有效保障。应建立、健全内控手段，多种内控手段齐下。可以设立具有独立性质的审计委员会，同时聘请外部审计师协助核查，保证内控的严谨性和科学性；建立形成各司其职、各负其责、相互制约的不相容职务控制机制和分工清晰、权责明确的授权审批控制机制；建立体系严密、操作规范的会计控制系统；建立现代化运营分析控制系统，以及对基层医疗机构发展具有重要意义的预算控制制度等。

3.进行有效的风险评估

在成本管理中，强化风险意识，对具体项目定期进行合理的风险性评估。在预算申报前进行合理性分析，避免预算超支和浪费资金的情况出现。对项目实施对风险较高的因素进行充分评估，尤其注重对可控因素的评估，筛选出影响较大的关键因素，进而进行风险控制，以降低其不利影响。事后对成本管理进行复盘和数据分析，有效评估，有利于内控的持续进行。

四、结束语

在全面贯彻医疗改革的新形势下，基层医疗机构必须高度重视成本管理工作，从自身目前所处实际情况出发，尽快找出现阶段成本管理中存在的问题并采取相应措施和对策，不断革新成本管理方式、方法，优化完善成本管理制度，丰富成本内控体系，保障各项措施及时落实并取得实际成效，才能从根本上做到降本增效，将资源配置予以优化；从而在激烈的市场竞争环境中，保持高水平的综合竞争能力。

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