神经外科ICU 呼吸机相关性肺炎患者合并多重耐药菌感染的影响因素分析

刘晓慧 杨林凤 钟青

神经外科ICU 患者具有病情重且变化快、昏迷卧床时间长、并发症和合并症多等特点，是多重耐药菌（MDRO）感染发生率较高的科室之一。呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受呼吸机辅助呼吸期间或者脱离呼吸机后48 h 内发生的肺炎[1]。呼吸机在ICU 应用普遍，VAP 是最常见的ICU 获得性医院感染之一[2]。随着抗菌药物的使用越来越广泛，MDRO 感染是医院感染控制的难点问题[3]。MDRO感染可导致住院时间延长、加重患者病情及增加抗感染治疗难度，若为超级细菌，严重者可致患者死亡。因此，了解神经外科ICU VAP 患者合并MDRO感染的高危因素并提前干预显得尤其重要。本研究回顾性调查神经外科ICU VAP 患者合并MDRO 感染的相关影响因素，为预防及治疗MDRO 感染提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

收集2016 年4 月—2022 年3 月瑞金市人民医院神经外科ICU VAP 住院患者102 例的临床资料。纳入条件：临床病历资料完整；符合VAP 诊断标准[1]；MDRO 感染符合标准定义[3]。排除条件：临床病历资料不完整；合并其他感染。其中男61 例，女41 例；年龄46～80 岁，平均60.4±8.6 岁； 颅脑损伤45 例，脑出血40 例，脑梗死17 例。按照VAP 住院患者是否合并MDRO 感染分为感染组与未感染组，各51 例。本研究符合医学伦理要求，经医院医学伦理委员会同意。

1.2 调查方法

通过医院电子病历系统调查研究对象年龄、性别、高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症、吸烟、ICU 住院天数、入院时格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、住院期间最低GCS 评分、手术次数、机械通气时间、气管切开、中心静脉置管、留置胃管、留置导尿管、应用抗菌药物持续时间、应用抗菌药物种类、抗菌药物联合应用、应用碳青霉烯类抗菌药物、应用第三代头孢菌素、应用糖皮质激素情况，进行收集、记录并统计。

1.3 VAP 诊断

（1）临床诊断标准：胸部X 线或CT 表现出新发或进展性肺部浸润、实变、磨玻璃样变。包含以下临床表现2 个或以上：发热（体温＞38℃）；脓性气道分泌物；外周血白细胞计数异常（＞10×109/L 或＜4×109/L）[1]。

（2）病原学诊断：采用非侵入性呼吸道标本半定量培养。疑似VAP 患者，采用侵入性方法采集标本定量培养，培养结果有助于判定是否及时停用抗菌药物。基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）、临床宏基因组学等新兴技术可用于快速鉴定细菌、真菌、病毒、分枝杆菌等病原微生物，但技术成本较高[1]。

1.4 细菌鉴定及药敏分析

采用VITEK-2 Compact 法国梅里埃全自动微生物鉴定仪，采用与之相匹配的细菌鉴定和药敏卡，并根据全国临床检验操作规程[3]要求，对病原菌、真菌培养鉴定、药物敏感试验进行检测，药物敏感性的判定按照美国临床实验室规范化协会（NCCLS）的标准[4]来执行。

1.5 数据分析方法

使用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行描述和分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；计量资料使用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。导致VAP 患者合并MDRO 感染的的影响因素采用多因素Logistic 回归模型分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP 患者合并MDRO 感染单因素分析

单因素分析结果显示，低蛋白血症、ICU 住院天数、入院时GCS 评分、住院期间最低GCS 评分、手术次数、机械通气时间、气管切开、中心静脉置管、留置胃管、留置导尿管、应用抗菌药物持续时间、应用抗菌药物种类、抗菌药物联合应用、应用第三代头孢菌素是VAP 患者合并MDRO 感染患者的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 VAP 患者合并MDRO 感染单因素分析

2.2 VAP 患者合并MDRO 感染的多因素Logistic 回归模型分析

以VAP 患者是否合并MDRO 感染为因变量（是= 1，否= 0），以低蛋白血症、ICU 住院天数、入院时GCS 评分、住院期间最低GCS 评分、手术次数、机械通气时间、气管切开、中心静脉置管、留置胃管、留置导尿管、应用抗菌药物持续时间、应用抗菌药物种类、抗菌药物联合应用、应用第三代头孢菌素及应用糖皮质激素为自变量，赋值情况见表2。多因素Logistic 回归模型分析结果显示，ICU 住院天数、住院期间最低GCS 评分、中心静脉置管、抗菌药物持续时间、应用抗菌药物种类、抗菌药物联合应用是VAP 患者合并MDRO 感染的影响因素（P＜0.05），其中，ICU 住院天数＞7 d、住院期间最低GCS 评分≤6 分、中心静脉置管、应用抗菌药物持续时间＞7 d、应用抗菌药物＞3 种、抗菌药物联合应用的VAP患者更容易合并MDRO 感染。见表3。

表2 变量赋值表

表3 VAP 患者合并MDRO 感染多因素Logistic 回归模型分析

3 讨论

3.1 VAP 患者合并MDRO 感染情况分析

MDRO 作为医院感染的重点监控病原菌，由于MDRO 感染可导致疗效下降、平均住院日延长及相关治疗费用的增加，病情严重者甚至可致死亡[5-6]。近年来，MDRO 检出率和耐药率呈现逐年上升趋势，已成为严重影响人类生命健康的耐药菌之一[7]。VAP 是机械通气患者肺实质的主要感染，约三分之一的医院获得性肺炎是在ICU 感染获得[5]，病情发展迅速，是ICU 常见的危重症之一。大多数VAP发生在患者使用呼吸机后48～72 h 内[8]。正常口咽微生物群主要参与早发型VAP（住院≤4 d），而晚发型VAP（住院≥5 d）更可能由院内MDRO 引起[9-10]。神经外科ICU 患者通常病情较为严重，口咽部和胃部定植菌、创伤后/术后干预措施（如紧急插管、气管切开、支气管镜检查和插入鼻胃管）、患者体位、意识水平、应激性溃疡的预防以及镇静剂、免疫抑制剂和抗生素等药物的使用均可能是VAP 的影响因素[11-12]。在其他研究[13-14]中，低蛋白血症、ICU 住院天数、入院时GCS 评分、住院期间最低GCS 评分、手术次数、机械通气时间、机械通气时间、气管切开、中心静脉置管、留置胃管、留置导尿管、抗菌药物持续时间、应用抗菌药物种类、抗菌药物联合应用、应用碳青霉烯类抗菌药物均可能是患者感染MDRO 的影响因素。

3.2 VAP 患者合并MDRO 感染的影响因素分析

3.2.1ICU住院天数 ICU 住院天数＞7 d 引起MDRO 可能是ICU 入住的患者病情复杂且较严重，手术比较多[15]，MDRO 的定植和感染的患者可能会有更大的传播概率，ICU 的环境为MDRO 的长期存在提供了条件[16]，因此ICU 住院天数越长，患者接触MDRO 概率增加，而患者免疫力越来越低，则感染MDRO 风险更大[17]。

3.2.2 住院期间GCS评分 意识障碍患者的咳嗽反射更弱，常伴有胃食管反流，易引起呛咳、误吸并发生吸入性肺炎，增加MDRB 的感染概率。因此颅脑损伤越重，患者神志意识越不清, MRDO 感染发生率越高[18-19]，住院期间GCS 评分低容易使患者发生误吸，从而导致MDRO 感染[20]。

3.2.3 中心静脉置管 ICU 患者因病情严重，需要执行中心静脉置管等侵入性操作，使患者体内环境与医院环境相通，而定植于医院环境中的MDRO 会趋机侵入患者体内，从而造成MDRO 感染[21-22]。

3.2.4 抗菌药物不合理使用 关于抗菌药物种类更换频繁及多种抗菌药物联合使用、长时间使用抗菌药物等不合理使用抗菌药物行为与多重耐药菌感染的发生密切相关，不合理使用抗菌药物可筛选菌株，增加靶位改变、外排泵系统激活、耐药基因突变、膜通透性改变、诱导生物膜形成等概率，从而导致多重耐药性菌株的产生[23-24]。抗菌药物使用持续时间越长、使用种类越多及联合应用多，MDRO 感染随之加重；不合理使用抗菌药物也是产生MDRO 定植或感染的重要原因[25-26]，导致MDRO 分布范围广、耐药性强、治疗效果差[27]。为此需要合理使用抗菌药物，结合患者的个体化情况用药，减少大范围用药、长时间用药及反复更换抗菌药物。临床医生应尽量缩短抗菌药物持续使用时间，以最大程度降低其对MDRO 感染的影响。

医院感控部门作为控制MDRO 感染的关键部门，应加强对MDRO 的监测，要定期开展MDRO感染风险因素评估，明确影响本机构MDRO 感染的主要风险因素和优先干预次序。根据MDRO 感染风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略[28]。采取基于循证证据的干预措施，进行科学防控，避免防控过度和防控不足，建立并实施基于风险评估结果开展MDRO 感染高危人群筛查的工作机制，建立健全MDRO 监测体系，最大限度降低MDRO感染潜在风险[29-30]。神经外科ICU 患者VAP 合并MDRO 感染影响因素是通过回顾性调查获得，因此可能存在一定的混杂偏倚，且未将各病种感染防控措施等列入分析，仍需要进一步深入的前瞻性研究。此外由于研究时间及成本因素所限，干预阶段的维持时间稍微偏短，纳入感染组和未感染组的样本量不足够大。

综上所述，神经外科ICU 患者VAP 合并MDRO感染风险高，通过缩短ICU 住院天数、合理使用抗生素、改善患者昏迷情况、减少侵入性操作等措施，有助于降低MDRO 感染。