肺结核患者住院费用影响因素与按疾病诊断相关分组方案研究

闫晓婧 聂文娟 刘海燕 安军 池雨晴 初乃惠

结核病仍然是全世界关注的公共卫生问题。结核病按照药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果分为敏感结核病和耐药结核病,依据耐药类型划分,耐药结核病又可划分为单耐药、多耐药、耐多药和广泛耐药4种类型[1]。在治疗过程中依据患者不同耐药类型而选择不同的治疗方案,由此带来资源消耗的巨大差异。与药物敏感结核病相比,耐药结核病具有治疗时间长、治疗方案复杂、治疗费用高的特点。世界卫生组织发布,2019年敏感结核病患者人均治疗费用的中位数是860美元,而耐多药结核病是5659美元,耐多药结核病的治疗费用是药物敏感结核病的6倍以上[2-3]。

按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)是目前支付方式改革的重点,指的是将住院患者按照病情严重程度、诊疗方法复杂程度、资源消耗分成一定数量的疾病组,以疾病组为单位制定支付标准[4]。目前,不同DRG版本针对肺结核的分组较为简单,现行DRG分组支付标准与实际患者花费情况差异巨大,难以为患者提供必要的治疗费用,易造成治疗中断和失败率增加,威胁肺结核控制进程。本研究在分析肺结核住院治疗费用影响因素的基础上,基于DRG的逻辑,将结核病耐药类型等因素纳入肺结核分组的研究中,分析和比较不同类型肺结核患者花费情况,为DRG支付下肺结核的分组与支付提出意见与建议。

资料和方法

一、资料来源

收集首都医科大学附属北京胸科医院2018年1月1日至2020年12月31日确诊为肺结核的住院患者1829例的信息,包括性别、年龄、住院时间、总费用、结核病初治复治类型、耐药类型、其他诊断情况等。剔除关键信息缺失的患者、住院时间<1 d和>60 d 的患者、住院费用小于费用排序计算的第1个百分位数和住院费用大于第99个百分位数的患者。共剔除患者17例,最终纳入研究1812例。

二、研究方法

(一)基本组划分

根据《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[5]、《整合版结核病指南模块四:耐药结核病治疗(2020年版)》[6]、《耐药结核病化学治疗指南(2019年简版)》[7]等临床规范和指南,将敏感和耐药的类型作为基本组划分要素,根据耐药结核病分类将肺结核基本组划分为敏感肺结核和耐药肺结核,其中敏感肺结核组包括109例,耐药肺结核组包括1703例。

(二)多重线性回归分析

多重线性回归通过构建回归方程定量地描述因变量与自变量之间的线性依存关系,其数学模型为:

y=β0+β1x1+…+βpxp+ε

y是因变量;x1,…,xp是自变量;β0是常数项,β1,…,βp为偏回归系数,βj表示其他自变量不发生改变的时候xj的变动带给因变量y的平均改动值;ε是随机误差,指因变量y的变化不能用自变量解释的部分。本研究构建了多重线性回归模型,以住院费用的平方根为因变量,将性别、年龄、付费方式等因素纳入多重线性回归模型中,通过多重线性回归模型的构建筛选分组要素。

(三)决策树模型

决策树通过对数据处理生成决策树和明确规则,以二叉树的形式进行分类,其拆分原理与DRG类似。采用CART回归分类树对肺结核患者在细分组层面进行分组,将对住院费用影响较大的并发症情况、住院时间、初治复治类型纳入模型中,最终得到细分组结果。在细分组层面划分了药物敏感肺结核,耐药肺结核、住院时间≤7 d,耐药肺结核、住院时间8～14 d,耐药肺结核、住院时间15～20 d,耐药肺结核、住院时间≥21 d不同组别,其中药物敏感肺结核组有109例,耐药肺结核、住院时间≤7 d组有375例,耐药肺结核、住院时间8～14 d组有567例,耐药肺结核、住院时间15～20 d组有472例,耐药肺结核、住院时间≥21 d组有289例。

(四)统计学处理

采用SPSS 21.0和Excel 2016软件整理数据并进行统计分析。计数资料以“例数和构成比(%)”描述,计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述。纳入分组方案研究的1812例肺结核患者中,男性1218例(67.22%),女性594例(32.78%);依据患者年龄的分组中,患者数量最多的组是30岁以下的年龄组,为670例(36.98%),其次是41～50岁年龄组,为310例(17.11%);初治患者594例(32.78%),复治患者1218例(67.22%);在不同耐药类型下,占比最高的是耐多药患者(968例,53.42%),其次是单耐药患者585例(32.28%);并发症数量最多的集中在1～5个组,968例患者(53.42%)。男性患者住院费用中位数是22 513.62元,女性患者是21 908.96元;年龄≤30岁的住院费用中位数是20 586.66元,年龄为31～40岁的是23 256.47 元,年龄为41～50岁的是21 154.19元,年龄为51～60岁的是23 544.59元,年龄为61～70岁的是25 190.27元,年龄≥71岁的是24 890.24元;药物敏感的患者住院费用中位数是21 693.82元,耐多药患者是21 866.32元,单耐药患者是23 703.70 元,广泛耐药患者是18 846.98元,多耐药患者是23 900.67元;并发症数量为0个的患者住院费用中位数是9730.37元,并发症数量为1～5个的患者是20 378.65元,并发症数量为6～10个的是24 072.81元,并发症数量为11～15个的是24 953.26 元,并发症数量为16～20个的是32 530.70 元,并发症数量≥21个的患者住院费用中位数是29 647.02元;初治患者的住院费用中位数是23 594.24元,复治患者是21 662.63元。

不同要素下住院费用的差异比较采用Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验,要素下划分为2组的采用Mann-WhitneyU检验,要素下划分为3组及以上的采用Kruskal-WallisH检验,以P<0.05为差异有统计学意义。分组结果的组内同质性采用变异系数CV值进行评价和分析,以CV<1为疾病组可以作为一个DRG组的标志,其值越小认为组内同质性越好;分组结果的组间异质性采用方差减少量RIV值进行评价,RIV值越大,表示各部分的变异越大,在DRG分组研究中表示分组效果越好[8]。分组结果的分析和比较采用Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同要素下患者住院费用差异分析

Kruskal-WallisH检验和Mann-WhitneyU检验结果显示,性别因素下U=-2.041,P>0.05,年龄因素下H=58.510,P<0.05,耐药类型下H=19.556,P<0.05,并发症数量的要素下H=92.424,P<0.05,初治/复治类型下U=-4.422,P<0.05,年龄、初治/复治类型、耐药类型、并发症数量4个要素下住院费用差异具有统计学意义。详见表1。

表1 不同要素下患者住院费用差异分析

二、多重线性回归分析筛选分组要素

多重线性回归分析结果显示,初治/复治类型、住院时间、年龄、是否有并发症都进入了多重线性回归模型中,偏回归系数值绝对值从大到小为是否有并发症、初治/复治类型、住院时间、年龄。

sqrt(y)=139.30-20.45X1-9.34X2+2.93X3-1.15X4-0.58X5+0.20X6

三、DRG基本组划分

依据临床技术规范与治疗指南,在基本组层面的分组要素主要考虑肺结核的疾病类型,依据结核病分类在基本组层面划分为药物敏感肺结核和耐药肺结核两组。详见表2。

表2 肺结核治疗基本组分组情况

四、DRG细分组划分

采用CART回归分类树划分细分组,将多重线性回归结果中对住院费用中影响较大的并发症情况、住院时间纳入模型中,最终得到细分组层面的分组结果,在细分组层面,进入分组模型的要素是住院时间,细分组层面划分了“药物敏感肺结核”“耐药肺结核,住院时间≤7 d”“耐药肺结核,住院时间8～14 d”“耐药肺结核,住院时间15～20 d”“耐药肺结核,住院时间≥21 d”5组。详见表3。

表3 肺结核治疗细分组分组情况

五、分组结果验证

CV值均<1,符合DRG分组的要求。在基本组层面,RIV=0.01%,在细分组层面,RIV=33.82%,从基本组到细分组的划分中,分组的差异性明显提升。不同细分组住院费用进行Kruskal-WallisH检验,组间比较差异有统计学意义(H=660.241,P<0.05)(表3)。

讨 论

目前,主流实施的分组方案中,肺结核分组在基本组层面未细分,在细分组层面依据并发症的严重程度划分,通过建立并发症列表判断患者并发症严重程度,进而确定患者进入的DRG细分组。但是,在肺结核实际治疗过程中,除并发症增加医疗资源的消耗外,诸如不同耐药类型等结核病本身的特征也影响医疗资源的消耗。疾病不同分型对于治疗手段、治疗资源消耗等有不同影响,将其纳入分组的研究可以实现同组内患者卫生资源消耗情况相对稳定,内部差异可预测的目的,可以提高分组的科学性。分组要素的选择应该考虑疾病本身的性质和特征、要素的普适性、纳入分组的合理性,在此基础上制定的分组方案和支付标准更具有科学性。DRG不同分组对医疗费用影响巨大,建议按照肺结核的不同类型确定费用标准,提高DRG分组的科学性。完善DRG分组对规范临床行为也具有积极意义,有效避免医疗机构挑选医疗资源消耗少的患者。

DRG在改革的实践中,各地对于分组方案结合本地运行的实际情况进行本土化完善,对于分组不合理、组内费用差异过大的情况进行调整和修正,形成符合本地实际的分组方案和支付方案,对于未来DRG分组和支付的完善也提供了思路。在分组标准制定的过程中,福建省对于细分组内仍存在疾病复杂程度和资源消耗水平的差异,设置了细分组层面的不同费用标准,更好地解决了组内费用偏离的问题[9]。在DRG改革的实践中,对于特殊疾病、特殊治疗方式应该予以关注,细化分组的标准,探索基于分段权重的DRG权重和价格制定,完善DRG精细化支付。肺结核有药物敏感肺结核、耐多药肺结核、多耐药肺结核、广泛耐药肺结核等多种疾病分型,治疗方案的选择与疾病类型有关,在肺结核DRG支付中,可以参考分段式权重和价格制定的思路,完善肺结核的精细化支付。

在临床实际诊疗过程中,每个独立患者入组后的DRG付费标准和诊疗过程中实际花费的并不完全一致,新技术和特殊药品的使用会消耗大量的医疗资源,使得原本的DRG付费标准也会不适用于该组的患者。在这样的情况下,可以通过设置豁免支付的特殊药品清单等建立针对特殊药品和创新药品的支付机制。耐药结核病的治疗目前以化学药物治疗为主,贝达喹啉是耐药结核病治疗的二线治疗用药,随着贝达喹啉的上市,患者在接受到药效更好的药品治疗的同时也增加了医疗成本的消耗。福建省三明市的支付方式改革中,规定了对于单价≥1000元的高值药品在DRG支付外可以另行收费,贝达喹啉片也在其中[10]。瑞典在DRG付费下,使用了创新药品的患者给予单独支付,通过回溯每例患者的费用实施按项目付费[11]。本研究通过分析影响住院费用的因素发现,影响肺结核患者住院治疗费用的因素包括是否有并发症、初治/复治类型、住院时间、年龄。在细分组层面,肺结核DRG组划分了药物敏感肺结核、耐药肺结核住院时间≤7 d、耐药肺结核住院时间8～14 d、耐药肺结核住院时间15～20 d、耐药肺结核住院时间≥21 d 5组,结果显示各组间差异有统计学意义。以上结果提示可尝试通过完善精细化支付、给予额外支付等方式进行合理补偿。未来随着医疗技术的进步,抗结核新药也会不断出现,完善特殊药品和创新药品的支付有利于患者对新技术、新药品的可及,有利于实现医疗技术进步与控制医疗费用之间的平衡。

本研究的不足和局限:本研究的研究对象收集的是首都医科大学附属北京胸科医院一家医院的数据,样本数量有限,未来应收集更大范围内的数据验证此项研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献闫晓婧:整理数据、撰写文章;聂文娟:论文修改和指导;刘海燕和安军:论文修改;池雨晴:处理数据;初乃惠:课题设计、组织实施