云南省利福平耐药肺结核患者经济负担现状及影响因素分析

律彤 杨云斌 潘颖 程玉玉 李子超 许琳

结核病是一种由结核分枝杆菌通过飞沫经呼吸道传播引起的全身慢性传染病,属于危害人群健康的重大公共卫生问题。耐药结核病的出现给结核病的防治工作带来了巨大的困难[1-2]。结核病作为导致我国人口因病致贫、因病返贫的主要原因之一,患者的经济负担问题一直广受关注[3]。利福平是主要的一线抗结核药物,其耐药情况是肺结核患者治疗方案选择的重要依据。肺结核患者一旦对利福平产生耐药,便需采用二线抗结核药物的治疗方案[4]。而利福平耐药结核病的治疗方案因治疗时间长,二线抗结核药物价格高等原因,使患者经济负担较普通肺结核患者而言更为沉重[5]。笔者对云南省利福平耐药肺结核患者经济负担现状进行分析,以期为降低患者负担、完善卫生资源投入提供理论依据。

对象和方法

一、调查对象

搜集2020年1月1日至2022年3月1日在云南省昆明市、保山市、普洱市、临沧市、红河州、文山州、大理州、昭通市耐药结核病定点医院接受耐药方案治疗的住院或门诊治疗满1个月的全部利福平耐药肺结核患者作为调查对象,共214例。

二、资料收集

通过“结核病管理信息系统”“定点医院住院/门诊信息管理系统(HIS系统)”获得调查对象基本人口学特征(性别、年龄、民族、职业等),诊疗信息(耐药类型、治疗方案等)、定点医院住院/门诊治疗费用信息。基于中国疾病预防控制中心的问卷,调查补充患者人口学特征(婚姻状况、文化程度等),家庭收入情况,每次就诊所需的交通、餐饮、住宿、营养等直接非医疗费用,患者及其陪护人员的误工费用。

三、费用测算

本研究为横断面调查,患者已产生的治疗费用通过HIS系统获得;对未完成治疗的患者后续治疗费用采用强化期费用加继续期费用。

1.强化期治疗阶段:(1)住院费用:对于住院时长未满1个月的患者,住院费用=平均每天住院费用×30 d;对于尚未接受住院治疗的患者,采用相同诊疗机构,相同治疗方案患者的住院费用。(2)门诊费用:强化期门诊费用=月均门诊费用×强化期门诊治疗月数。(3)剩余继续期治疗费用:处于强化期阶段治疗的患者剩余继续期治疗费用采用相同治疗机构、相同治疗方案,且已在继续期治疗的患者费用。

2.继续期治疗阶段:若患者正处于继续期阶段治疗,后续治疗产生的费用均按门诊费用估算:后续继续期费用=继续期月均门诊费用×继续期剩余治疗月数。

3.报销费用:治疗阶段的报销费用=收集的报销比例×测算全程医疗费用。

4.减免的检查费用:依据定点医院检查项目及收费标准进行测算,减免的抗结核药物费用=定点医院药品单价×治疗阶段月服药量×服药月数。

四、相关定义

1.直接经济负担:包括直接医疗费用及直接非医疗费用。(1)直接医疗费用:指患者从出现症状到治疗结束因结核病所致的医药相关的自付费用,包括门诊和住院相关的挂号、检查、治疗等费用。(2)直接非医疗费用:指患者及其陪护家属在患者确诊前因相关症状就医、诊断及确诊后治疗,以及直接督导化疗随访等过程中所需要的交通、住宿及食物等报销之外的费用[6]。

2.间接经济负担:指患者诊断及治疗期间患者及家属因病减少的收入,以及因误工所致大的社会财富的损失[6]。即:间接经济负担=患者的误工天数×患者日均收入+家属陪护的误工天数×家属日均收入。

3.家庭高经济负担:患者自付费用占家庭年收入比例≥20%定义为家庭高经济负担,反之为家庭低经济负担[6]。

五、统计学处理

采用 EpiData 3.1进行数据录入建立数据库。采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以“中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]”描述;计数资料以“构成比(%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用多因素logistic回归模型分析发生家庭高经济负担的影响因素;以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

214例调查对象以男性为主,共165例(77.10%);年龄中位数(四分位数)为47(34,55)岁;大多数患者为汉族[109例(50.93%)]、农民[175例(81.78%)]。213例调查对象享受医疗保险政策,以城乡居民医疗保险为主,共191例(89.25%)。

二、经济负担情况

调查对象从首次就诊到治疗完成的整个阶段总费用中位数(四分位数)为88 114.02(70 260.45,118 130.37)元,最低为33 178.42元,最高达381 824.09 元。其中,以直接经济负担为主,占85.60%(1836.05万/2144.89万);间接经济负担仅占14.40%(308.84万/2144.89万)。直接经济负担中以直接医疗费用为主,占总费用的79.93%(1714.51万/2144.89万),直接非医疗费用仅占总费用的5.67%(121.54万/2144.89万)。具体见表1。

表1 云南省利福平耐药肺结核患者经济负担情况

三、支付情况

调查对象从首次就诊到治疗完成的整个阶段医疗保险报销费用中位数(四分位数)为36 891.53(21 037.79,54 754.95)元,占比最高,达42.75%(916.93万/2144.89万);其次为自付直接医疗费用,费用中位数(四分位数)为23 172.73(15 801.96,31 643.85)元,占25.78%(552.85万/2144.89万);政策减免费用中位数(四分位数)为1050.00(750.00,24 623.24)元,占11.40%(244.54万/2144.89万);直接非医疗费用中位数(四分位数)为5110.00(3216.00,7447.50)元,占5.67%(121.54万/2144.89万)。参与调查的214例患者均在诊断阶段享受了免费检查项目,其中,68例(31.78%)在治疗阶段享受药物减免政策。

177例(82.71%)调查对象在住院及门诊治疗阶段均享受到医疗保险政策,20例(9.34%)仅在住院阶段享受医疗保险政策,16例(7.48%)仅在门诊阶段享受,1例(0.47%)在住院及门诊治疗阶段均未享受。调查对象在医院享受的医疗保险报销比例中位数(四分位数)为49.85%(31.45%,59.17%),其中,诊断阶段医疗保险报销比例中位数(四分位数)为65.74%(0.00%,79.19%),治疗阶段医疗保险报销比例中位数(四分位数)为60.14%(52.10%,70.19%)。

四、家庭负担情况

1.自付费用情况:调查对象自付费用(自付直接医疗费用+直接非医疗费用+间接经济负担)的中位数(四分位数)为39 648.35(26 397.11,56 458.26)元,家庭年收入中位数(四分位数)为60 000.00(40 000.00,84 000.00)元。

调查对象自付费用占家庭年总收入比例的中位数(四分位数)为49.08%(28.62%,81.90%),最低占比为7.37%,最高达219.31%。其中,有186例调查对象自付费用占家庭年收入的比例≥20%,家庭高经济负担发生率为86.92%(186/214)。单因素分析显示,年龄、文化程度、患者年收入占家庭年收入比例、诊断阶段住院次数、治疗方案为患者家庭高经济负担的影响因素(表2)。

表2 不同特征利福平耐药肺结核患者家庭经济负担情况影响因素分析

2.家庭高经济负担影响因素的多因素分析:将单因素分析中,差异有统计学意义的因素进一步纳入多因素logistic回归模型,变量赋值见表3。结果显示,诊断阶段住院2次及以上的患者,发生家庭高经济负担的风险是未住院患者的18.522倍(95%CI:1.855～184.981),年收入占家庭年收入75%以上的患者发生家庭高经济负担的风险是年收入占家庭年收入25%以下患者的8.320倍(95%CI:1.466～47.223),见表4。

表3 多因素logistic回归分析变量赋值情况

表4 利福平耐药肺结核患者家庭高经济负担影响因素的logistic回归分析

五、因耐药结核病治疗对患者家庭和自身的影响

患病前,调查对象中仅1例(0.47%)无业。患病后,23例(10.75%)因病失业,9例(4.21%)因病休学,82例(38.32%)农民因体力不支无法从事劳动。失业率升至49.53%(106/214)。

患病前,调查对象家庭年收入中位数(四分位数)为60 000.00(40 000.00,84 000.00)元,家庭年人均收入的中位数(四分位数)为15 300.00(10 000.00,25 000.00)元。患病后,家庭年收入中位数(四分位数)为42 000.00(30 000.00,63 900.00)元,降低30.48%,且27个(12.62%)家庭在调查对象生病后无收入。

129例(60.28%)调查对象发生借债,借债中位数(四分位数)为20 000.00(8000.00,30 000.00)元,最低借债为2000.00元,最高达180 000元。借债金额占家庭年收入比例中位数(四分位数)为28.57%(16.67%,62.5%),最低比例为2.50%,最高比例为500.00%。

讨 论

本研究显示,利福平耐药肺结核患者从首次就诊到治疗完成的整个阶段总费用中位数为88 114.02 元,远高于吴波等(14 156.8元)[7]和赵莉等(11 841.6元)[8]研究的普通肺结核患者治疗所需要的总费用,说明利福平耐药肺结核患者的经济负担较普通肺结核患者更为沉重。总费用中以直接医疗费用为主,这与叶家利等[9],Nam等[10]的研究结果一致,说明对于利福平耐药肺结核患者而言,直接医疗费用过高是患者普遍面临的问题。直接非医疗费用(中位数为5110.00元)虽然与国内其他省份相比差异不大(浙江省为4567.00元)[11],但既往研究表明,因病产生的食宿费、交通费、营养费对于原本贫困的家庭来说无疑是雪上加霜[12]。间接经济负担中位数为5745.21元,与贵州省(7946.35元)[12]相近。虽然本研究中调查对象间接经济负担仅占总费用的14.40%,但最高间接经济负担达90 000.00元,提示对于利福平耐药肺结核患者而言,患者及其陪护亲属因病产生的误工费仍是不可忽视的一部分。

支付情况结果显示,调查对象在治疗阶段医疗保险报销比例中位数为60.14%。目前,云南省对利福平耐药肺结核患者治疗期间给予的医疗保险报销比例为70%。但因报销政策当中,并未将全部检查项目及药品纳入医疗保险报销范围,故结果显示,仍有大部分患者享受到的实际医疗保险报销比例不足70%。在享受医疗保险报销及政策减免后,调查对象自付直接医疗费用中位数为23 172.73元,与经济发达地区上海接近[13],意味着在国家标准治疗方案下,无论是经济发达地区还是经济欠发达地区,患者均需自付较高的直接医疗费用,但云南省属于低收入省份,因此,患者需要更高的保障。

研究结果显示,有86.92%的调查对象自付费用占家庭年收入的比值≥20%,这一数值高于印度(68%)[14],印度尼西亚(83%)[15],以及Ruan等[16]对中国4个省份(78%)的调查结果;与肯尼亚(86%)[17],以及中国贵州省(87%)[12]调查结果相近。2016年,世界卫生组织提出的“终结结核病流行策略”目标之一为到2035年全球受结核病影响的自付费用占家庭年收入的比例为0。从本研究结果来看,对于云南省利福平耐药肺结核患者而言,距离此目标仍有较大差距。

多因素分析结果显示,诊断阶段住院次数越多的利福平耐药肺结核患者,其家庭更易发生灾难性支出,这一因素表明产生的自付费用越高,患者所发生灾难性支出的风险越高;年收入占家庭年收入75%以上的患者其家庭更易发生灾难性支出。若患者作为家庭主要收入来源,一旦患病,患者家庭将减少大部分甚至全部的收入,意味着由患者产生的间接经济负担即为家庭年收入的大部分甚至全部,患者家庭毫无疑问会发生灾难性支出。

本次研究中,调查对象家庭年人均年收入中位数为15 300.00元,低于2021年云南省居民人均可支配收入(25 700元)[18],说明云南省利福平耐药肺结核患者家庭多为低收入人群,整体水平较为贫困。且患者患病后家庭收入降低,支出增高,甚至产生借债,使患者进入一个因贫致病、因病返贫的恶性循环。这一情况将会增加患者终止治疗的可能性,不仅不利于患者的预后,增加患者发展为广泛耐药的风险,还会增加疾病传播风险,增加耐药结核病疫情防控难度。

值得注意的是,本研究中调查对象治疗费用的推算基于国家标准治疗方案,但不排除未完成治疗的患者因药物不良反应等原因延长治疗疗程或住院治疗时间,患者的经济负担情况存在低估的可能,即云南省利福平耐药肺结核患者的经济负担情况较目前结果显示的更为严重。

综上所述,在现有的医疗保险政策下,云南省利福平耐药肺结核患者因治疗耐药肺结核产生的自付费用占家庭收入比重仍较高。为达到终止结核病的目标,应进一步完善医疗保险政策,提高保障力度。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献律彤:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析;杨云斌:实施研究、采集数据、行政/技术/材料支持、支持性贡献;潘颖、程玉玉和李子超:实施研究、采集数据;许琳:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导、支持性贡献