四川省肺结核患者2年内复发情况及影响因素分析

李京 高媛 逯嘉 何金戈 陈闯 钟引 杨妮 夏岚

肺结核患者在成功治疗后易复发,既往肺结核患者复发率较髙。国内外多项研究结果表明,在治疗成功的既往肺结核患者随访中,发病率低的国家和地区复发率可低至0.4%,而在发病率高的地区,肺结核的复发率达14.5%[1-2]。国内研究表明,我国肺结核的复发率集中在3%～5.3%之间[3-5]。不同地区、不同研究人群的肺结核复发流行情况各不相同,影响因素也不尽相同。目前有关四川省既往肺结核患者2年内的复发情况、复发类型及复发影响因素的研究十分有限。因此,有必要对此进行调查研究,为进一步调整和完善四川省肺结核防控策略提供科学依据。

对象和方法

一、研究对象

采用整群随机抽样的方法,在四川省21个地市具备检测能力的县(区)中各随机抽取1个县进行研究。将2019年所有完成治疗的病原学阳性肺结核患者1393例作为研究对象,其中,男性1089例(78.2%),女性304例(21.8%),最小年龄17岁,最大年龄82岁。

二、研究方法

2020年和2021年分别对研究对象进行随访复查,包括问卷调查、症状筛查和胸部X线检查,对具有可疑症状和胸部X线检查异常者,进一步进行痰涂片、痰培养检查[6]。问卷调查内容包括患者既往治疗情况、肺结核防治核心知识知晓情况、生活习惯等,调查由经过培训的工作人员进行。

三、相关定义

1.复发患者:曾有明确肺结核病史,疗程结束后被判断为“治愈”或“完成疗程”,研究期间又被诊断为肺结核的患者[7]。

2.复发密度:以随访期间发现的复发的既往肺结核患者数为分子, 以既往肺结核患者观察人年为分母[8]。

四、统计学处理

使用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析,采用卡方检验进行频数资料的比较,采用多因素logistic 回归分析肺结核患者复发的影响因素,计算OR值及95%CI,检验水准α=0.05。

结 果

一、一般情况

本研究共纳入研究对象1393例,其中61例复发,复发率为4.38%,复发密度为 3.37/100人年(61/1657.61)。采用病例对照的研究方法,将队列中既往肺结核患者中复发患者61例作为观察组,未复发的1332例作为对照组。观察组和对照组在民族构成、体质量指数方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)。在年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、户籍、居住地、年收入、营养状况等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05),见表1。

表1 研究对象的一般情况

二、影响因素分析

单因素分析显示,体质量指数分级、合并HIV感染与否,初始治疗依从性分类、初始治疗结束后肺部是否有空洞、肺结核防治核心知识回答正确数量比例差异有统计学意义,见表2。以肺结核是否复发为因变量,将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素logistic回归分析模型,变量赋值见表3。结果显示,体质量指数≥24.0、肺结核防治核心知识回答正确4题和5题、初始治疗依从性好是肺结核复发的保护因素,初始治疗结束后肺部有空洞、合并HIV感染是肺结核复发的危险因素,见表4。

表3 logistic回归分析变量赋值表

表4 肺结核患者复发影响因素的多因素logistic回归分析

讨 论

肺结核患者治愈后复发是导致肺结核发病率高的原因之一,但不同国家、地区和人群间的肺结核复发率有很大差异。本研究显示,四川省既往肺结核患者2年内复发密度为3.37/100人年,高于上海[0.76/100人年(从首次发作结束到肺结核复发的中位时间为1.3年)][9],低于新疆喀什[4.13/100人年(2年内累积发病率为9.14%)][10],各地随访时间、地域、诊疗能力的差异可能对结果造成影响。影响肺结核复发的因素较多,例如吸烟、初治用药不规律、合并症等[11-12]。本研究通过对四川省既往肺结核患者2年内复发的流行情况和影响复发的因素进行分析,发现体质量指数≥24.0、初始治疗依从性好、肺结核防治核心知识知晓情况好是肺结核复发的保护因素,而初始治疗后肺部有空洞、合并HIV感染是其危险因素,与既往研究报道结果相符。因此,要对患者开展全程规范治疗,对特殊人群加强随访观察,同时对治疗成功的患者加强健康教育,使其养成良好的生活和卫生习惯,预防再感染。

肺结核是一种慢性消耗性疾病,患者在患病期间会处于营养失衡状态,多表现为身体消瘦、体质量下降,肺结核治愈后,患者症状明显消失,由于肺结核困扰引发的体质量下降的情况也会逐渐恢复。有研究指出,营养状况与复发时间呈负相关,是导致外源性再感染的可能危险因素[13]。本研究发现,体质量指数≥24.0是肺结核复发的保护因素。肺结核治愈后患者可能更注重于增加营养,提升机体抵抗力,在饮食、用餐习惯等方面有所调整,以弥补因疾病所致的消耗,促进机体恢复,可能会出现超重的情况,在较好的营养状况下,个人体质增强,可以预防疾病的复发。相反,营养条件差者机体免疫力差,且营养差者多数经济条件差,居住条件亦差,更易造成复发。

本研究发现,肺结核防治核心知识知晓情况可能影响肺结核的复发,对核心知识了解的越多,其复发风险越低。肺结核患者拥有正确的观念和足够的知识,能够培养较好的健康行为,以便早期发现及预防。因此,对肺结核患者开展全疗程的健康教育是减少患者复发的最为经济有效的措施。

初始治疗情况对肺结核复发有着重要影响,本研究中,初始治疗结束后肺部仍有空洞是复发的危险因素,10.34%(144/1393)的肺结核患者在完成抗结核治疗后肺部空洞仍然存在。经过规律6个月治疗后空洞仍未闭合的患者复发风险增加,因为肺结核伴有空洞的患者痰菌阳性率更高,传染性更强,不能愈合的空洞最终导致肺部纤维化瘢痕形成或钙化[14],提示对此类患者应作为疗程完成后随访的重点对象。目前《中国结核病防治工作技术指南》建议初治肺结核患者影像学表现有空洞且治疗2个月后培养阳性的患者,应接受7个月的继续期,共计9个月的治疗。初始治疗依从性好的患者复发比例低于依从性差的患者,由于肺结核需要规律地进行全程治疗,才能最终彻底消灭体内结核分枝杆菌,因此,患者的依从性将会直接影响疾病的预后和转归。治疗过程中不足剂量用药、减少服药次数会导致体内有残留的结核分枝杆菌,增加患者治愈后复发风险[15]。

合并HIV感染与肺结核复发风险增加有关,HIV感染会增加肺结核高负担环境中肺结核复发的风险。据报道,HIV阳性的肺结核患者复发率显著高于HIV阴性[16],HIV感染的个体中,再感染结核分枝杆菌较复发的个体更为常见[17]。四川省是艾滋病流行的省份之一,艾滋病的高风险群体可能是肺结核复发的重点人群。

综上所述,四川省既往肺结核患者2年内复发密度为3.37/100人年,体质量指数≥24.0、肺结核防治核心知识知晓情况好、初次治疗依从性好为复发的保护因素,初次治疗结束后肺部有空洞、合并HIV感染是复发的危险因素,以上人群需重点关注,应定期对其回访,将有利于减少肺结核的复发。

本研究存在以下局限性:首先,2年观察期时间尚短,将在后续继续对既往肺结核患者进行追踪,分析长期复发率,并对收集的复发病例样本进行耐药检测,进一步了解和掌握四川省肺结核患者复发及耐药情况。其次,对既往肺结核患者开展主动筛查,对各地经济情况、组织能力和患者配合度都有较高要求,部分患者拒绝接受检查,可能会造成潜在的复发患者流失。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献李京:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析;高媛和逯嘉:实施研究、采集数据;何金戈和陈闯:对文章的知识性内容作批评性审阅;钟引和杨妮:采集数据;夏岚:设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、行政/技术/材料支持、指导、支持性贡献