宫内外复合妊娠经阴道超声引导下减胎术后结局分析*

嘉若琳,李 真,管一春,王婧彦

(郑州大学第三附属医院生殖中心,郑州 450052)

宫内外复合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指同时在子宫腔和除子宫腔以外2个或2个以上位置发生种植妊娠。HP是一种罕见且可能威胁生命的病理妊娠,其典型症状为腹痛、阴道不规则出血、腹部包块、腹膜刺激症状和子宫增大。目前文献报道,自然受孕周期中HP发病率为1∶10000～1∶50000。随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)的广泛使用,HP发病率明显增加[1]。目前HP尚无明确的治疗原则,经阴道超声引导下减胎术是治疗方式之一。本研究旨在探讨HP患者在孕早期经阴道超声引导下行减胎术的临床结局及相关因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月1日至2021年12月31日郑州大学第三附属医院生殖中心收治的10例IVF/ICSI术后HP患者,患者均于孕早期经阴道超声引导下行减胎术。患者一般情况见表1。

表1 患者一般情况

1.2 临床表现 10例HP患者均为辅助生殖技术助孕后,经阴超声发现宫内外复合妊娠时间为胚胎移植术后30～47d。10例患者中仅1例有临床症状,发生单纯阴道流血。4例输卵管间质部妊娠囊并可见胎芽及胎心搏动,3例瘢痕处妊娠囊并可见胎芽及胎心搏动,3例宫颈部妊娠囊且均见胎心搏动(图1),周边血流丰富,妊娠囊平均直径3.5～6.5mm。见表2。

图1 宫内妊娠合并宫颈部妊娠

表2 患者临床特点

1.3 治疗 完善术前检查,无手术禁忌证,患者及家属签署知情同意。术前应用抗生素预防感染,采用硬膜外麻醉,在阴道超声引导下,用16号针头与20mL注射器连接,沿穿刺线进入异位妊娠囊,确定针头在妊娠囊中靠近胚芽的位置。避免直接进入胚芽,以免堵塞针头。慢慢地抽出注射器,转动针头,以确定取出完整的胚胎组织或见其胎心停止搏动。

1.4 术后处理 术后超声检查确定已减灭的胚胎无胎心搏动,剩余胚胎胎心良好。穿刺位置无活动性出血,记录穿刺术后妊娠囊内残留的胚胎组织大小。给予抗生素预防感染,黄体酮及地屈孕酮行保胎治疗,注意腹痛及阴道出血情况。减胎术后3、7d复查阴道彩色超声,了解宫内胎儿情况和包块大小,患者无腹部疼痛及阴道流血症状,正常生命体征,要求出院。随后每月一次彩超定期检查直至妊娠结束。

2 结 果

宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠4例:减胎术后2例孕期顺利,足月行剖宫产术均娩出一健康男活婴;1例因宫颈机能不全于孕27+3周晚期流产;1例于减胎术后7d因异位妊娠破裂开腹行双侧输卵管切除术,后足月顺娩1健康男婴。宫内妊娠合并瘢痕妊娠3例:1例足月剖宫产娩出一健康女活婴,因“胎盘植入”行介入辅助下子宫下段剖宫产术;1例于17周因“穿透型胎盘植入”行剖宫取胎术+子宫成形+重度肠粘连松解+膀胱修补术(子宫成形术:修剪子宫切口质脆组织,可吸收线连续缝合子宫切口肌层、间断缝合浆膜层);1例足月剖宫产娩出一健康男活婴,无其他并发症。宫内妊娠合并宫颈部妊娠3例:1例在减胎术中减胎组织膨出,钳夹后发生阴道大出血介入子宫动脉栓塞后行清宫术;1例减胎术后正常生命体征出院,术后定期随访:孕16周突发阴道大量出血,伴心慌、头晕、乏力、冷汗,考虑失血性休克急诊入院,给予输血、止血、抗生素预防感染后出院,孕17周因“宫腔感染?胎膜早破,前置胎盘状态”再次收住院,行剖宫取胎术。1例足月剖宫产娩出一健康男婴,无其他并发症。宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠在孕早期经阴道超声引导下减胎术后预后尚可,应注意减胎后残余的绒毛组织有继续发育甚至导致破裂的风险[2];宫内妊娠合并瘢痕妊娠减胎术后需警惕胎盘植入风险;宫内妊娠合并宫颈部妊娠减胎术后有远期阴道出血和感染的风险。见表3。

表3 妊娠结局分析

3 讨 论

3.1 HP发病风险因素 HP与输卵管因素、妊娠史、流产史、子宫内膜及子宫颈等相关[3]。有报道称,IVF/ICSI期间的卵巢过度刺激综合征和多胚胎移植与HP风险增加有关[4]。Rombauts等[5]证明,IVF/ICSI后,胚胎移植日子宫内膜厚度<9mm的女性发生异位妊娠风险是胚胎移植日子宫内膜厚度>12mm女性的4倍。

3.2 宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠 本生殖中心5年来宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠在孕早期经阴道超声引导下减胎术4例,4例均因输卵管因素行辅助生殖技术助孕治疗。患者于取卵后第3天行胚胎移植术,比胚胎着床时间提前2～3d,胚胎在发育至囊胚着床前可游走至输卵管内,因输卵管梗阻或不通畅,胚胎移植后易滞留于宫角或输卵管间质部,甚至发生异位妊娠破裂[6]。输卵管因素是IVF-ET后发生输卵管间质部妊娠的高危因素。此外,IVF-ET过程中高水平黄体支持可改变子宫内膜的容受状态,导致子宫内膜与胚胎发育不同步、子宫平滑肌收缩敏感性增加、输卵管峡部肌层节律性收缩加强而纤毛活动减弱,使胚胎不能及时返回宫腔,易选择着床在输卵管或宫角,导致异位妊娠发生[7]。

宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠治疗的最终目的是终止宫外孕囊的继续发展,提高宫内妊娠的活产率。需根据异位妊娠孕囊的大小、状态、边缘距离浆膜层的位置等综合分析制订治疗方案。治疗包括:手术治疗、药物治疗或期待治疗。可疑宫外妊娠破裂导致腹腔内大出血孕妇,开腹手术是首选治疗手段,但易刺激和牵拉子宫而导致流产率升高。β-HCG水平较低和无临床症状患者可选择期待治疗。如在孕早期及时发现除子宫外明显异位心脏搏动,可考虑使用经阴道超声穿刺减胎术。有报道称,在阴道超声引导下注射甲氨蝶呤与氯化钾试剂至异位妊娠处,但甲氨蝶呤对宫内胎儿有毒性的风险[8]。Li等[9]报道,经腹超声引导下异位妊娠胚胎抽吸的产妇结局最好,流产率最低,手术组流产率最高,期待治疗组产妇结局最差。我中心对4例宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠患者采取孕早期经阴道超声引导下减胎术,3例足月活产,1例因宫颈机能不全晚期流产。提示宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠患者采取孕早期经阴道超声引导下减胎术可获得良好预后。

3.3 宫内妊娠合并瘢痕妊娠 瘢痕妊娠与剖宫产切口位置过低、子宫切口缝合方式、术后切口感染、愈合不良、瘢痕组织宽大及切口瘢痕裂开等因素有关[10]。宫内妊娠合并瘢痕妊娠发生的可能机制是剖宫产术后瘢痕部位愈合不良,剖宫产本身造成子宫内膜损伤或子宫切口边缘错位,从而形成剖宫产瘢痕缺损,再次妊娠可发生剖宫产瘢痕妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂等[11]。本研究患者均有妊娠剖宫产史。临床工作者应严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,减少胎盘粘连、胎盘植入等胎盘病理的发生。

对于希望保留宫内妊娠的患者,可采用手术切除、选择性减胎或期待治疗,类似于异位妊娠的治疗。选择干预措施时,建议考虑多个因素,如患者的症状和体征、胎龄、剖宫产瘢痕上胚胎的存活率、患者的风险承受能力。如剖宫产瘢痕妊娠持续到妊娠中期或晚期,有子宫破裂并伴有大出血的风险,甚至导致严重的并发症和损失生育能力[12]。对于宫内妊娠合并瘢痕妊娠患者,与手术切除和期待治疗相比,经阴道超声下减胎术可获得更好的妊娠结局和更低的自然流产率[9]。我中心宫内妊娠合并瘢痕妊娠采取孕早期经阴道超声引导下减胎术的3例患者,1例足月活产,1例足月活产合并胎盘植入,1例17周剖宫取胎术合并穿透型胎盘植入。提示宫内妊娠合并瘢痕妊娠患者采取孕早期经阴道超声引导下减胎术后应定期围产保健检查,考虑活产后胎盘植入和危及生命的出血风险,充分做好准备。

3.4 宫内妊娠合并宫颈部妊娠 宫内妊娠合并宫颈部妊娠是指有2个及以上的胚胎同时种植在宫腔及宫颈管内口水平以下,并在该处继续生长发育,是一种罕见类型的HP,其发生率在自然妊娠状态下约1/30000[13]。在辅助生殖技术中,宫内妊娠合并宫颈部妊娠与胚胎移植中距宫底位置,以及卵巢刺激、多个胚胎移植、多次妊娠史、子宫内膜异位症的治疗和精子来源有关[14]。现多使用药物治疗、介入治疗、减胎治疗、宫腔镜下病灶切除术。治疗目的是在控制出血的前提下除去宫颈处的妊娠组织,最大可能地保留宫腔内胎儿妊娠至足月,其发生率极低,目前尚无明确的治疗准则[15]。本中心3例患者,1例表现为单纯阴道出血,2例无明显临床症状,均于孕早期在经阴道超声引导下行减胎术,手术顺利。文献报道,HP术后宫内妊娠的活产率为79%～92.7%[16-17]。提示HP治疗后宫内妊娠预后较好。

综上所述,临床医生应重视胚胎移植后发生HP的患者,早期发现,及时治疗。孕早期HP患者采用经阴道超声引导下减胎术,宫内妊娠合并输卵管间质部妊娠减胎后预后尚可,警惕宫内妊娠合并瘢痕妊娠的胎盘植入风险,宫内妊娠合并宫颈部妊娠减胎后需注意远期阴道出血和感染的风险。应谨慎应用促排卵药物,严格控制胚胎移植数,强烈建议单胚胎移植,从源头上杜绝HP的发生。