从肝风试述偏头痛的病因病机*

张 亮 刘海洋 岳艳芳 郭 英 焦恩虎

偏头痛为临床常见的原发性神经血管类疾病,女性患病率显著高于男性。部分患者表现为诸如恶心、呕吐、畏光、畏声等症状,易在劳累、噪扰、情绪紧张等刺激下加重其发作程度。因其反复发作、痛感剧烈、难以短期治愈等特点严重影响患者学习与工作能力,并显著降低生活质量[1]。有研究发现,偏头痛对患者的总体健康和精神状态产生严重影响[2]。世卫组织(WHO)已将其归列为潜在的严重致残并影响寿命的疾病[3]。

《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者,上先受之”“高巅之上,惟风可到”。笔者窃以其“发作无常规,病势来去迅疾,忽发忽止,止作无律”为据,认为偏头痛的病因乃风证。风性善行,则兼症百出。风邪贯穿偏头痛发病全程,是其主要致病因素。偏头痛首先究之于肝,其“体阴而用阳,阳常有余,阴常不足”的特征,易导致气血津液等亏虚而使肝失濡养,肝阴不足,虚风内扰,是偏头痛主要的病机。本文试从“肝风入络”角度探讨偏头痛病因病机及治则,以期对临床辨治偏头痛提供思路与方法。

1 偏头痛病名及历史沿革

中医文献对偏头痛描述存在“头痛、头风、脑风、首风、真头痛”等称谓。“头痛、首风、脑风”等称谓首载于《黄帝内经》,其中《素问·五脏生成》论述道:“头痛巅疾,下虚上实”。《素问·风论》载:“风气循风府……则为脑风;新沐中风,则为首风”,其症状描述与偏头痛颇似。首风发病特点正如风为阳邪,阳性疾速,则“先风一日而病甚”。隋代巢元方《诸病源候论·头面风候》首提“头风”,金元时期李东垣首提“偏头痛”病名,《东垣十书》曰:“半边头痛乃偏头痛”,对偏头痛症状、名称予以明确定义,并提出外感与内伤均可引起偏头痛,首倡偏头痛需分经用药。

2 病因病机理论认知

2.1 经脉循行路线看偏头痛与肝风的关系偏头痛多发于头之一侧部位(额角、头侧处),与肝经、胆经的循行路线大体一致。故肝胆同偏头痛关系最为密切:肝、胆之经脉布于前额、侧头及巅顶。《灵枢·经脉》云:“肝足厥阴之脉……挟胃属肝络胆……上出额,与督脉会于巅”“胆足少阳之脉……上抵头角,下耳后”。王叔和《脉经·头痛》曰:“足厥阴与少阳气逆,则头目痛”,故肝胆气逆致偏头痛发病。余建军[4]认为肝经病变,可由经脉的络属关系,循经互传,肝脏气机失调,进而内风欲动,肝阳失去制约,引发偏头痛。由上述文献可见偏头痛同肝经密切相关。督脉乃阳脉之海,总司一身之阳经,肝经与督脉交于巅顶之前,肝借自身分布于头项、巅顶和头侧等处来影响头脑,肝、胆、督脉经脉循行路线的联络,构筑了偏头痛和肝关系紧密的客观基础。

2.2 偏头痛的伴随症状与肝风关系密切偏头痛发病突然,痛感剧烈,发作前伴随烦躁、惧光羞明、视物模糊等先兆,发作后常伴头晕目眩、焦虑、口干、胸胁胀痛、失眠多梦等症,这些症状多与肝有关。《黄帝内经》指出“肝开窍于目”“肝受血而目能视”。故视物异常多责之肝。譬如《灵枢·五阅五使》曰:“目者,肝之官也”。《素问·五藏生成》云:“肝受血而能视”。肝脏调和则目睛有神,辨识五色,视物清晰。目之视觉作用正常发挥有赖于肝精气血循经上注,若肝生病端,则目窍受牵累,致视物异常。诚如《柳宝诒医案》载:“木火上窜,则头痛目眩”,偏头痛常伴有目眩。《类证治裁》所述:“肝木乃东方生发之本,宜条达不宜抑郁”和《医旨绪余》所载:“木性上升,怫逆不遂则郁”均说明肝气郁阻,上逆为乱,使患者出现抑郁、心烦等症状。因此临床表现为耳鸣、胸胁胀满、目晕等症状,皆是肝木气郁受阻、风动的表现。当“条达舒通,以畅其挺然不屈之常”。《医学心悟·卷三》载:“或眼眶痛,俱属肝经”。付彩红等[5]认为,肝气郁遏致其易于动风化火,使肝阴不足或肝血亏损头目失于濡养,进而出现视物模糊或目睛干涩;阴不制阳,肝火上炎则出现畏光流泪或目赤肿痛的症状。综上所述,从偏头痛伴随症状可以得到偏头痛病位为肝,与肝风密切之结论。

2.3 从病因病机上阐述肝风与偏头痛的关系肝属木,主风,“诸风掉眩皆属于肝”,任何导致肝气不能冲调的因素都引起生风的潜在病机。肝脏生理特点是体阴而用阳,肝属木,肾为其母,心为其子,肝木为“阴尽阳生”之脏。肝其性刚强暴急,这就使得肝脏在病理条件下,常易向上火木刑金、肝横乘脾、下扰肾阴的病理状态,因此有肝为“五脏之贼”的说法。晋代王叔和首提肝胆气逆为头痛病机根本,《脉经·肝足厥阴经病证》文曰:“足厥阴与少阳气逆,则头目痛,耳聋不聪”。《丹溪心法·六郁》载:“一有怫郁,诸病生焉”,长久情志抑郁或神情忧郁,则使肝泄失司,肝气阻滞,久郁化热,沿经脉上扰清窍,气血菀于上,不通则痛,致偏头痛发病。程国彭《医学心悟》言之:“偏头痛,其痛暴发,痛势甚剧,或左或右,多系肝经风火上扰所致”。即偏头痛临证表现:起病突然,剧烈疼痛,偏于一侧。多责之为肝木风动、风火上窜,因而肝木风动,风火上亢乃此病主要病机。叶天士《临证指南医案头痛》云:“为阳气窒塞……厥阴之风火乃能逆上作痛”。其认为偏头痛之病,皆因清阳不升,风火乘虚上犯脑络所致。

现代医家多认为,偏头痛的发病机制同肝风相关。关竹洋[6]认为偏头痛责之于肝风内动,风动则肝阳亢进,火邪上窜,从而导致头胀头昏,面目红赤,口干苦等。白会丽[7]指出:偏头痛病机为肝疏泄失职,肝风内动,风阳扰上,气血阻滞,血行不畅,清窍闭塞,不通而发为偏头痛。宋婷等[8]认为偏头痛发作主要责之于内风,肝风内动、气机逆乱是其关键病机。于红专等[9]指出,肝经经脉痹阻、气机郁滞、气血循行不畅是偏头痛最主要的病机。陈卡玲等[10]认为此病的主要病机为患者体内肝木偏旺,又逢情志不畅,致肝风内扰,气机郁滞,郁久则化热,复又水不涵木,进而肝阳亢上,袭扰清窍。高美富[11]认为偏头痛主要因肝木之体失养、肾阴亏虚及气郁化火等因素叠加,令肝阳偏亢所致。笔者则认为肝乃偏头痛的发病宿根,风、痰、瘀等伏邪互结,致肝风内动,使邪气向上袭扰于头,清窍不利、气机不畅、脉络壅滞为发病的基本病机。

3 历代医家治则治法上从肝论治偏头痛

历代医家中不乏众多主张从肝论治偏头痛者,这些从肝论治者中主张依据肝风理论论治偏头痛。林佩琴《类证治裁》提及肝风头痛的治疗:肝阳上亢、巅为内风所扰、清窍气机瘀阻,致头痛,治疗当以滋阴潜阳、柔肝熄风为法。治肝之药,宜当柔和,切忌刚伐。叶天士《临证指南医案》强调治病必求于本,对肝风病证的治疗需采用滋液、养血、缓肝、镇阳等多种治法,均是为了培补人体正气,再运用镇阳、和阳、潜阳之药以调和变动之肝阳,而达到熄风之效。刘渡舟等[12]在偏头痛治疗上以“和阳熄风”为治则。符为民从肝论治,将疏肝解郁、调畅气血奉为治疗关键,将偏头痛分为肝气郁阻、肝阳化风、肝火上炎等7类证型,分别予以疏肝、平肝、化肝、清肝、补肝、温肝、柔肝等治法[13]。石松颖[14]认为治疗偏头痛当以养血平肝为法,发作期当平肝、祛风、潜阳为治则,并根据不同的证候类型,采用解郁疏肝、清泻肝火、化湿健脾、温经散寒、活血通络的治法。间歇期则养血柔肝,调节肝木因血虚不得涵养状态,进而改善其偏头痛病情。张佩江等[15]临证以祛风为本,并结合活血理气、通络止痛,以祛风化痰散瘀为治疗大法,指导临床组方用药,以达头部气血经脉畅达,进而使治疗效果显著。张瑞秋等[16]依据“标本、根结”为理论指导,辨证选取手足少阳经之穴位治疗偏头痛,亦取得良好效果。吴中朝等从肝论治,以五步法论治偏头痛,力求脏腑与经脉辨证相结合[17]。

4 从肝辨证论治偏头痛体会

偏头痛的风主要体现在其起病特征及临床表现上:反复发作、忽作忽止、发病迅速可以体现风 “动、变、行”的特性。笔者亦认为偏头痛有外感、内伤之别,《素问·评热病论》载:“邪之所凑,其气必虚”,《柳选四家医案》云:“肝不柔而风动”。偏头痛因于外感所致者,肝经虚损的病理基础亦客观呈现。内风乃身中阳气之变动,气机失常乃偏头痛最关键的触发因素。肝为风木之脏,且肝脏体阴而用阳,任何导致木气不能冲和调达的因素均能引发肝脏气血阴阳的失调。不论肝气郁结、肝血亏虚,抑或肝气亢逆、肝阳上亢,均可致肝风内动。在诸多致病因素当中,热、痰、瘀、虚等均是肝脏生风致病潜在病机。痰湿壅盛于体内,致血行不畅,经络阻滞,则生风;痰湿困郁久而化热,痰热互搏招致痰风内扰。因痰生风之偏头痛多表现为重着、沉昏痛,若夹热邪则表现为胀痛、掣痛、重灼痛。血行不畅,致瘀血阻滞,经脉不畅,血流缓滞,筋脉失养,挛急拘缩,可化生肝风,因瘀生风之头痛多表现为刺痛。营血亏虚则筋脉失养、经络不得血荣,虚风内扰则动;阴津亏耗,阴虚则阳亢,亦可致虚风内作。总之,风气内动之因分为虚实两端,热极、肝阳、痰湿、血瘀者属实证,表现为不通则痛之偏头痛;阴虚动风、血虚生风者属虚证,表现为不荣则痛之偏头痛,虚实可相互夹杂或转化,肝风内动大多虚实夹杂。因而无论是肝脏本身的病变,还是邪热、痰湿、瘀血、阴虚、血虚,都存在着化风的潜在病机,肝风内动乃自始至终贯穿于偏头痛的病理演变。

5 结语

笔者认为偏头痛众多致病因素存在着化风的潜在病机,肝风内动是导致偏头痛的关键病机环节,偏头痛的发病大都与肝相关,主要责之于肝之内风:肝木失和,肝失疏泄,致肝风内动,风气内动又分虚实,水不涵木,肾阴虚则肝阳亢盛,阳不受阴制,风阳上扰,肝阳化风而致风气内动,或因肝血不足,血虚生风,阴亏血少则筋脉失养,以致虚风内动。因此偏头痛的临证治疗上多可从“肝风”论治。从“肝风”论治偏头痛是一种临床辨证思路,本文虽侧重言“肝风”,但临证施治时不可拘泥于肝。临床上当多因素考虑,宜治病求本、审证求因、辨证论治,如此方能真正做到正确辨证、精准治疗,切实发挥中医药治疗优势,提高疗效。