CT双期增强影像征象在单发性甲状腺结节良恶性诊断中的价值

吴 猛 孟玉莲 刘 鹏 李春志 任 华

中国中医科学院西苑医院放射科 (北京 100091)

近年来甲状腺恶性肿瘤发生率逐年提高，可占到全身恶性肿瘤的1%左右。甲状腺良、恶性结节的临床治疗方式大大不同。因此，术前精准评估甲状结节的良恶性对于手术效果及预后治疗有着重要意义[1]。近年来，随着CT技术在甲状腺疾病方面的研究逐渐深入，越来越多的学者发现甲状腺结节的某些CT征象可以用来评估结节的良恶性[2-3]。一方面这些研究多集中于单期强化特征分析，例如结节的高强化CT征象、半岛样强化、结节形态、形状、边界、是否有包膜和钙化等[4]；另一方面，由于甲状腺多发性结节病变发生率高于单发性结节，研究多集中于多发性结节。因此，CT双期增强扫描的影像特征在单发性结节良恶性病变的诊断价值研究相对较少。本研究通过回顾性分析甲状腺单发良恶性结节CT双期增强扫描发现的影像特点的变化，探究其在诊断单发性甲状腺结节良恶性的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性收集我院2018年2月至2021年11月经病理切片确诊的单发甲状腺结节患者，其CT影像及临床资料完整。

排除标准：临床资料不完整；CT影像有伪影，结节显示不清；结节直径小于3mm。

所有患者因超声或触诊发现单发性甲状腺结节而入院治疗，术前均行双期增强CT扫描，共计48例患者纳入本研究，其中，男性10例，女性38例，年龄为24～76岁，平均年龄为51.77±13.66岁。48个结节中，恶性结节28例(均为甲状腺乳头状癌)，良性结节20例(其中结节性甲状腺肿13例，腺瘤6例，局灶性纤维化、钙化1例)。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 CT扫描采用Philips iCT 256扫描仪，患者取仰卧位，扫描范围从口咽部至主动脉弓部上缘水平。扫描时嘱咐患者头部仰伸，双臂向足位伸展，使颈部区域暴露在扫描位置。扫描参数120kV，螺距0.9，层厚3mm。对比剂为碘佛醇注射液70-80mL，含碘浓度350mg/mL，使用Mallinckrodt CT造影高压注射器通过静脉留置针高压团注，流速设置为3.0ml/s。

1.2.2 图像分析 所有患者的CT影像图像由2名经验丰富的影像科医师在后处理工作站采用双盲法共同阅片。记录结节以下征象:有无钙化、有无囊变、有无咬饼征、动脉期有无包膜、平扫期结节边界是否清晰、动脉期相对平扫结节边界变化、静脉期相对动脉期结节边界变化、平扫期/动脉期/静脉期结节的CT值。

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0统计学软件分析数据。对数据进行正态和方差齐性检验，若符合正态分布且方差齐性的连续性变量采用()表示，组间比较采用t检验。计数资料以率(%)表示。组间差异比较采用χ2检验。采用单因素分析影像征象与甲状腺恶性结节的相关性，再采用多因素Logistic回归方法筛选与甲状腺恶性病变相关的独立危险因素。P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 甲状腺单发良恶性结节的人口学特征及CT影像学特征比较根据病理诊断结果，将病例分为良性结节组和恶性结节组，比较两组间人口学信息和影像征象，结果显示两组间年龄、囊变具有显著差异性(两者P＜0.001)，其余影像学特征无差异。结果见表1。

2.2 甲状腺结节CT征象与良恶性病变的单因素分析将人口学信息(年龄、性别)、影像征象(包括平扫期/动脉期/静脉期CT值、有无囊变、静脉期相对动脉期结节边界改变情况)同甲状腺发生恶性病变进行单因素分析，结果显示年龄、囊变、静脉期相对动脉期结节边界变化与甲状腺良恶性病变相关。囊变(OR=0.07，P=0.0009)是单发性甲状腺结节良性病变的保护因素，静脉期相对动脉期结节边界变不清(OR=8.33，P=0.0023)征象是单发性甲状腺结节恶性病变的危险因素，结果见表2。

表2 临床资料及影像征象与单发性甲状腺良恶性病变的单因素分析

2.3 单发性甲状腺结节CT征象与良恶性病变的多因素分析将年龄按照从低到高三等分进行分组，并将囊变、年龄、静脉期相对动脉期结节边界变化同单发性甲状腺发生恶性病变进行多因素回归分析，结果显示：未调整任何变量时和调整性别变量后，囊变均是单发性甲状腺良性病变的独立保护因素(OR1=0.08p1=0.0009，OR2=0.08p2=0.0011)；静脉期相对动脉期结节边界变不清是单发性甲状腺良性病变独立危险因素(OR1=8.33p1=0.0023，OR2=8.05p2=0.0049)；相比于低年龄组，高年龄组发生单发性甲状腺恶性病变的概率下降。结果见表3。

2.4 年龄与单发性甲状腺恶性病变的平滑曲线拟合以年龄为自变量，发生单发性甲状腺恶性病变概率为因变量，建立两者平滑拟合曲线，调整因素包括：性别、有无钙化、有无囊变、有无咬饼征、平扫期/动脉期/静脉期结节边界改变情况，结果见图1。50岁以前，随着年龄增大，单发性甲状腺结节发生恶性改变的风险值降低，50岁至65岁，随着年龄增大，单发性甲状腺结节发生恶性改变的风险值增加，65岁以后，随着年龄增大，单发性甲状腺结节发生恶性改变的风险值发生降低。

2.5 甲状腺良恶性结节图像分析本研究共纳入48例单发性甲状腺结节，其中良性结节20个，恶性结节28个。对本研究中良恶性结节影像学特点总结如下。

良性结节：图2所示，女性，76岁，右侧甲状腺占位，病理结果甲状腺肿伴腺瘤样增生。CT扫描甲状腺右叶平扫囊实性稍高/低混杂密度影，增强后其内可见多发斑点状钙化和条片状无强化区，与正常甲状腺组织分界较为清晰。

图2A-图2C 女，76岁，右侧甲状腺肿伴伴腺瘤样增生。CT扫描甲状腺右叶可见病变内部囊实性改变。

恶性结节：图3所示，女性，24岁，病理证实甲状腺乳头状癌，CT扫描示平扫期可见甲状腺峡部低密度影，内见点状钙化灶，边界不清；增强后动脉期不均匀强化，边界稍清；静脉期显示病变边界又变模糊。

图3A-图3C 女，24岁，甲状腺峡部乳头状癌。CT扫描可见甲状腺峡部病变静脉期相比动脉期边界变模糊。

3 讨论

甲状腺结节分为良性结节和恶性结节，良性结节有甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎等，恶性结节有乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等，以乳头状癌最常见[5]，占总体的90%。甲状腺良恶性结节治疗手段不同，术前精准鉴别良恶性对指导手术具有重要意义。

近年来，许多学者研究发现CT影像征象对于鉴别甲状腺良恶性具有重要价值。以往研究发现，钙化的大小、形态及部位对良恶性结节的鉴别有重要意义，一般认为，甲状腺结节内的粗大钙化与良性结节相关性更大，但近些年研究发现结节内的单发粗大钙化可作为恶性结节的提示指标，尤其是不完整的边缘环状钙化、突出环状钙化等[6]。目前普遍认为细微钙化是甲状腺癌诊断的特异性指标。微小钙化是由于癌组织生长速度较快，引起肿瘤血管和纤维组织过度增生，钙盐沉积形成，多见于恶性结节，但微小钙化并非甲状腺恶性结节的特有表现，不能作为鉴别结节良恶性的唯一依据[6]。本研究对单发性良恶性结节的微小钙化、小颗粒钙化、大颗粒钙化进行比较分析，未得到有鉴别诊断意义的结果(为避免表格冗长，因此未展示在结果中)，可能与本研究样本量较少有关。

囊变也是甲状腺结节发生良性改变的征象之一，但无法仅依靠囊变与否对甲状腺结节良恶性进行鉴别。甲状腺结节的密度与其病理学特征密切相关，如结节中细胞分化程度、细胞间质成分、出血、囊变、钙化、纤维化等。甲状腺癌癌细胞密实，不易出现坏死、囊变，当甲状腺癌体积变得较大时，血供不能满足肿瘤细胞生长，因此发生囊变、坏死[7-8]，其在CT上表现为混杂密度影，而良性结节的囊变坏死也能导致CT上密度不均匀[9]。本研究纳入的病例中，恶性结节体积较小，发生囊变例数较少，因此，囊变对于小体积的甲状腺单发性结节良恶性鉴别有一定的价值。分、出血、囊变、钙化、纤维化等。甲状腺癌癌细胞密实，不易出现坏死、囊变，当甲状腺癌体积变得较大时，血供不能满足肿瘤细胞生长，因此发生囊变、坏死[7-8]，其在CT上表现为混杂密度影，而良性结节的囊变坏死也能导致CT上密度不均匀[9]。本研究纳入的病例中，恶性结节体积较小，发生囊变例数较少，因此，囊变对于小体积的甲状腺单发性结节良恶性鉴别有一定的价值。

徐等人发现在甲状腺结节患者中，结节与周围组织分界不清、无包膜在多见于恶性结节，而良性结节与周围组织分界清晰，有完整包膜[5]。本研究只纳入了单发性结节病例，发现静脉期相对动脉期结节边界变不清对于诊断良恶性结节具有意义，这是因为甲状腺癌成长方式快[10]，结节周围多边界模糊，而良性结节边界清晰[6]，与以往文献报道结果相同[11-12]。

此外，本研究发现单发性甲状腺良性与恶性结节两组年龄具有差异性，恶性结节组(46.46±13.18岁)低于良性结节组(59.20±10.74岁)，与既往文献报道一致，沙等人分析19800例甲状腺结节筛查体检人群罹患甲状腺癌的危险因素，发现随年龄增长，甲状腺功能减退，甲状腺细胞出现炎性细胞浸润、纤维化等，伴随甲状腺结节发病风险增加，但是其纳入病例不区分单发与多发性甲状腺结节[13]。本研究只纳入单发性甲状腺结节患者，发现50和65岁为甲状腺恶性病变发生概率的拐点。50岁之前，年龄与恶性病变负相关，50-65岁呈一定趋势的正相关，65岁之后年龄与恶性病变呈负相关。

综上，CT双期增强影像征象对于单发性甲状腺结节良恶性病变诊断具有重要意义，其中囊变多见于良性结节患者中，静脉期相对动脉期结节边界变不清多见于恶性结节，对于综合鉴别诊断和临床治疗方案的选择具有重要的指导意义。