猪肺磷脂注射液联合无创正压通气对新生儿呼吸窘迫综合征的效果

张媛媛,吴 德,罗智花,周登余

1.安徽医科大学第一附属医院新生儿科,合肥 230000;2.安徽医科大学第一附属医院儿科,合肥 230000

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是新生儿科的常见疾病,好发于早产儿[1],可累及神经系统[2],是导致新生儿死亡的重要原因之一[3]。以往临床上大多采用机械通气治疗NRDS[4],无创通气模式和肺泡表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)现已逐渐应用于NRDS的临床治疗[5-6],可迅速缓解患儿的呼吸窘迫症状。猪肺磷脂注射液属于PS,具有调节肺泡表面张力、促进通气功能恢复的作用。本研究用猪肺磷脂注射液联合无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗NRDS,分析其对患儿氧合指数和并发症的影响。

1 一般资料

选取新生儿科收治的80例NRDS患儿,用随机数字表法分为联合组和对照组,每组40例。本研究经医院医学伦理委员会审核、批准。

纳入标准:①均符合《新生儿呼吸窘迫综合征的管理——欧洲共识指南2013版》[7]中NRDS的诊断标准;②均在出生48 h内入院;③有自主呼吸,但同时伴有进行性呼吸困难、吸气性三凹征等临床表现;④胸部X线检查有明显影像学改变,如白肺、毛玻璃样改变和支气管充气征等;⑤患儿家属知情,且自愿签署同意书。

排除标准:①伴有先天性呼吸道发育异常、气胸、气管食管瘘、严重的先天性心脏病和神经肌肉系统疾病者等;②合并宫内感染、颅内出血和中、重度窒息者;③出现重度呼吸衰竭者;④已行插管治疗者;⑤对NIPPV不能耐受、对猪肺磷脂注射液过敏者;⑥自行中断治疗退出者。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患儿均予以常规治疗,如保暖、对症处理、营养支持、保护脏器功能、预防感染、改善组织微循环、维持机体内水电解质和酸碱平衡等。对照组在常规治疗的基础上予以NIPPV治疗。仪器参数:呼吸末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)为4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);吸气时间(Ti)为0.4～0.5 s;流量(Flow)为8～10 L·min-1;吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)为21%～40%;血压饱和度(SaO2)为88%～92%。联合组在对照组治疗的基础上,予以猪肺磷脂注射液(规格为3.0 mL∶0.24 g,Chiesi Farmaceutici S.P.A.)治疗,首次剂量为200 mg·kg-1,用无菌注射器注入气管导管内,一般单次使用,若存在NRDS病情进展依据,如持续需氧或机械通气,可给予第2次甚至第3次PS治疗。在抽吸猪肺磷脂注射液前,先进行复温,同时吸出患儿气道内的分泌物,待注射液温度达到37 ℃左右时再进行抽吸,患儿此时保持头高仰卧位,将液体注入气管导管内,稍后予加压吸氧5 min,再依次取左侧位和右侧位进行以上操作。操作过程中需严格遵守无菌原则,注意室内消毒。2组患儿在接受治疗后,若病情好转,可考虑撤机。撤机标准[8]:PEEP<4 cmH2O、FiO2<0.30,在此基础上,患儿临床症状较治疗前明显缓解、动脉血气分析结果在正常范围内,且患儿病情稳定时间持续12 h以上。2组患儿在接受治疗后,若病情进一步加重,经主管医师评估,需进行有创机械通气治疗的具体情况如下:①患儿频繁出现呼吸暂停症状,予以氨茶碱或咖啡因等对症治疗后未见明显缓解;②出现低氧血症,即FiO2>0.40,且同时伴有动脉血氧分压(partial pressure of blood oxygen,PaO2)<50 mmHg;③出现高碳酸血症,即pH<7.25,且同时伴有二氧化碳分压(PaCO2)>60 mmHg;④意识状态持续恶化;⑤出现气胸、肺出血、低血压、心律失常、频繁呕吐和消化道大出血等严重并发症。出现上述情况之一者,应尽快予以有创通气。

2.2 观察指标

2.2.1临床疗效的判定 治疗3 d后,对2组患儿的临床疗效进行评估,参考《实用新生儿学》[9]中的相关标准。患儿呼吸平稳、无呼吸窘迫症状、经胸部X线检查提示病变完全消失、血气分析及呼吸力学指标均正常为显效;患儿呼吸窘迫症状较治疗前部分缓解、胸部X线检查结果及血气分析呼吸力学指标较治疗前改善为有效;患儿临床症状和相关检查结果均未见明显改善,甚至出现病情加重为无效。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

2.2.2治疗情况 密切观察患儿,记录2组NIPPV撤机时间、氧疗时间、中转机械通气例数及住院总时间。出院标准:患儿呼吸窘迫症状消失,生命体征平稳,胸部X线检查、血气分析及呼吸力学指标均恢复正常。

2.2.3氧合指数 在治疗前及治疗3 d后,分别检测2组患儿FiO2、PaO2、平均气道压(mean airway pressure,MAP)和肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2),计算PaO2/FiO2值、氧合指数(oxygenation index,OI)、呼吸指数(respiratory index,RI)。OI=(FiO2×MAP×100)/PaO2。RI=A-aDO2/PaO2。

2.2.4并发症 治疗后,记录2组患儿的并发症,包括鼻部损伤、腹胀、气胸、肺出血和支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)等的发生情况,均计入总发生率。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 一般资料的比较

治疗前,2组NRDS患儿的性别、平均胎龄、出生体质量和早产儿类型比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

3.2 临床疗效的比较

治疗后,联合组的临床疗效总有效率为92.50%,显著高于对照组的70.00%(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿临床疗效的比较 (n=40)

3.3 治疗情况的比较

治疗后,2组患儿中转机械通气例数比较,差异无统计学意义(P>0.05);而联合组撤机时间、氧疗时间和住院总时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿治疗情况的比较 (n=40)

3.4 氧合指数的比较

治疗前,2组患儿氧合指数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组患儿的PaO2/FiO2值、OI均高于治疗前,而RI低于治疗前,且联合组的PaO2/FiO2值、OI高于对照组(P<0.05),而RI低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组氧合指数的比较

3.5 并发症的比较

治疗后,联合组不良反应的发生率为7.50%,显著低于对照组的27.50%(P<0.05)。见表5。

表5 2组并发症的比较 (n=40)

4 讨论

NRDS的临床表现以发绀、三凹征和呼吸急促等为主,进展迅速,是导致新生儿死亡的高危因素之一[10]。

NRDS的发生与新生儿的胎龄密切相关[11],胎龄越小,NRDS的发生率越高,究其原因为胎龄越小,新生儿各脏器的发育情况越不完善,对外界的适应性越差。NRDS主要是由于新生儿PS缺乏[12],引起肺泡表面张力增大,肺顺应性随之下降,出现大量肺泡萎缩,最终导致低氧血症。

目前,临床上治疗NRDS以改善患儿呼吸窘迫症状、减少并发症和提高生存率为目标[13],改善通气是其中一个重要环节,有利于纠正患儿的缺氧状态、改善氧合功能。有学者提出,使用复方异丙托溴氨联合布地奈德雾化吸入可有效改善患儿的通气功能[14]。过去多以传统机械通气方式治疗NRDS,虽有一定的治疗效果,但因其属于有创操作,对患儿身体造成损伤,且易出现肺不张和生物性肺损伤等并发症。现阶段,无创通气方式已得到广泛推广,不仅对患儿身体造成的伤害更小,且其临床疗效与传统机械通气方式相近。NIPPV是无创通气方式中较为常用的一种,不仅可以为整个呼吸周期提供气道正压、减小呼吸做功,还能借助咽喉部压力间歇性升高的特点,使呼吸道压力随之上升,并促使呼吸运动被间歇性激发。

PS本质上是磷脂蛋白复合物,主要由Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌,不仅可增加肺顺应性,降低肺表面张力,缓解肺泡萎缩状态,还能通过降低肺部毛细血管压力,促使肺泡内氧分压升高及通气量增加,达到改善呼吸困难等症状的目的。邢芳华等[15]的研究证实,PS可明显缩短NRDS通气时间,缓解患儿呼吸窘迫症状。中华医学会儿科分会新生儿学组等提出,在NRDS早期应及时予以PS治疗[16]。而猪肺磷脂注射液作为一种天然PS,将其应用于NRDS的治疗中,患儿感染、气胸等并发症的发生率较低,且临床疗效较好。

刘芳等[17]证实,在使用常规药物和机械通气治疗NRDS的基础上,加用猪肺磷脂注射液辅助治疗,不仅能提高整体疗效,还能有效改善患儿的血气指标、肺循环功能和肺氧合功能。黄丹等[18]研究发现,NIPPV联合猪肺磷脂注射液治疗NRDS,不仅有利于改善患儿的血氧分压和肺功能,还能缩短治疗时间,促使临床治疗有效率升高。与上述研究结果一致,本研究中联合组的临床疗效总有效率为92.50%,显著高于对照组的70.00%(P<0.05),且联合组的PaO2/FiO2值、OI均显著高于对照组(P<0.05),而RI明显低于对照组(P<0.05),表明猪肺磷脂注射液联合NIPPV治疗NRDS,可显著提高临床疗效,还能有效改善患儿的氧合功能。张瑞英等[19]使用PS联合高频振荡通气治疗NRDS的临床疗效显著,可有效缩短用氧时间和住院时间,降低并发症的发生率,提高患儿的存活率,安全性高。陈春明等[20]使用经鼻间歇正压通气模式治疗NRDS后发现,其短期疗效显著,可显著缩短无创通气撤机时间、总用氧时间和住院时间,还能改善患儿血气指标,降低并发症的发生风险。樊宏燕[21]提出,无创经鼻塞式双水平正压通气模式联合猪肺磷脂注射液治疗NRDS的疗效显著,可有效改善临床症状、缩短恢复时间,还能明显改善血气指标,降低有创通气率及并发症的发生率。与上述结果相似,本研究中联合组的撤机时间、氧疗时间和住院总时间均显著短于对照组(P<0.05),且联合组的不良反应发生率(7.50%)显著低于对照组(27.50%)(P<0.05),表明猪肺磷脂注射液联合NIPPV治疗NRDS,不仅可显著缩短撤机时间、氧疗时间和住院总时间,还能有效降低并发症的发生率。

综上所述,猪肺磷脂注射液联合NIPPV治疗NRDS,疗效显著,可有效改善患儿的氧合功能,降低并发症的发生率,安全性高,值得推广。