糖尿病足截肢病人自我管理水平影响因素及现有管理模式研究现状与思考

祝红娟，王倩，余红丽，岳鹏

·科研综述·

糖尿病足截肢病人自我管理水平影响因素及现有管理模式研究现状与思考

祝红娟1，2，王倩2，余红丽2，岳鹏1*

1.首都医科大学护理学院，北京 100069；2.中国人民解放军总医院第四医学中心

通过阐述糖尿病足截肢病人自我管理相关概念、自我管理内容、截肢病人影响因素、自我管理现状分析及国内外现有管理模式的优势与不足，提出合理化的建议和思考，以期为提高糖尿病足截肢病人自我管理水平提供有力依据和新思路。

糖尿病足；截肢；自我管理；影响因素；管理模式；综述

糖尿病足（diabetic foot，DF）是指因糖尿病或持续高血糖状态引起踝关节以下足部血管、神经病变相关的皮肤、软组织、深部组织感染或溃疡性病变。在我国，糖尿病所致截肢占非创伤性截肢的56.5%，病人截肢后5年死亡率高达40%[1]。然而，目前尚无有效治愈糖尿病足的方法，疼痛、住院时间长、治疗费用高等给糖尿病足病人生理、心理、家庭和社会带来了严重影响，造成其生活质量下降。自我管理是指病人为了应对疾病迁延不愈、降低疾病并发症发生以及缓解疾病产生的负性影响而采取的一系列健康行为措施[2]。研究表明，自我管理水平的高低对控制糖尿病恶性发展及其并发症的发生具有重要影响[3⁃4]。有效的自我管理不仅可以改善病人对治疗计划的依从性，还可以提高个人应对挑战和解决问题的能力，从而改善病人的健康状况。本研究旨在综述国内外相关领域研究，探讨影响糖尿病足截肢病人自我管理水平的因素及管理模式现状，为糖尿病足截肢病人自我管理方案的制订提供科学依据。

1 糖尿病足截肢与自我管理相关概念

中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会将糖尿病相关下肢截肢分为大截肢和小截肢，小截肢（趾）定义为单趾或多趾的截趾，或者踝以下部位的足部手术；大截肢定义为踝以上部位的手术[5]。糖尿病足自我管理是指通过采取有效的健康行为措施，延缓疾病进展及并发症的发生，降低致残率和死亡率，改善糖尿病足病人健康状况和生存质量[1]。由于糖尿病足需要一个长期且反复的治疗过程，最有效的方法是通过采取有效措施激发病人的自我管理潜能，提高病人在疾病管理、健康指导、照护协调、身体护理、血糖监测、心理调适、营养干预、运动方式等方面的依从性，在治疗和护理方面从被动接受转变为主动参与，在管理自身健康行为中发挥主观能动作用，从而提高自我管理意识,增强自我护理能力，最终降低截肢的发生率。

2 糖尿病足截肢病人自我管理内容

2.1　足部溃疡的早期识别和正确处理

糖尿病足病人下肢截肢的风险是非糖尿病病人的40倍，且高达50%的糖尿病截肢病人将在5年内遭受再次截肢，大约85%的截肢是由于足溃疡引发的[6]，年龄、性别、溃疡深度、感染严重程度、局部缺血、骨髓炎、糖尿病病程、神经病变和血糖控制程度被认为是糖尿病足溃疡截肢的潜在预测因素，但是风险因素尚未完全明确。有文献报道，鞋袜穿着不当(38.5%)为发生糖尿病足的主要诱因[7]。健侧足部管理是糖尿病足截肢病人自我管理的重要组成部分。成功处理糖尿病足溃疡的关键之一是定期筛查以识别出所有糖尿病足的危险因素，并尽可能地给予矫正[8]。一旦发现病人足溃疡恶化，或者病人存在严重的下肢血管病变或足溃疡合并感染、足趾坏疽等，应该及时让病人转诊到上级医院专科就诊，给病人提供保肢的机会。健康教育口袋书方便携带，病人可随时随地学习，从而获得正确的自我管理方式。病人对于足部护理健康教育知识掌握越多，对糖尿病足的认知程度越深，自我护理能力越强，对病人养成良好的足部自我管理有着重大意义。

2.2　截肢残端的功能康复

糖尿病足截肢给病人身心带来巨大压力的同时，显著降低了病人的生活质量，督导病人掌握残肢日常护理、适应假肢以及康复锻炼已成为截肢病人自我管理的主要任务和方向。刘艳霞[9]的研究结果显示，协同护理模式能够在最大程度上发挥家庭及个人的主动护理积极性，提升病人自我护理专业知识及技能水平，减少并发症的发生，缩短截肢术后恢复时间，使病人尽早恢复自我运动能力。糖尿病足病人截肢术后，可在康复人员的指导下学会加压包扎技巧，以利于残端的消肿和塑形，从而适合假肢的接收。病人截肢后导致肌体平衡受损，残肢在短期内易出现肌肉挛缩现象，影响后期假肢的安装和使用，因此需要保持残端处于功能位，手术2 d后应将患肢平放[10]，同时指导病人掌握伸展位、功能位等体位的摆放方法。

2.3　身心健康监测与专业治疗

截肢是一种严重的破坏性手术，是糖尿病足坏疽经保守治疗无效，为保全病人生命而采取的治疗方法[11]。截肢者术后早期心理问题不容忽视，心理障碍是截肢术后病人的常见共病[12]。一份健康报告显示，糖尿病足病人焦虑总患病率约为38.3%、抑郁总患病率约为51.7%[13]，病人可能对自身疾病引起的家庭负担而产生激烈的自责感及内疚感，加之影响了病人的活动能力，均加重其自我感受负担。因此，在做好各项护理的基础上，应更加注重病人心理护理，确保病人能够有效应对各种压力，增强信心，并以积极的方式回归社会。截肢术后的重点是伤口愈合、疼痛控制、近端身体运动和情感支持，需由医生、护理人员、物理治疗师、心理治疗师团队进行协调护理，实现病人身体、心理双治愈，促进其顺利进入假肢安装阶段，尽早康复。开展社区⁃家庭⁃医院联动管理机制，通过专业护理人员的指导与监控，最大程度地发挥家庭及个人的主动护理积极性，提升自我护理专业知识及技能水平。及时提醒病人及家属早期筛查下肢血管病变的高危因素，纠正不良生活方式，如戒烟、限酒并严格控制血糖、血压、血脂，以预防下肢血管病变的发生和延缓病情的进展，改善下肢运动功能。社区工作者在评估病人病情、家庭关系等情况的基础上，与家属共同为病人制定有针对性、可行性强的护理方案，提高病人家属对居家护理认知水平，保障病人能得到良好的居家护理，以及精神与物质的双重支持，以实现糖尿病足病人的优质护理，减少并发症的发生，缩短术后恢复时间，使病人尽早恢复自我运动能力。

2.4　糖尿病足截肢病人自我管理模式

有效的自我管理可以改善病人遵医的依从性，延缓足部恶化。因此，实施有效干预，形成专业的管理模式对糖尿病足截肢病人至关重要。全程护理为病人提供门诊到病房、入院到出院、院内到院外连续、全程的优质服务，主要包括院内护理及院外护理2种，在提高病人生活质量方面意义较大[14⁃15]。“互联网+”干预以病人为中心，根据监测到的生理参数及病人的症状和体征，决定需要解决的问题和学习的内容，并在专业人员的帮助下制订目标和具体计划[16]。以家庭为中心的管理模式[17]在评估病人病情、家庭关系等情况的基础上，与家属共同为病人制定有针对性的护理方案，有助于提高病人的自我管理能力。网格化管理模式是借用计算机网格管理思想，将管理对象划分成若干网格单元。通过单元间的协调机制，有效进行信息交流和资源共享，并及时发现、反馈问题，提高管理效率的现代化管理方法[18]。据报道，通过网格化管理能够加快提升慢性病管理服务水平，有助于高危人群筛查与管理。此方法非常适用于糖尿病足截肢病人的自我管理，尤其是在早期筛查预警与合理利用医疗资源方面，效果更加突出[19⁃21]。

3 糖尿病足截肢病人自我管理影响因素现状分析

病人本人、外界环境及客观条件均可作为影响因素，主要表现为病人本人对疾病的认知偏差，外界环境对疾病的包容和支持性不足，无法满足维护自我管理行为的客观条件等。

3.1　性别与病程是截肢病人自我管理水平的基础性因素

男性是糖尿病足发病和截肢的危险因素之一，这可能与雌激素对血管的保护功能相关。另外，女性对饮食结构、自身照护、形象管理等方面的自我关注度更高，吸烟、酗酒和高强度体力劳动相对较少，下肢耗氧量低于男性[22]。医护人员在制定自我管理方案时，应关注到性别因素的影响[23]。病人的自我管理水平会随着病程的延长而提高，病程越长，病人对自身疾病的了解以及对相关知识的掌握都更高，治疗依从性也较好，病人药物管理能力和自我管理水平也更高。

3.2　自我管理效能是糖尿病足截肢病人自我管理水平的决定性因素

自我效能是指人的感知、激励、思考以及健康相关行为均是由自身所决定，直接影响自我管理行为[24]。自我效能水平可以作为预测糖尿病足病人自我管理的重要因素[25]。根据Bandura自我效能理论[26]中指出的学习理论和动机理论，医护人员应分析糖尿病足病人认知现状，识别阻碍自我管理的动机，帮助病人了解截肢的发生和发展过程，利用团体疗法、互助式健康教育等方法进行干预，充分发挥病人的潜能。自我管理效能要求病人在了解疾病的基础上能够重视病情的严重性，加强对自身行为的约束和自我教育，减少并发症的发生，提高治疗依从性，从而提高其自我管理效能和自我管理水平。

3.3　疾病认知能力是糖尿病足截肢病人自我管理水平的认知因素

研究证明，糖尿病足病人认知水平越高，自我管理行为越好[27]。国内外多项研究结果显示，病人对糖尿病足知识掌握程度与自我管理行为呈正相关[28⁃29]，知识缺乏容易导致病人就诊延迟，显著增加截肢风险[30]。根据知识⁃态度⁃行为理论[31]，知识是行为的基本要素，知识缺乏或理解偏差可能是导致错误行为的主要原因。因此，提高病人的疾病认知水平和截肢风险预测能力，是优化病人实施自我管理流程的必要前提。可以通过网络技术，基于微信平台对糖尿病足截肢病人进行自我管理行为的干预，通过群组管理方式进行网络授课、健康教育、定时答疑和血糖监测，利用网络互动式健康教育模式促进病人与自我管理方案实施者的交流互动，针对性地在线解答病人疑惑，也相应提高了糖尿病足病人的自我管理意识、自我效能和依从性。

3.4　家庭及社会支持系统是影响病人自我管理水平的因素

Choo等[32]研究表明，病人获得的家庭、社会支持程度越高，其自我管理能力越高。健全的家庭和社会支持系统能够充分满足病人对基本物质条件以及健康资源的需求，提高病人运用自身心理资源的能力，对有效化解不良情绪有充分的保障和积极意义，并在一定程度上促进照护者与病人共同面对困难。家庭作为老年人获得支持的主要来源，其配偶和成年子女具有核心作用，然而快速的经济发展和社会变革减少了老年人与子女共同居住的机会，削弱了对老年人的日常照顾和情感支持。Lael⁃Monfared等[29]研究表明，家庭支持的缺乏会阻碍病人实施自我管理行为，糖尿病足属于慢性病，需要长期服药，迁延难愈，截肢后更是对身体和心理带来冲击，给家庭带来严重的经济负担，病人容易产生焦虑和抑郁心理。有研究表明，动机性面谈模式可与此类病人进行有效沟通，此方法是以病人为中心的访谈方式，鼓励病人提出心中疑问，针对问题给予通俗易懂的解释和说明，掌握其心态变化，并及时采取有效的措施。在充分关注病人的同时进行心理辅导，给予病人关心、鼓励，尊重其隐私，使病人安心接受治疗。因此，良好的家庭关系和充足的社会支持系统，可以帮助病人缓解疾病压力，提高自我管理水平。

4 展望与思考

4.1　糖尿病足截肢病人自我管理模式的实现任重而道远

我国糖尿病足截肢病人自我管理意识仍处于较低水平，尤其是足部护理及截肢后的残端管理方面知识缺乏、护理行为较差、接受健康指导水平不均衡。因此，应全方位、多维度提升病人自我管理基本知识和技能，激发自身潜力，强化自我管理意识。

4.2　亟待完善糖尿病足截肢病人自我管理规范化标准

目前，糖尿病足病人自我管理尚处于探索阶段，对于截肢后的自我管理更是涉及较少，未进行科学、统一、规范、专业指导和实施的有效推广。因此，规范自我评价量表和评分标准、明确干预细节、完善反馈系统是提高自我管理水平的重要举措。

4.3　开发便捷的糖尿病足截肢自我管理评估工具势在必行

糖尿病足截肢病人自我管理是目前迫切需要解决的社会问题和慢性病严重并发症的关键问题。受医疗资源的限制，病人无法长期接受住院的医疗护理服务，科学、有效的自我管理是疾病早期预防和延缓疾病进展的重要方式。因此，要探索和研究符合我国人口特点的糖尿病足截肢病人自我管理干预方案，制订统一、全面的自我管理测量工具和效果评价体系，并不断加以创新及完善，利用大数据信息化和各方联动机制，开展相应的研究，提高病人的参与度和行为依从性，降低截肢率和致残率，提高糖尿病足病人生活质量。

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Research status and reflection on influencing factors of self⁃management level of diabetic foot amputation patients and existing management mode

ZHUHongjuan, WANGQian, YUHongli, YUEPeng

School of Nursing, Capital Medical University, Beijing 100069 China

diabetic foot； amputation； self⁃management； influencing factors； management mode； review

YUE Peng, E⁃mail： pkuyuepeng@126.com

祝红娟，副主任护师，硕士研究生在读

岳鹏，E⁃mail：pkuyuepeng@126.com

祝红娟,王倩,余红丽,等.糖尿病足截肢病人自我管理水平影响因素及现有管理模式研究现状与思考[J].护理研究,2023,37(21):3874⁃3877.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.014

（2022-11-24；

2023-09-12）

（本文编辑 崔晓芳）