特重度烧伤早期应用口服营养补充的研究进展

杨小娟，李蓉*，李巍

·科研综述·

特重度烧伤早期应用口服营养补充的研究进展

杨小娟1，2，李蓉1，2*，李巍1

1.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川 610072；2.电子科技大学

对特重度烧伤病人早期的营养风险筛查工具、吞咽功能和胃肠功能的评估内容和方法、口服营养补充（ONS）实施方法以及喂养不耐受的评估与处理等方面进行综述，以期为特重度烧伤早期进行口服营养补充支持治疗提供参考。

特重度烧伤；口服营养补充；评估工具；喂养不耐受；综述

特重度烧伤指烧伤总面积超过50%，或Ⅲ度烧伤面积超过20%，或存在较重的吸入性损伤、复合伤等[1]。在特重度烧伤早期，机体在急性应激状态下代谢亢进、能量消耗增高，尽早实施肠内营养有利于抑制高代谢，维持肠黏膜的屏障功能以及机体内环境的稳定[2⁃4]。2018年欧洲重症病人营养治疗指南推荐重症病人在休克控制后尽早进行低剂量肠内营养。国外一项荟萃分析指出，实施早期肠内营养能明显降低重度烧伤的并发症发生率和死亡率[5]。在无肠内营养禁忌证的前提下，口服营养补充（oral nutritional supplement，ONS）是营养不良或营养风险者首选的肠内营养治疗方案。口服营养补充指除日常饮食之外，经口摄入由一定比例糖类、蛋白质、脂肪、矿物质、维生素、微量元素等组成的具有特殊医学用途的食物，具有简便、易行、符合生理等优点，适用于特重度烧伤早期。现对特重度烧伤早期应用口服营养补充的相关文献进行分析总结，旨在为相关研究提供思路和借鉴，促进特重度烧伤早期营养目标的实现，改善病人的临床结局。

1 实施口服营养补充前的准备

1.1　营养风险筛查

特重度烧伤病人入院后应尽快完成营养风险筛查，尽早识别营养不良状况，进而采取营养干预措施。常用的营养风险筛查工具主要有营养风险筛查量表2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、微型营养评估量表（Mini⁃Nutritional Assessment⁃Short Form，MNA⁃SF）[6]、重症营养风险评估表（Nutrition Risk in Critically Ill Score，NUTRIC）[7]等。在众多的营养筛查工具中,综合考虑到病人营养状态的改变及其对营养支持的反应、疾病的严重程度和营养不良风险预测效能等因素,推荐特重度烧伤病人使用NRS 2002进行营养风险筛查[8⁃9]。NRS 2002从疾病状态、营养状况和年龄3个方面进行评估，每个维度取其评估的最高值再相加得出总分。总分≥3分提示病人有营养不良风险,需制定营养支持治疗计划。特重度烧伤病人的病情具有个体化差异，能量代谢与需求在伤后早期也呈动态变化，推荐每周2次动态评估营养状态与能量消耗[10]。

1.2　纠正休克

特重度烧伤早期大量体液丢失，呈严重低血容量状态，胃肠功能因灌注不足受到抑制，发生应激性溃疡和肠源性感染等风险增高[11⁃12]。伤后早期积极抗休克治疗能促进特重度烧伤病人的内环境稳定和改善其胃肠功能，利于早期启动肠内营养，尽早实现营养目标。休克是否纠正可通过尿量、精神状态、心率、血压、肢端皮肤温度及弹性、血乳酸值、红细胞比容等指标进行评估[13]。尿量能较准确地反映肾脏和全身重要脏器的血流灌注状态，是公认的评价抗休克治疗最直观、有效的指标，特重度烧伤休克期应维持尿量在 0.5～1.0 mL/（kg·h）。精神状态反映脑组织灌注情况，应注意观察有无先兴奋而后抑制的精神状况。休克早期心率增快，休克纠正后成人心率应维持在100 /min左右，儿童在140 /min 左右。血压的个体差异较大，在抗休克治疗时维持平均动脉压在 65～75 mmHg左右。休克时肢端血流量供应减少，肢端皮肤温度及弹性下降，红细胞比容增高，乳酸堆积，乳酸值升高。休克纠正后，病人肢端皮肤温度及弹性恢复，红细胞压积及血乳酸值接近正常值。

1.3　吞咽功能评估

吞咽障碍是指下颌、嘴唇、舌头、软腭、咽、喉、食道和其他器官的结构和（或）功能受损，不能正常且顺利、有效地将食物从口腔输送到人体胃部[14]。吞咽障碍会引发误吸、肺炎、营养不良等并发症[15]。特重度烧伤早期因意识改变、口咽部发生器质性病变、气管插管或切开等原因往往具有不同程度的吞咽障碍，有发生误吸、肺炎等的风险，故在口服营养补充支持治疗前评估病人的吞咽功能十分关键。评估内容主要包括精神状态、认知功能、口颜面功能和喉部功能。临床中常用格拉斯哥昏迷量表评价精神状态，用简易精神状态检查量表评估认知功能。口颜面功能和喉部功能评估可通过解剖结构的检查和吞咽反射、咽反射、咳嗽反射等相关反射检查进行。颈部皮肤无损伤、无气管插管或切开情况下推荐行床旁超声评估有无吞咽障碍[16]。有研究采用改良洼田饮水试验对急性脑卒中后吞咽障碍病人筛查，结果显示，病人饮水量较少，操作简单，一定程度上能改善呛咳率[17]。颈部皮肤损伤、有气管插管或切开的烧伤病人可借鉴。特重度烧伤病人若无意识障碍和认知障碍、咽喉反射存在、口咽部解剖结构无异常，或经改良洼田饮水试验无呛咳可进行口服营养补充支持治疗。

1.4　胃肠功能评估

口服营养补充需在肠道功能基本正常时进行，否则会加重胃肠功能紊乱。早期识别胃肠功能障碍的迹象并积极采取预防措施，能提高治疗危重疾病的成功率[18]。2012年欧洲危重病医学会胃肠工作组提出了急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）分级诊断标准，以此评估胃肠功能。急性胃肠损伤分为I～Ⅳ级，Ⅰ级是指出现有原因的暂时性的呕吐、胃肠道出血、肠音异常等胃肠道症状；Ⅱ级即出现胃肠障碍，上述症状未得到持续缓解，需给予干预治疗；Ⅲ级即出现胃肠衰竭，胃肠道症状持续加重，禁止喂养；Ⅳ级在胃肠道衰竭基础上还影响远端器官功能，危及生命。急性胃肠损伤级别越高，胃肠功能障碍越重，死亡率越高[19]。王艳等[20]通过建立综合危重病人急性胃肠损伤分级模型，证实能有效地监测判断危重病人的急性胃肠损伤。特重度烧伤早期急性胃肠损伤Ⅰ级或Ⅱ级者在无禁忌的情况下可进行口服营养补充支持治疗。

2 实施口服营养补充的时机、方法及制剂选择

2.1　启动时机

特重度烧伤早期肠内营养的启动时间无统一标准，伤后48 h内、入院后的4～6 h内、在有效复苏和血流动力学稳定后等均有报道[5,21⁃23]。特重度烧伤早期在肠道功能存在、有效复苏和血流动力学稳定的前提下，可于伤后4 h内开始实施口服营养补充支持治疗[24⁃25]。

2.2　实施方法

特重度烧伤早期经有效复苏及评估后,从滋养型肠内营养开始[2],先给予淡盐水、少量米汤或面汤进行调适观察,在耐受情况下再进行口服营养补充支持治疗,以提高病人对口服营养补充的耐受性。从“允许性低热卡”和无渣质地开始,口服营养补充制剂浓度由低到高,一般从3%～5%开始递增，给予量先少后多，逐渐增加至目标能量[26⁃27]。应注意避免过度喂养以及平衡供给各种营养成分,以免引起代谢紊乱。特重度烧伤病人伤后早期病情、胃肠道的耐受程度和治疗情况不一,应制定个体化治疗方案[28]以有效推进口服营养补充支持治疗。实施后，每隔4 h评估有无喂养不耐受的情况。若口服营养补充支持治疗24 h后无腹胀、腹泻等不适,可逐渐增加口服营养补充剂量。参考第三军医大学烧伤营养公式[29]计算病人能量需求量，辅以肠外营养支持治疗，伤后1 周左右可实现目标能量。

2.3　口服营养补充制剂的选择

存在胃肠功能不全的病人尽可能选用氨基酸型、短肽型的标准配方肠内营养制剂[30]，其成本较低，大多数病人可以耐受。参考《重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（2021版）》推荐意见，特重度烧伤早期依据急性胃肠损伤分级选择适宜的口服营养补充制剂，胃肠功能正常或轻度损害病人（急性胃肠损伤≤Ⅰ级）选择整蛋白肠内营养配方，胃肠功能中度损害病人（急性胃肠损伤Ⅱ级）选择短肽型肠内营养配方。

3 喂养不耐受的影响因素、评估及处理

3.1　喂养不耐受的影响因素

受病情、高血糖、电解质酸碱平衡紊乱、血管活性药物的使用[31]等因素的影响，与其他危重病人相比，特重度烧伤病人发生肠内喂养不耐受的风险更高[32]。研究显示，特重度烧伤病人肠内喂养不耐受的发生率为30%以上[33]。药物因素如使用镇静药、止痛药等影响胃肠道正常蠕动；病情严重程度可通过急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分得以体现，特重度烧伤病人APACHEⅡ评分越高，喂养不耐受的风险越大[34]；喂养不耐受还与口服营养补充制剂的温度、浓度、渗透压、摄入量等密切相关；据相关报道,烧伤病人取俯卧位治疗时，腹内压增高，会引发喂养不耐受，当病人腹内压为20 mmHg以上时，应暂停给予口服营养补充支持治疗[10,35]。

3.2　喂养不耐受的评估

喂养不耐受表现为恶心、呕吐、腹泻、腹胀、肠鸣音减弱等。许磊等[36]构建了重症病人肠内营养喂养不耐风险评估量表，并证实能较好地预测临床喂养不耐受的实际发生情况。该量表对病人一般情况、病情、生化指标、肠道功能、治疗措施5个维度、19个危险因素进行评估，各因素分值为0～9分，总分<17分为低风险，高风险可分为3个等级，总分17～21分为Ⅰ级，总分>21～32分为Ⅱ级，总分>32分为Ⅲ级，得分越高即风险越高。王冠宇等[37]证实该量表在临床中能发挥较好的评估作用。特重度烧伤部位涉及胸腹部时可采用此表进行评估，若无胸腹部损伤推荐采用床旁超声法测量胃残余量,此法简单易操作,测量值准确，当测得胃内容量>1.5 mL/kg时，提示高误吸风险[38]。Elmokadem等[39]推荐，将胃残余量为 250 mL作为喂养不耐受的早期诊断标准，并需要进行早期干预治疗。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）指南建议6 h胃残余量>500 mL应推迟肠内营养。口服营养补充支持治疗期间需动态评估有无喂养不耐受的情况，以及时制定或调整干预措施，尽早实现营养治疗目标[40]。

3.3　喂养不耐受的预防及处理

通过多学科协作成立营养支持小组，建立跨学科营养实践规范，确保持续、安全地进行口服营养补充支持治疗，能积极促进营养目标的实现。特重度烧伤早期启动口服营养补充支持治疗时应选择残渣少、脂肪低、乳糖少、低渗透压的制剂,从小剂量、低浓度开始，通过序贯喂养逐渐增加口服营养补充的摄入量,喂养温度维持在40～42 ℃为宜，渗透压维持在 279～330 mmol/L[41⁃42]，24 h内使用完毕。此外，还可通过体位管理预防喂养不耐受的发生[43]，特重度烧伤行早期进口服营养补充支持治疗前,需协助抬高床头30°～45°,结束后保持原卧位半小时及以上,在此期间注意避免其他的治疗及护理操作,以免发生反流、误吸等。特重度烧伤早期还应密切监测血糖，控制血糖低于10 mmol/L。相关报道指出，控制血糖水平能减少早期肠内营养不耐受发生，从而改善危重病人的预后[44⁃45]。实施口服营养补充支持治疗过程中，每隔4 h评估有无喂养不耐受,发生喂养不耐受后可采取暂停或减少摄入口服营养补充剂、延长摄入口服营养补充的间隔时间、遵医嘱给予吗丁啉或肠内双歧杆菌等措施[41]。

4 小结

特重度烧伤早期病人病情危重,治疗措施、肠道耐受性具有个体化差异,口服营养补充支持治疗往往需要多学科协作进行。在特重度烧伤早期实施口服营养补充能避免管饲给病人造成的不便和痛苦，也无喂养管道的滑脱及管路感染等风险，还能降低应激性溃疡和肠源性感染等的发生率，值得进一步探索。

[1] 李乐之,路潜.外科护理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2017:1.

[2] 彭曦.烧伤临床营养新视角[J].中华烧伤杂志,2019,35(5):321-325.

[3] CLARK A,IMRAN J,MADNI T,.Nutrition and metabolism in burn patients[J].Burns & Trauma,2017,5(1):11.

[4] MOREIRA E,BURGHI G,MANZANARES W.Article in press +model update on metabolism and nutrition therapy in critically ill burned patients article in press palabras clave[J].Med Intensiva,2018,42(5):306-316.

[5] PU H,DOIGG S,HEIGHESP T,.Early enteral nutrition reduces mortality and improves other key outcomes in patients with major burn injury[J].Critical Care Medicine,2018,46(12):2036-2042.

[6] WEIJ Y,SHIS T,SUN D,.Effect of the Mini-Nutritional Assessment-short form in elderly burn patients[J].Journal of Burn Care & Research,2022,43(1):126-132.

[7] DAREN H,ORTIZ L A,TURGEON A F,.88 Validation of the Modified Nutrition Risk Score(mNUTRIC) in burn victims:evidence from a multi-centre,multi-national,double-blind,controlled randomized clinical trial[J].Journal of Burn Care & Research,2020(Suppl1):S58-S59.

[8] 许静涌,杨剑,康维明,等.营养风险及营养风险筛查工具营养风险筛查2002临床应用专家共识(2018版)[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):131-135.

[9] KONDRUP J,JOHANSEN N,PLUML M,.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21(6):461-468.

[10] 封秀琴,蔡凌云,周佳佳,等.15例特重度烧伤俯卧位通气患者早期幽门后喂养不减速的护理[J].中华护理杂志,2021,56(5):748-750.

[11] HEYLANDD K,ORTIZ A,STOPPE C,.Incidence,risk factors,and clinical consequence of enteral feeding intolerance in the mechanically ventilated critically ill:an analysis of a multicenter,multiyear database[J].Critical Care Medicine,2021,49(1):49-59.

[12] HE W,WANG Y,WANG P,.Intestinal barrier dysfunction in severe burn injury[J].Burns & Trauma,2019,7:24.

[13] 王德运,褚志刚,栾夏刚.重症烧伤的早期救治[J].中华损伤与修复杂志,2021,16(5):383-388.

[14] 窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].2版.北京:人民卫生出版社,2017:1.

[15] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第一部分评估篇[J].中华物理医学与康复杂志,2017,39(12):881-892.

[16] 焦睿,陈尚杰,余淑芳,等.超声影像学技术在吞咽障碍中的应用[J].新医学,2021,52(9):646-650.

[17] 孙宁.洼田饮水试验在急性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用价值[J].中国医药指南,2020,18(1):88-89.

[18] HILLT L.Gastrointestinal tract dysfunction with critical illness:clinical assessment and management[J].Topics in Companion Animal Medicine,2019,35:47-52.

[19] HU B C,SUN R H,WU A P,.Severity of acute gastrointestinal injury grade is a predictor of all-cause mortality in critically ill patients:a multicenter,prospective,observational study[J].Critical Care,2017,21(1):188.

[20] 王艳,王建荣,柳伟伟,等.基于数字化胃肠音监测的危重患者急性胃肠损伤分级预测模型的建立[J].中华胃肠外科杂志,2017,20(1):34-39.

[21] 徐风瑞,乔亮,姚忠军,等.严重烧伤后不同时机实施肠内营养的对比研究[J].解放军医药杂志,2016,28(3):50-53.

[22] SINGER P,BLASERA R,BERGERM M,.ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit[J].Clinical Nutrition,2019,38(1):48-79.

[23] 呼邦传,吴爱萍,倪银,等.血流动力学不稳定患者早期肠内喂养对临床预后影响的研究[J].中华急诊医学杂志,2020,29(10):1296-1302.

[24] 孙仁华,江荣林,黄曼,等.重症患者早期肠内营养临床实践专家共识[J].中华危重病急救医学,2018,30(8):715-721.

[25] 杨丽,孟宪熙,唐寒芬,等.重度烧伤患者肠内营养护理规范的循证实践[J].中华烧伤杂志,2017,33(1):53-55.

[26] 江荣林.重症患者早期肠内营养的热卡量和成分,究竟应该如何[J].浙江医学,2019,41(6):507-509;512.

[27] 吴蓓雯,叶向红,李素云,等.提高口服营养补充依从性临床管理实践的专家共识[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2021,8(5):487-494.

[28] 李玉梅,肖文芳.循证护理在严重烧伤患者肠内营养中的应用[J].中国实用医药,2016,11(7):226-227.

[29] 罗月,黎宁.严重烧伤患者早期肠内营养治疗的研究进展[J].中华烧伤杂志,2021,37(9):880-884.

[30] 陈莲珍,费小非,李璐,等.肠内营养制剂产品配方评价[J].临床药物治疗杂志,2019,17(4):43-46;64.

[31] 潘艳艳,徐思达,范友芬,等.特重度烧伤患者早期肠内营养不耐受的危险因素分析[J].中华烧伤杂志,2021,37(9):831-838.

[32] KURMIS R,NICHOLLS C,SINGER Y,.An investigation of early enteral nutrition provision in major burn patients in Australia and New Zealand[J].Nutrition & Dietetics,2022,79(5):582-589.

[33] 程伟鹤,鲁梅珊,郭海凌,等.危重症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究进展[J].中华护理杂志,2017,52(1):98-102.

[34] 苏小平,徐静娟,赵亚东,等.危重患者早期肠内营养喂养不耐受风险预测模型的构建[J].护理学报,2022,29(17):47-51.

[35] 兰旭红,高丽娟,伍严骏.早期肠内营养支持在俯卧位通气重症患者中的应用[J].中国医刊,2022,57(1):27-29.

[36] 许磊.重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表的实证研究[D].重庆:第三军医大学,2017.

[37] 王冠宇,李雪阳,张玲玲,等.喂养不耐受风险评估表在神经内科ICU老年脑卒中病人中应用的有效性[J].全科护理,2022,20(7):984-988.

[38] DA ROCHAC A T,KAMADAL M K,DE ANDRADE F H,.Ultrasonographic evaluation of gastric content and volume:a systematic review[J].Revista Da Associação Médica Brasileira,2020,66(12):1725-1730.

[39] ELMOKADEM E M,EL BOROLOSSY R M,BASSIOUNY A M,.The efficacy and safety of itopride in feeding intolerance of critically ill patients receiving enteral nutrition:a randomized,double-blind study[J].BMC Gastroenterology,2021,21(1):126.

[40] 吴国豪,谈善军.成人口服营养补充专家共识[J].消化肿瘤杂志(电子版),2017,9(3):151-155.

[41] QIU C F,CHEN C X,ZHANG W X,.Fat-modified enteral formula improves feeding tolerance in critically ill patients:a multicenter,single-blind,randomized controlled trial[J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2017,41(5):785-795.

[42] 王钰.危重病人肠内营养喂养不耐受相关危险因素及护理[J].循证护理,2022,8(4):552-555.

[43] SAEZDELA F I,SAEZDELA F J,QUINTANA E D,.Enteral nutrition in patients receiving mechanical ventilation in a prone position[J].JPEN,2016,40(2):250-255.

[44] KRINSLEYJ S,PREISERJ C.Is it time to abandon glucose control in critically ill adult patients?[J].Current Opinion in Critical Care,2019,25(4):299-306.

[45] LU M Z,ZUO Y Y,GUO J,.Continuous glucose monitoring system can improve the quality of glucose control and glucose variability compared with point-of-care measurement in critically ill patients[J].Medicine,2018,97(36):e12138.

Research progress on application of oral nutritional supplement in the early stage of extremely severe burns

YANGXiaojuan, LIRong, LIWei

Sichuan Academy of Medical/Sciences/Sichuan Provincial People's Hospital, Sichuan 610072 China

extremely severe burn； oral nutritional supplements，ONS； assessment tools； feeding intolerance； review

LI Rong, E⁃mail: 644130306@qq.com

四川省科技计划项目，编号；23ZDYF1907

杨小娟，护师，硕士研究生在读

通讯作者 李蓉，E⁃mail：644130306@qq.com

杨小娟,李蓉,李巍.特重度烧伤早期应用口服营养补充的研究进展[J].护理研究,2023,37(21):3890⁃3893.

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.21.017

（2022-12-09；

2023-09-28）

（本文编辑 崔晓芳）