医保飞检，五年建制

文/本刊记者 曹凯

飞行检查，采取以上查下、交叉互查等形式，规避监管中存在的“熟人社会”难题。

2023年7月启动的“2023年度国家医疗保障基金飞行检查”，截至10月国庆节前夕，已经有将近半数省区市完成，剩余省区市也在积极推进过程当中。部分参与医保基金飞行检查的专家向《中国医院院长》杂志记者介绍。

就在2023年国庆节过后，2023年度国家医疗保障基金飞行检查河北省启动会，10月9日在唐山市召开。由国家医保局党组成员、副局长颜清辉亲自带队，在当地进行调研。这是国家医保局组织的2023年国家飞行检查。

在此之前，河北省也启动了本省的省内医保飞行检查，按照惯例采取“市级交叉互查”的模式，通过抽签方式确定参检市和被检市。

为了强化医保基金监管，国家医保局从2019年前后开始探索医保基金飞行检查。截至目前，在全国范围内已经进行过数轮，以2022年国家飞检为例，国家医保局“全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和全国23个省份的年度飞检”。

应时而生

为了维护基本医保制度的长期可持续发展，除了医保基金的开源节流，医保基金监管压力过去二三十年间也在持续增长。“实际上，在日常工作之中，医保基金被欺诈骗保的情况非常普遍。这个势头必须首先遏制住，然后逐步探索基金安全的规范管理”。江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清指出，国家医保局自成立起就非常重视基金监管工作。

“医保部门的形象通过服务来树立，医保部门的权威通过监督检查树立，两者不可缺一。”2018年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局，在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。“这是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动”。

就在专项行动进行之际，当年11月14日晚，央视《焦点访谈》栏目曝光“沈阳骗保案”。沈阳当地两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金，一时之间舆论哗然。

同期，11月13日至15日，国家医保局局长胡静林恰好就在辽宁、吉林两省调研督导打击欺诈骗保专项行动工作。“沈阳骗保案”将医保基金监管推上了舆论的风口浪尖。胡静林第一时间赶赴沈阳现场，督导查处工作。他当时就指出，“骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板”。

2019年2月，国家医保局在《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》中指出，“将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作”。这是国家医保局的公开文件首次提到医保飞行检查。

做实基金监管，正是国家医保局的专项职责之一。“不过，国家医保局刚刚成立，没有上位法支持，履行职能需要有突破点和抓手。在这种情况下，遏制部分医疗机构塌方还是需要运用行政手段，需要专项治理，在短期内也能取得立竿见影的效果”。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜指出，“飞行检查在最初还是属于专项治理范畴，通过聚焦靶点问题，发现典型性的医保欺诈骗保行为，以点的突破来形成行业威慑力”。

按照一些公开资料的说法，飞行检查是跟踪检查的一种形式，事先不通知被检查部门就进行现场检查，具有突击性、独立性、高效性等特点。南开大学法学院宋华琳持续关注药品监管，据其介绍，飞行检查很早就被引入药品监督管理工作中，逐渐发展成为一种制度化常态化监管方式。早在2006年，国家食品药品监管局发布《药品GMP飞行检查暂行规定》的规范文件，建立了飞行检查制度，事先不通知被检查企业而对其实施快速的现场检查。

廖臧宜指出，除了药品监管领域，纪检监察、审计等部门也有类似的监督管理方式。比如审计部门的跟踪检查也已经制度化，要求坚持“全面检查、重点跟踪、严格审核、务求实效”。

2019年7月，国家医保局发布“飞行检查规程”，并随后开始飞行检查的实践探索。2019年10月，陕西、福建、广西、天津、北京五省区市专家汇集上海，进行了一轮飞行检查。前述参与飞行检查的行业专家就指出，当时飞行检查刚刚起步，采用这样的方式，也是为了在实践中总结一些方法和规则。

2019年下半年，第一轮国家医保飞行检查实施，从一开始就采取以省为单位来进行交叉互查。以上查下、交叉互查等形式逐步确立下来，多位医保行业专家指出，本地医保对于本地医院的平行检查，身处“熟人社会”之中，不仅有人说情，甚至可能会有人提前通风报信，并不容易；而在上一级单位组织下，从外地医保部门抽调专家来本地检查，临时抽签确定被检医院和被检机构，很大程度上就能杜绝上述问题。

体系建构

2019年下半年，国内医院就开始感受到首轮飞行检查的压力。当时，一些医院的专家也曾告诉《中国医院院长》，北京的专家组被派到广东进行过一轮医保检查，采取以省为单位来进行互查。

广东省人民医院就是第一批接受国家医保飞检的大型公立医院之一。该医院某职能科室管理者在2023年上半年的一次行业会议上介绍第一轮飞检时指出，“2019年的时候，国家飞行检查组44位专家在医院足足查了一周”。

从2019年下半年到2020年上半年，《中国医院院长》杂志记者从不同业内会议上了解到，有医疗行业专家指出2019年的医保飞行检查发现了一些医保基金管理的问题。比如，质子泵抑制剂被滥用，就曾被数位专家提及。

实际上，2020年5月，国家医保局公开的最终资料显示，2019年曾“派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈，查出涉嫌违规资金22.32亿元”，规模和力度都非常大。一项医保基金监管方式的重要创新，逐渐开始启动。

当然，尽管国家医保局非常重视，并不排除业界将飞行检查视为一次临时性的专项治理行动。从2019年到2020年，医保支付改革国家试点、药品带量采购等改革政策，在行业引发了更加广泛的关注。且由于新冠疫情的原因，2020年度大规模的国家级飞检并没有展开。

不过，国家医保局无疑在这一年逐步完善了飞行检查的规则和方法。尤其是2020年下半年，一些省区市组织了省内的飞行检查，并在医保部门网站进行信息披露。比如，按照《浙江省开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的方案》的要求，浙江省医保局2020年底在全省范围内抽取了医保基金支付金额高、影响力大的30家医院作为检查对象，由各地市组建12个飞行检查组，开展了为期19天的交叉飞行检查。浙江的这一轮飞行检查对前述医院“2018年1月1日至2020年5月31日期间的不合理收费、不规范诊疗、超医保限定范围支付、药品诊疗项目串换、医保项目匹配不正确等违法违规行为进行了现场检查和重点核查”。

比如，金华市中心医院2020年11月9日至11日，“接受浙江省医保局宁波飞行检查组28名专家的飞行检查，共发现存在28项具体问题，涉及25797人次，首批确认违规金额221.58万元”。

在上述省级飞行检查中，一旦发现问题，本地医保部门需要督导医院进行整改，首先就要让医院将违规资金退回医保基金的财政专户，且医院随后还要承担相应处罚责任。这也意味着飞行检查规模的进一步扩大，从国家级飞检向下铺开到省级飞检。省级飞检则是以地市为单位交叉互检，整个飞检体系更加完备。

不过，从浙江省的文件来看，飞行检查工作还是被视为专项治理。如果没有法律法规的支撑，这样的治理形式难免会被视为临时性的运动式治理。

直到2021年上半年，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式出台，意味着基金监管“有法可依”，新一轮国家医保飞行检查也再次启动。这一年，国家医保局组织“对全国29个省份的68家定点医疗机构医保基金使用情况进行现场检查”。这一轮检查发现，“被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元”。

规则优化

到了2022年度，新一轮国家级飞检启动，国家医保局提前发布飞检通知和工作方案，对飞行检查工作程序和规则进行公开披露。

自2022年以来，每一轮飞行检查都会选择一些侧重点，进行重点督查。比如，2022年国家飞检主要“对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查”。

就在2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行专项飞检，指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。当年6月，国家医保局对外披露，2017年1月至2020年9月期间，“同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题”，涉及医保基金金额超过2300万元，并同时公开相应处罚、整改结果。这一次专项飞检，由于违规、处罚金额都非常大，后续处理也非常严肃，让医疗行业感受到基金监管的压力。

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2018 年以来医保基金监管政策变化

“飞行检查探索仅有数年，尽管国家医保局2019年7月曾经颁布了一个飞行检查规程的文件，也并不是太完善。到了2023年4月份，国家医保局又出台了一个医疗保障基金飞行检查暂行办法，属于部门规章，以局长令的方式正式发布”。而且，这一办法对“医疗保障基金飞行检查”明确定义，“国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查”。

2023年7月启动的2023年度国家医疗保障基金飞行检查，工作方案确定“医学影像检查、临床检验、康复”等三个重点领域，飞检工作流程和运行规则进一步成熟。

蔡海清指出，医保飞行检查启动的条件进一步明确下来，“年度工作计划安排的，举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；新闻媒体曝光，造成重大社会影响的”，以及其他情形。

以国家飞检来说，飞检组一般都有数十人的队伍，分成政策、医疗、信息、财务等若干小组，各个小组各司其职，同时也密切协作。从一开始，飞检组成员就不单单是医保专家，也有临床专家、财务管理专家、信息专家参与。同时，国家医保局从一开始就引入保险公司、信息化公司、会计师事务所等不同第三方参与，补强飞检组的业务能力。

医保开源节流压力巨大，强化基金监管刻不容缓。

廖臧宜也指出，检查省份和被检查省份，由抽签来决定。飞检组专家到了被检查省份，被检查地市和医院也是临时抽签决定。原则上，同一地市和医院，不能连续两年被抽中飞检。

飞行检查对于飞检组专家管理非常严格，要求签署保密协议，严格执行工作纪律。“飞检组发给每一位成员的资料，都不能私自带走，用过的资料全部都要销毁，手机里的资料也要销毁”。前述参加过多次国家飞行检查的专家指出，国家飞检强调“全面体检、聚焦重点、突破难点”。尽管每年确定不同检查重点，但总体上关注如下一些方面的内容。

“首先是医院医保管理制度的建设，以及相应管理机构的设立与运行”。

“第二是医院医疗收费的规范性，杜绝重复收费、超标准收费、串套收费、分解收费等不规范行为”。

“第三是诊疗规范性，防范过度诊断、过度医疗”。

“第四就是欺诈骗保。欺诈骗保的性质比较恶劣，有意为之，已经属于犯罪行为”。

“第五类问题则是跟医保协议管理有关，跟DRG、DIP等付费制度有关”。

“第六类问题就是财务。财务是一个综合性问题，跟医院方方面面事务都相关，比如跟医疗收费也存在着相关性”。他列举出一系列财务问题，医院药品、耗材进销存管理，涉及医保基金使用，飞检组会特别关注。同时，参加临床药物试验的患者，医疗费用理论上应该由企业和医院来承担，而不能让医保报销。这些财务管理上的问题，飞行检查也会特别去关注。

当然，在这六点基础上，这位专家还特别精简地强调指出，医保飞行检查核心还是关注基本医保“三个目录”的规范执行，即《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险服务设施目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》。

廖臧宜还补充指出，医疗机构的现场检查虽仅持续数天，但结束后还需要与医院进行持续沟通。“飞检组筛查出来的问题，也需要跟医院去沟通确认，跟临床专家、医院管理层就具体问题进行沟通，需要双方都签字认可，然后才能上报主管部门。部分问题，如果医院提出合适的理由，医保部门也是要理解并认可的。医保和医院也有争议协商机制，这个协商流程也会持续一段时间”。

医院应对

随着医保部门的持续推动，国内医院和其他定点医药机构对于基金监管，尤其是对于飞行检查，关注越来越多。

广东省人民医院在2019年、2022年两轮飞行检查中都被抽中进行现场检查。“2019年的时候，44位专家在医院足足查了一周。2022年，69位专家也是在医院翻查了一周”。前述广东省人民医院中层管理者在2023年1月的一次行业会议上甚至半开玩笑地指出，医院被飞检组专家“翻了个底朝天”，专家们也确实会去“数骨科使用的螺钉，到底是空心还是实心”。

无独有偶，上述参与医保飞检的专家也谈到骨科螺钉的问题，“骨科螺钉空心还是实心”，价格是有区别的，为了检查是否虚记医保费用，就是要去认真“数”不同类型螺钉的数量。骨科耗材使用恰好是2022年飞检的一个关注点。

经过2019年和2022年的两轮飞行检查，这位来自广东省人民医院的管理者通过对比指出，2019年的医保飞行检查，医保部门明显还处于探索阶段，重点确实并不突出。

相对于2019年，2022年的飞行检查规则更加完善，“非常全面”同时“侧重点突出”，尤其是针对骨科、心血管、透析等科室的重点检查。而且，这位管理者还特别补充，“2022年的飞检还对2019年发现的问题进行‘回头看’”。

这三个科室的耗材使用量，确实都比较多。而且，前文也提到，2022年上半年，国家医保局曾针对同济医院骨科专项飞检，并将检查结果和整改结果进行公开，一时之间引发业界的热议。面对2022年的飞检，被抽中医院自然都会特别担心耗材管理上的疏漏，尤其是上半年才被点名的骨科。而且，广东省人民医院心血管学科规模比较大，使用耗材数量大，管理难度自然也高。因此，这位管理者就指出，尽管医院日常在管理上有严格要求，但是针对上述三个科室的重点检查，还是相当紧张的。

经过飞检组的严格检查，广东省人民医院在耗材管理上顺利过关，但是在其他方面还是有一些被指出的问题。

对于收费上的规范性问题，医院迅速采取行动，立即向医保部门退还多收的费用，也停掉了一些套单收费项目和其他一些不规范服务项目。

对于飞检排查最终指出的定性问题，医院管理层要求职能科室逐条自查，一份份病历去翻查，去排查相关问题。比如，飞行检查发现医院药品耗材进销存出现账面费用的差额，医院和本地医保局一起来核查数据，甚至找来会计师事务所专业人士查账，进而发现问题解决问题。

医院管理层进一步强化医保基金安全性管理，跟科室管理层重新签订责任书，科室主任、护士长、支部书记共同承担起基金安全管理责任。

医院职能部门人数有限，无法做到每个科室安排一个专人去进行管理，依然将管理责任委托给科室，但是提出了更高的工作要求。同时，医院还强化科室质控员队伍建设，持续提升医保管理水平。2022年10月，广东省人民医院在进行下一年财务预算时，特别增加医保智能审核系统采购项目，通过智能审核系统应用来提升管理水平。

针对飞检发现的问题，医保部门只是归责到科室层面，罚款也是到科室层面。对于这些罚款，医院管理层总体上要求医院层面整体承担85%。剩余的15%，由于早就强调过基金安全人人有责，医院管理层则要求将责任落实到个人，利用信息系统来归因追责，以罚代训。

这位管理者还补充，医院将飞检组发现的问题列出来，相当于负面清单，下发到科室，提醒医务人员注意。同时，这些问题也被写进医院信息化系统，事前事中就会自动提醒医务人员注意，避免类似问题的反复发生。

飞行检查建章立制的探索，几乎跟医保支付改革同步。这一时期，为了应付医保支付改革，国内医院几乎都在强化医保规范化管理，充实医保管理、病案管理、信息化管理等职能科室人员；同时强化经济管理、绩效管理，希望实现降本增效。

2023年6月，陕西省先是进行一轮医保飞行检查的“回头看”，9月份则是完成2023年度省级飞检。“最近数年，我们明显感受到医保基金监管的压力在增加。”西安医学院附属宝鸡医院副院长马玲指出。

同时，由于医保DIP支付改革落地，西安医学院附属宝鸡医院持续加大医保管理、病案管理、信息化管理的建设和投入；同时强化医务人员培训，增强医保基金安全管理意识，从源头上减少问题发生。

在医保支付改革推开之际，医保科和病案室的人力持续得到充实，业务能力逐步提升。为了强化住院医保患者的管理，附属宝鸡医院实现住院患者一站式服务，并且直接让医保处来管理住院患者出入院财务结算，更好服务患者和执行医保管理政策。“医院也积极落实药品、耗材带量采购，主动使用带量采购药品耗材，不仅能够获得相应的医保奖励，同时还能降本增效”。

强化医保基金监管，需要多种监管方式并用。

医保基金长期可持续发展，关系重大。

仍待完善

“医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。”国家医保局副局长施子海2021年2月在新闻发布会上曾对医保基金监管有类似总结。

因此，自2018年以来，医保基金监管持续进入建章立制、机制创新的加速期（见链接）。2023年2月，国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复中指出，过去数年尝试进行“医保基金监管法制体系建设，医保基金监管执法机构建设，强化技术运用，以及医保基金监管争议处理机制建设”。比如，上海市早在2000年建立医保监督所，是国内最早建立医保监督执法机构的城市之一。在国家医保局成立以来，执法机构建设持续铺开。

2023年2月，国家医疗保障局对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复中也指出，全国已“建立医保基金监管专职机构150余家，其中省级医保基金监管专职机构13家、地市级专职机构40余家、区县级专职机构100余家”。

医保飞行检查机制建设，正是在上述大背景下展开的。国家医保局自2019年以来的4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元。

经过数轮探索，廖臧宜强调指出，飞行检查性质已经变化，不再属于专项整治范畴。尤其是2023年5月份，在国务院《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中，飞行检查跟专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等一起，被列为医保基金监管的五大常态化监管机制。

上述参与医保飞行检查的专家也指出，经过数轮探索，医保飞行检查震慑作用也体现出来，医院违规金额数量、医院违规金额一定程度上有所减少，动辄数千万、上亿元的情况明显减少；要求医院整改的问题，基本上也能够落实，整体上逐步趋于规范。

这位专家还指出，飞行检查之后，一些新问题也同样值得关注。飞行检查始终是事后的“以罚代管”，医保部门还是要强化日常监管，引导医院主动作为，逐步减少“以罚代管”的情况。而且，一些地方的医保部门，由于本地复杂人际关系一定程度上确实难以推动日常监管，现在发现以上查下的效果不错，就会过度依赖飞行检查来发现问题，同时也存在过度依赖第三方监管的情况。此外，由于飞行检查覆盖面相对较小，除现场抽检的医院之外，很多中小型医院还是存在侥幸心理，基金安全管理意识还是有所欠缺。

而且，医保飞行检查的形式还可以多样化，比如就一些专项问题进行检查，检查过程更加精细一些，事后进行专项分析总结，形成解决问题的方案和意见。而且，在引入第三方的同时，医保部门也要推进自身监管队伍建设，持续提升自身综合业务能力和专业能力。

前述参与多轮医保飞行检查的行业专家还特别补充，当前的一些问题，原因比较复杂，比如跟医疗服务价格相关的问题。尽管医院的一部分行为被判定为违规，但是可能跟项目规范管理滞后、价格改革相对滞后等存在一定联系。这位专家就指出，尽管一部分行为被判定为违规，但是医保部门和行业专家其实也能正确看待，也在积极推动问题解决。或许正因为如此，这位专家也指出，飞行检查一直都强调关注“普遍性问题”，而不是过分关注个别性问题。