军队医院RBRVS 绩效考核管理探索

文/王成 侯雨霏 唐颖

以RBRVS 为基础的绩效考核，可有效提升医疗服务质量、成本管控效率和整体医疗水平。

公立医院绩效考核属于医院基本工作中极为重要的内容。国家卫生健康委要求医疗机构完善绩效分配制度，借鉴疾病诊断相关分组以及以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）等方法，将技术水平、疑难系数、工作质量等作为绩效分配重点考核指标，使医务人员收入真正体现劳动价值和技术价值，实现优绩优酬。进一步强调了绩效考核对于医院管理的重要意义。

随着国家医疗体制改革深入推进，以及中央军委对军队医院高质量发展要求，军队医院面对着适应市场与面向战场的双重压力。建立现代化管理制度，实现规范化、科学化、精细化管理是医院发展的必然选择，绩效管理作为重要管理工具，是实现医院战略的重要手段。北部战区总医院在2021年引入了以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）理论，实行以工作量考核为基础、可控成本为重点、工作效率为推手、医疗质量为根本的四位一体绩效考核方案。本次研究就主要针对以RBRVS理论为基础的考核方案在军区医院进行绩效考核过程中的具体价值进行探究。

实施考核的具体方案

北部战区总医院在2022年1月开始启用以RBRVS理论为基础的考核管理方案，在2022年1月之前按照常规传统收支结余的科室绩效核算方案进行管理。评估实施前（2021年1月至12月）以及实施后（2022年1月至12月）各1年时间内科室绩效改善情况。绩效考核过程中共涉及工作人员12名，其中男性7名，女性5名，均为本科学历，年龄在26～35岁间，均值为（29.02±1.23）。绩效管理改革前后各1年时间内，均为同一批工作人员进行绩效核算工作，无人事变动。

在2022年1月之前按照常规传统收支结余的科室绩效核算方案进行管理。按照“科室当月绩效=（收入-支出）×绩效分配系数”进行绩效核算。以月为单位进行核算，系统性统计每个科室的收入与支出情况，并结合不同岗位、不同科室的差异，对绩效分配系数进行区分，最终得出当月的考核绩效。

在2022年1月之前按照常规传统收支结余的科室绩效核算方案进行管理。

在对临床及医技科室绩效考评管理方面。一是构建“四维一体”的绩效考核方案。结合临床以及医技科室具体情况，构建“四维一体”的绩效考核方案，包括医疗工作绩效、可控医疗成本、学科目标考评（KPI）以及重点及导向型工作考证。在常规医疗工作考核过程中，需将常规的检验、检查、治疗、手术、麻醉、护理等医疗工作，按开单、执行赋予点数，以工作量点值方式核算科室绩效。在对科室可控成本进行考核的过程中，则需要结合科室合理承担医疗成本，设定成本负担系数，作为科室绩效的扣减项。

在进行军考综合指标考核（KPI）的过程中，需要对军考指标进行分解，列入科室学科目标考评，并将考评结果纳入科室绩效。在进行重点及导向型工作考核的过程中，则需要对科室医疗护理质量、为兵服务、练兵备战等重点管理性工作，按照考核结果进行奖罚，以及三四级手术、日间手术、战创伤工作、微创手术、教学科研等导向性工作按完成量进行单项奖励。

二是RBRVS绩效管理公式模型。有医院内部系统自动统计日常医疗过程中的各方面数据，并自动进行核算，得到科室月度医疗工作绩效点数、科室聘用人员占比、医院月度医疗工作单点价值、科室可控成本和成本负担率、学科建设目标考评（KPI）、重点及导向性工作考评奖罚。科室月度绩效金额则按照以下公式进行核算，科室（医疗组）月度绩效金额=[（科室月度医疗工作绩效点数×科室聘用人员占比×月度医疗工作单点价值）-科室可控成本×成本负担率]×学科建设目标考评（KPI）+/-重点及导向性工作考评奖罚。

三是考核过程中核心要素包括6个方面。要素一是RBRVS点数确定原则，主要从6个层面进行评估。包括：必须为医师、护士亲自操作项目，医疗合作完成项目，按开单、执行科室分别赋予研判点数和执行点数。药品、计价材料、床位完全排除。技术、责任、风险要求高的项目，点数相对高。以判读、指导辅助为主的项目，点数相对低。参与人多、花费时间长项目点数相对高，相反则低，等等。

要素二是聘用人员占比。科室聘用人员占比=科室聘用人员数量/科室全体人员数量。

要素三是工作量单点价值。工作量单点价值可以更加直观地显示绩效考核金额。工作单点价值=当月医院聘用人员绩效津贴发放总额/（全院当月医疗工作绩效总点数×临床医技科室聘用人员占比）。该方面数额需在每月底由医院财务部门统一进行核算。

要素四是科室可控成本。在对科室医疗成本开支计算时需要扣除药品和计价材料成本。

要素五是学科目标考评(KPI)。将军队综合考核指标与科室绩效挂钩，对军核指标从通用指标、专科指标、导向指标、终末指标四个维度进行分解，列入学科目标进行考核，明确学科发展路径。

要素六是明确重点工作考评，侧重于对练兵备战工作、为部队服务工作、医疗管理工作、病案管理工作、医保管理工作、护理工作、医疗纠纷工作进行考评。并针对医疗工作短板及瓶颈，设定导向性工作考核，按完成例次给予绩效奖励，以促进医疗质量提升，具体包括对科室科研、教学专项绩效奖励；对节假日专家出诊绩效奖励；对日间手术绩效奖励；对节假日择期手术绩效奖励；对科间协作予以绩效奖励；对器官移植绩效奖励；对多学科诊疗（MDT）绩效奖励。

对医疗辅助科室绩效考评管理方面，医院在进行科室绩效考评过程中，同样需要注重对门诊部、军人门诊、消毒供应室、病案室以及药剂科、财务保障室的进行绩效考核工作。通过对医疗辅助科室进行绩效考评，可以提升医疗辅助科室为临床服务的积极性。在进行该方面考核的过程中，按照以下方式对月绩效进行核算：医疗辅助科室月绩效=医疗辅助工作点数×科室聘用人员占比×工作单点价值-科室可控成本×成本负担率+/-重点工作考评奖罚。其中辅助工作点数需要充分参考上年度各考评项目实际数量以及目标计划，并以绩效预算作为标准进行考核。

在对科室可控成本核算过程中，则需要对医辅科室成本进行管控，并结合成本性质进行综合考评。同时，需结合医疗辅助科室重点、选定共性以及个性的考核指标，从患者服务满意度、日常医护人员出勤情况以及投诉情况等进行考核。

对行政后勤及职能保障科室绩效管理方面，在进行该方面绩效考核的过程中，需要遵照“注重效率、兼顾公平、奖勤罚懒”的原则开展对应考核工作。并从综合指标考核以及管理工作考评两个层面进行部门绩效考核。其中，综合指标考核侧重将军队综合考核指标进行分解，并对应相应的部门科室，以上一年考核得分作为依据，考核指标每提高一分，科室绩效基数则上浮1%，每降低1分，则基数下浮1%。在管理工作考评的过程中，需以月为单位，由临床及医技科室对机关部门工作表现情况进行考核评价，考核合格绩效基数不变，考核优秀，科室绩效基数上浮1%，考核不称职，科室绩效基数下浮1%。

观察五大指标，一是医疗服务质量评估。按照百分制对实施前后各1年时间内临床医疗技术水平、护理水平、医疗安全、安全卫生设施方面进行质量评分。二是各类手术实施量统计。对冠脉造影术、心律失常射频术、神经内科脑卒中手术量、心肺肾移植实施前后各1年开始数量进行统计。三是工作效率对比。针对实施前后1年时间内门急诊量、出院量、手术量、平均住院时间进行统计。四是医疗服务能力变化。针对实施前后病例组合指数（case-mix index，CMI）、手术比例、病种数水平窘相进行统计。五是医护人员收入情况统计。

综合考评

在对科室可控成本核算过程中，则需要对医辅科室成本进行管控，并结合成本性质进行综合考评。

运用SPSS20.0对研究中各方面数据进行分析，符合正态分布，医疗服务质量、工作创造性评分、医疗服务能力变化等方面数据则按照均值±标准差（）表示，t检验，P＜0.05差异具备统计学意义。

实施前后情况对比

对于医疗服务质量评估方面，评估实施前后各一年实践内医疗服务质量，在临床医疗技术水平、护理水平、医疗安全、安全卫生设施方面，实施后评分均显著高于实施前，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 医疗服务质量评估（）

表1 医疗服务质量评估（）

对于各类手术实施量统计方面，评估实施前后手术实施量统计，冠脉造影术、心侓失常射频术、神经内科脑卒中手术量、心肺肾移植，在实施后显著高于实施前，有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 各类手术实施量统计（）

表2 各类手术实施量统计（）

将实施前后工作效率变化情况进行对比，在门急诊量、出院量、手术量方面，实施后高于实施前，平均住院时间实施后短于实施前，有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 实施前后工作效率变化情况对比（）

表3 实施前后工作效率变化情况对比（）

对比实施前后服务能力变化情况，在CMI值、手术比例、病种数方面，实施后均高于实施前，有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 实施前后服务能力变化（）

表4 实施前后服务能力变化（）

对比医务人员每月平均收入水平，实施后院区临床医师、护理人员、检验人员以及后勤管理人员等工作水平高于实施前，有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 对比医务人员每月平均收入水平（）

表5 对比医务人员每月平均收入水平（）

科室绩效核算工作属于医院日常工作中极为重要的组成部分，定期对科室绩效水平进行核算，可以较为直观地呈现各个科室日常工作开展情况。此外，结合绩效考核的方式对医院管理方式进行完善，以及对工作发放标准进行完善，可以促使医院各方面工作更加顺利地开展，有助于促使各个科室间形成良性竞争，对于提升临床医疗服务的综合质量有重要作用。综合本次研究，在进行医院科室绩效改革的过程中可以将RBRVS理论的科室绩效考核进行运用，提升绩效评估的综合价值。