儿童康复DRG 复合支付探索

文/吴雄慧

铜仁市为寻求患者、医疗机构、医保等多方共赢，探索出了儿童康复患儿的复合支付模式。

贵州省铜仁市医疗保障局（以下简称“铜仁市医保局”）结合国家医疗保障DRG分组与付费技术规范，为切实保障广大参保人员基本医疗权益和探索医保制度长期可持续发展，针对儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革有效补充进行了探索实践。

在具体操作方面，铜仁市医保局将辖区儿童康复患儿的2022年度数据，进行阶段性对比研究。同时，对城乡居民基本医保按项目付费（对照组）和城乡居民基本医保按床日付费（干预组）进行分析。医保部门通过将儿童康复纳入DRG支付方式改革规范管理，努力实现医保基金支付金额下降，患儿满意度提高，医疗机构获得改革红利。从而彰显医疗机构、患儿、医保三方得利，儿童康复按床日付费成为DRG支付方式改革的有效补充。

儿童康复叠加支付

中国近10年，医疗、医保行业突飞猛进，发展变化迅速。研究者黄晓勇等在2021年第12期《卫生经济》发表的《DRG付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索》文章中指出，医保基金跟不上按项目付费增长趋势和按项目付费可能存在的医疗资源浪费；总额控制也出现医疗机构满意度不高的情况，人民群众对美好生活的追求和高质量医疗服务的需求逐步增加。

因此，需要进行医保支付方式改革。目前，医保支付方式包含DRG（DIP）付费、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费、按床日付费、按日间手术付费、按项目付费等付费方式。早在2018年原国家卫生计生委专家孟群在国内媒体报道中表示，我国正在推行以按DRG（DIP）付费为主的医保支付方式改革。DRG主要以划分医疗服务产出为目标，同组病例医疗服务产出的期望相同。其本质上是一套“管理工具”，只有那些诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG作为风险调整工具，较适用于急性住院病例（Acute inpatients）。

DRG不适用范围包含门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例、某些诊断治疗方式相同资源消耗和治疗结果变异巨大的病例（如精神类疾病）。

铜仁市为了寻求患者满意、医疗机构持续发展、医保基金安全有保障，有序稳定推进DRG支付方式改革工作，2022年1月起，探索儿童康复患儿的复合支付模式。其在将儿童康复按床日付费纳入DRG管理的基础上，叠加针对长住院日病例的床日付费制度，既增大了DRG改革的适用范围，又针对患儿的诊疗需求特点进行多重支付设计。新方案首先将儿童康复患儿按照CHS﹣DRG1.1版分组方案（医保编码2.0版）进行分组，对进入BW2（脑性瘫痪）、TU19（儿童期精神发育障碍）等ADRG病组的病例，实现按床日付费支付。

表1 铜仁市2022 年儿童康复患儿对照组与干预组基础观察指标统计

铜仁市在合法、合规开展儿童康复治疗的二级及以上DRG支付方式改革医疗机构中，对医保基金与定点医疗机构的结算方式实施改革。铜仁市康复医院实行传统的项目付费，铜仁市妇幼保健院实行DRG叠加床日付费的复合支付方式改革。医保部门通过调研、历史数据测算和谈判协商，将儿童康复基本医保按140元/日与医疗机构进行结算，大病商保和医疗救助政策无调整。两类医院的患儿仍然按照项目付费标准与医院进行医保基金结算，参保人员基本医疗保险待遇不受影响。

患方医保成本双减

为评估复合支付模式的作用和影响，铜仁市医保局相关研究组对改革后一年来两类医保支付方式的影响进行评价。

研究组选取铜仁市2022年实际医保数据，选取范围，患者年龄均小于18岁，医疗保险为城乡居民医保儿童康复患儿，患儿结算时间为2022年1月1日—2022年12月31日。铜仁妇幼保健院的儿童康复按照DRG支付方式管理，实施按床日付费总发生248例住院病例定义为“干预组”。铜仁市康复医院的儿童康复，按项目付费总发生608例住院病例定义为“对照组”。实施DRG支付方式改革医疗机构，儿童康复按照DRG管理，叠加按床日付费复合医保支付与按项目付费的两种医保支付方式，进行医保、医疗机构和患方相关数据比较。

两组救治对象，均为城乡居民医疗保险参保患儿，儿童康复类别疾病组。干预组为三级妇幼保健院，按市级标准收费。对照组为二级专科康复医疗机构，按县级标准收费。研究组重点对比，两组患儿住院人次人头、发生医疗总金额、患儿自费费用、基本医保统筹支付费用、DRG支付费用、次均费用、平均住院日、医疗事故发生率、医疗纠纷发生率和患儿满意度等指标。

医保相关指标方面有明显差异。干预组，儿童康复按床日付费组数据，2022年1—12月总发生住院人次248人，人次人头比为1.77，总床日18001天，平均住院日72.58天，总费用479.22万元，次均费用19323.39元，日均费用266.22元，个人自费费用98.29万元，自费项目金额占比20.51%。按DRG支付费用250.94万元，按基金支付费用217.21万元，结付率115.53%。实际补偿比45.33%(基本医保报销政策65%，三级医院，市级收费)；ADRG覆盖2个组，DRG覆盖3组，入组率100%，CMI值为1.69，MCC0组，CC1组,CV值0.41，BW23组内平均费用22100.2元，组标准偏差218166.47，BW25组内平均费用17966.76元，组标准偏差96934.95，TU19组内平均费用19034.35元，标准偏差1367332.64。对照组，儿童康复按项目付费组数据，2022年1—12月总发生住院人次608人，人次人头比2.04，总床日46465天，平均住院日76.42天，总费用1486.53万元，次均费用24449.57元，日均费用319.93元，日均基金支付203.5元，日均自费费用68.00元，基金支付费用945.58万元，基本医保实际补偿比63.61%（基本医保报销政策70%，二级医院，县级收费），个人自费费用315.95万元，自费项目金额占比21.25%。

表2 铜仁市2022 年儿童康复患儿医疗服务总量对照组与干预组医保相关指标

全年数据，使用国家CHS﹣DRG1.1版分组方案进行分组对比。对照组ADRG覆盖2个组，DRG覆盖3组，TU19病历占比54.86%，组内次均费用26025.82元，比干扰组TU19组内次均费用19034.36元，高6991.46元。对照组BW25病历占比19.01%，组内次均费用18682.33元，比干扰组BW25组内次均费用17966.77元，高715.56元。对照组BW23病历占比26.13%，组内次均费用28088.17元，比干扰组BW23组内次均费用22100.21元，高5987.96元。

表3 2022 年使用CHS-DRG1.1 版分组器进行分组分析

表4 医疗机构两年服务能力比较

表5 铜仁市2022 年儿童康复患儿对照组与干预组医疗机构相关指标统计

医疗机构效能提升

在医疗机构两年服务能力方面，以样本T检验为例，进行对比。通过两家数据样本配对T检验全数据住院日P＜0.05，全数据费用P＜0.05；按照DRG组样本T检验，TU19组住院日、TU19组费用和BW23组费用P值均＜0.05，仅仅BW23组住院日P约大于0.05和BW25组费用与住院日P大于0.05，干扰组整体效果非常显著。

医疗机构其他相关指标也有显著成效。干预组：药占比7.43%，耗占比0.28%，检查占比3.9%；主诊断选择正确率100%，住院康复评定率100%，康复治疗有效率98%，年技术差错率0%，同类疾病在院上转率0%，3日病案归档率100%，甲级病例248份、乙级病例0份、丙级病例0份，住院儿童康复患儿死亡率0%，医疗事故发生率0%，医疗纠纷发生率0%，医疗服务投诉0起。

对照组：药占比2.55%，耗占比0.06%，检查占比1.38%；主诊断选择正确率98.17%，住院康复评定率100%，康复治疗有效率98%，年技术差错率0%，同类疾病在院上转率0%，3日病案归档率91%，甲级病例601份、乙级病例7份，丙级病例0份，住院儿童康复患儿死亡率0%，医疗事故发生率0%，医疗纠纷发生率0%，医疗服务投诉率0.82%。

患儿相关指标，干预组：患儿家属对患儿疾病知晓率100%，医保政策知晓率100%，患儿就医家属满意率98.36%，医保政策满意率98.15%。对照组：患儿家属对患儿疾病知晓率100%，医保政策知晓率100%，患儿就医家属满意度98.01%，医保政策满意率98%。

对照组为传统的按项目付费，管理上相对松懈，表现在次均费用高、住院时间长、平均日均费用较高、自费费用占比较高和患儿自付费用相对较多。干预组通过相关因素如疾病诊断、手术操作名称、产生的并发症、性别、年龄等，划分患儿为不同疾病诊断相关组。而且通过DRG分组并对医保支付标准以此为单位进行分析。患儿的化验项目、耗材、药品在此种支付方式下均成为医疗服务成本，医院通过完成“15项编码贯标”、规范病案质控和入组、进行合理成本核算、完善临床路径、规范收费行为、诊疗内容合理、加强内部绩效管理等措施，促进整体医疗服务水平提高，逐步体现儿童康复类疾病整体日均费用下降、自费项目金额占比下降、临床医技服务得到回报、医保支付压力减轻，患儿家属满意度高。

按床日付费显成效

儿童康复DRG管理按床日付费在可及性、普惠性、安全性、可支付性方面，具备一定优势。干预组三级医疗机构市级收费，住院次均费用、日均费用和平均住院日低于对照组二级医疗机构县级收费医院，且患儿个人自费与自付部分降低，减轻了患儿就医负担。干预组通过DRG支付方式改革规范医院内部管理，医院对整体经济管理、成本核算、预算管理、成本效应等开始重视，绩效分配管理制度开始转变向好。

通过药占比、检查占比和耗材占比的合理性对比显示，医生的服务行为转变，医生在用药、检查方面得到规范管理，治疗手段、治疗技术选择和技术方案得到优化。儿童康复疾病类型较为简单，临床诊疗过程相似，规范治疗资源消耗相近，日间费用稳定，通过数据检验儿童康复类疾病入组率高、覆盖全，便于规范入组管理。通过对照组和干预组的各项数据比对，干预组在平均住院日、人次人头比、日均费用、自费项目金额占比和次均费用等综合指标上表现优越，常规指标住院儿童康复患儿死亡率、医疗事故发生率、医疗纠纷发生率、康复有效率、医疗服务投诉率、年技术差错率和个人自付费用等指标保持高度一致，既保障了患儿的切身利益和安全，促进了医院的发展，维护了基金的安全，同时效率和能力得到提升。

对照组和干扰组的病历使用CHS﹣DRG入组分析，ADRG和DRG病组覆盖率一致，治疗难度相同，同一DRG病组下的病历，对照组组内均次费用明细高于干扰组。干扰组次均费用整体比对照组下降5125.6元，出院248人，对比之下，整体减少医疗费用172.13万元，基本医疗实际报销45.33%，基金支付减少57.63万元，干预组通过DRG改革支付盈利33.73万元，医保基金还结余23.9万元，通过本次真实数据体现支付方式改革制度的可支付性、优越性和前瞻性。

表6 铜仁市2022 年儿童康复患儿对照组与干预组患儿相关指标统计表

儿童康复患儿两组康复有效率98%，治疗效果相近，对医院和医保满意度均较高，干预组三级医院、市级收费，基本医保报销比例为45.33%，在没减去大病商保、医疗救助报销费用的情况下，每人头年度自付费用为18715.27元。对照组二级医院、县级收费，基本医保报销比例为63.61%，同样在没减去大病商保、医疗救助报销费用之下，每人头年度自付费用为18152.32元。由此可见，患儿在干预组救治期望值更高，对照组二级专科医疗机构今后纳入DRG管理按床日付费后，患儿获利可能更明显。

儿童康复使用DRG入组管理在按床日付费模式下，医疗机构积极性较高，不但降低了儿童康复患儿医疗负担，而且医疗机构获得更加合理的补偿，还能保障医保基金安全支付。同时，可以完善DRG支付方式改革政策制度，助推医保支付方式改革，逐步实现“医、患、保”三方受益。因此，应积极发挥儿童康复使用DRG管理按床日付费，深化医保支付改革领域的优势和可持续性，为支付方式改革在儿童康复领域开辟新的思路。