现场改制金属封堵支架治疗支气管胸膜瘘

谢臻瑜，柯明耀，陈智德

（厦门医学院附属第二医院呼吸中心，福建 厦门 361021）

支气管胸膜瘘指支气管和胸膜相通形成异常通道，为严重的手术并发症，发生率3%～28%，死亡率16%～72%，恶性病变术后、尤其在有放射、化学治疗史患者中发生率更高［1］，对部分患者需进行二次手术以填塞瘘口，但仍易复发［2］，常需根据患者一般情况、瘘口部位及大小、周围气管结构特点给予个体化治疗［3-4］。支气管镜下介入治疗可弥补外科手术的不足［5］；单纯封堵剂对于＞5 mm 瘘口效果不佳［6］，可采用房间隔封堵器、个体化金属覆膜支架等方式，但存在支架规格不匹配、定制耗时长、对管腔或瘘口的大小及结构要求高、覆膜容易破裂等问题［7］。本研究采用现场改制金属覆膜支架封堵支气管胸膜瘘瘘口，观察其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021 年6 月—2022 年12月17 例于厦门医学院附属第二医院接受治疗的支气管胸膜瘘患者，男12 例、女5 例，年龄36～76 岁、平均（60.8±10.3）岁；基本资料见表1。纳入标准：①肺部疾病患者经外科手术治疗后出现发热、咳嗽、脓痰、气促、胸痛等症状；②胸部CT 显示胸膜残腔，气管镜见手术残端瘘口通向胸腔，或美兰注射液注入胸膜残腔后于气管内显影；③经积极抗感染、胸腔闭式引流、胸腔冲洗等治疗后残腔未能闭合，或经外科手术填塞、封堵剂、封堵器等治疗失败。排除标准：①严重心、肺、肝、肾等基础病无法耐受麻醉及手术；②头颈部异常，无法置入硬镜，或瘘口周围气管结构异常无法进行封堵。本研究经院伦理委员会批准（2023006）。治疗前患者均签署知情同意书。

表1 17 例支气管胸膜瘘患者基本资料及治疗方式

1.2 仪器与方法 术前行胸腔闭式引流、抗感染及对症治疗；以薄层CT 及气管镜评估封堵可行性、封堵方式及手术风险（图1A、1B），测量支架主分支、封堵支、侧分支所在支气管的长度及内径。金属覆膜支架及置入器由南微医学科技股份有限公司提供。现场加工金属捆绑支架步骤：①推出Y 支架封堵支及侧分支，对封堵支进行预处理；②以血管缝合线（威海威高富森医用材料有限公司）对封堵支远端缝合全周；③轻柔、牢固捆扎封堵支；④将封堵支及侧分支部分回退至支架置入器鞘管中（图1C、1D）。于全麻下置入硬质支气管镜（Storz），将斑马导丝放至支架侧分支所在支气管远端，于可弯曲电子支气管镜（Olympus）直视下，经导丝指引将支架输送系统送入气管，并使支架2 个分支分别位于瘘口处及侧分支所在支气管内；确定位置无误后释放支架，退出支架输送系统及导丝。观察支架位置及其与气管贴合情况；以胸腔引流瓶无气体溢出为瘘口完全封堵（图1E）。

图1 患者女，53 岁，肺腺癌术后25 天 A、B.胸部CT（A）及气管镜（B）图示右肺下叶手术残端瘘（箭）； C、D. 金属捆绑支架加工前（C）、后（D）（黑箭为封堵支，白箭为侧分支）； E.以Y 型金属支架封堵右肺下叶瘘口（箭）； F.取出支架后见瘘口残留直径约2 mm 憩室（箭）； G.取出的支架覆膜完整，捆扎处无松散（箭）； H.复查胸部CT 示残腔消失

1.3 术后评估及随访 术后继续予胸腔闭式引流、脓腔冲洗及抗感染治疗，观察患者症状及胸腔引流情况，定期复查胸部CT 及气管镜，判断有无支架内痰液潴留、支架边缘肉芽增生、支架移位、出血、窒息、死亡等不良事件。待胸膜残腔缩小、引流管无气体溢出，每日胸腔积液引流量＜20 ml 后夹闭引流管；胸膜残腔无扩大时可拔除引流管；于瘘口愈合、胸膜残腔完全闭合或缩小≥50%后取出支架。若患者无法耐受支架、出现支架移位或其他危及生命的并发症，需及时取出支架。疗效评估标准：完全缓解（complete response，CR），症状消失，胸膜残腔闭合，拔除引流管及取出支架30 天后无复发；临床完全缓解（clinical complete response， CCR），症状消失，胸膜残腔未闭合，缩小≥50%，无脓胸，拔除引流管及取出支架30 天后无复发或病情稳定；部分缓解（partial response， PR），症状缓解，胸膜残腔缩小＜50%，脓胸明显减轻，拔除引流管30 天后残腔及胸液未见增多但仍无法取出支架，或症状缓解、胸膜残腔缩小、脓胸减轻而未拔除引流管及取出支架；无效（no-response， NR），症状无缓解或加重，胸膜残腔无缩小，无法拔除引流管及取出支架，或取出支架后残腔再次增大。以CR、CCR 及PR 为治疗有效，CR 及CCR 为显效。

2 结果

2.1 支架封堵 对17 例于胸膜瘘发生后5～717 天行支架封堵，15 例（15/17，88.24%）一次性放置成功，1例（病例3）首次封堵效果欠佳、择期二次放置，1 例（病例14）气管结构异常放置失败。见表1。

2.2 疗效评估 术后平均随访（150.4±72.5）天。对12 例（12/17，70.59%）于支架封堵后4～212 天成功拔除胸腔引流管；10 例（10/17，58.82%）于封堵后21～406 天成功取出支架，取出支架未见覆膜破裂及支架捆扎处松散。17 例中，CR 6 例、CCR 4 例、PR 4 例、NR 3 例，治疗有效率为82.35%（14/17），显效率为58.82%（10/17）。见表1 及图1F～1H。

2.3 不良反应及处理 13 例（13/17，76.47%）出现支架内痰液潴留，予定期气管镜吸痰、祛痰、拍背等处理；11 例（11/17，64.71%）支架边缘肉芽增生，对明显者予冷冻治疗；1 例（1/17，5.88%）出现2 型呼吸衰竭，予经鼻高流量湿化氧疗后纠正；1 例（1/17，5.88%）肺炎，经积极抗感染后控制。未出现窒息、大出血、气管破裂、恶性心血管事件等严重不良反应。

3 讨论

本中心曾采用现场加工改制硅酮支架封堵支气管胸膜瘘瘘口，取得较好疗效［8］；但硅酮支架适形性较差，置入较困难，且可选规格较少，封堵支远端较粗，不适用于管腔巨大或瘘口较远者。金属覆膜支架适形性及贴壁性好，放置较简便、规格丰富、易于定制，对于术后支气管胸膜瘘是较理想的选择［9］。带子弹头金属覆膜支架用于封堵管腔或瘘口的效果已得到证实［10］，但需提前定制，较为耗时，且规格可能不完全合适；该支架对管腔大小、长度或瘘口大小结构要求高，且子弹头覆膜易破裂，临床应用存在一定局限性。

本中心采用市售质量可靠的金属覆膜支架以Y 支架为主，将其3 个分支分别命名为主分支、封堵支及侧分支。设计支架时，可通过术前胸部CT 及支气管镜检查确定拟封堵管腔或瘘口，测量相关气管内径及长度，确定支架3 个分支的外径与长度，并选择规格最为适当的Y 支架；其中的封堵支长度与外径需足够长；现场对其末端进行缝合、捆绑等改制时，应动作轻柔，确保严密捆扎封堵支并避免损伤覆膜；其他2 个分支的直径及长度应可使支架与支气管管壁紧密贴合。

本组封堵有效率为82.35%、显效率为58.82%；不良反应与其他封堵方式类似［11-12］，包括支架内痰液潴留、支架边缘肉芽增生、慢性呼吸衰竭和肺部感染，未出现严重不良反应。本研究结果显示，利用现场加工改制金属覆膜支架可及时封堵异常交通、快速缓解病情，金属支架良好的适形性可确保其与支气管管壁或瘘口紧密贴合，达到完全封堵效果。

总之，现场改制金属封堵支架可塑性强、加工技巧相对简单，封堵效果好且安全；但放置支架过程相对复杂，存在失败风险，操作者需具备丰富经验，适当选取适应证，由简入繁逐步开展。