粒细胞集落刺激因子动员不佳的健康供者使用普乐沙福的疗效与安全性

林青青，叶佩佩，陆滢

外周血造血干细胞是异基因造血干细胞移植最常用的移植物来源，足量的CD34+细胞是移植后造血功能重建的关键，目前普遍认为移植需要的最低CD34+细胞数为2×106/kg，理想CD34+细胞数为5×106/kg。传统动员剂粒细胞集落刺激因子（G-CSF）广泛应用于健康供者造血干细胞动员，但仍有部分供者采集不到移植所需的最低CD34+细胞数。普乐沙福是一种强效造血干细胞动员剂，目前有研究报道健康供者联合应用普乐沙福可提高CD34+细胞的采集效率。本研究回顾性分析了G-CSF 动员不佳的健康供者使用普乐沙福的疗效与安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 供者与受者 研究纳入2021年1月至2022年6月在宁波大学附属人民医院血液科进行外周血造血干细胞动员及采集的异基因造血干细胞移植健康供者。入选标准：（1）人类白细胞抗原（HLA）配型相合或半相合；（2）体检合格。排除标准：（1）妊娠状态；（2）对G-CSF 过敏。在对应的受者接受预处理化疗前，告知供者以下因素可能增加动员不佳的可能性：（1）55 岁以上，（2）体质量＜70 kg，（3）受者/供者体质量＞130%；并告知动员过程中可能需要使用普乐沙福。受者疾病涵盖有异基因造血干细胞移植指征的血液系统疾病。本研究经宁波大学附属人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 外周血造血干细胞动员及采集 供者办理住院，在受者回输造血干细胞前3 d起使用G-CSF 5 ～10g·kg-1·d-1，分为2 次皮下注射进行造血干细胞动员，动员第3 天起每天监测外周血白细胞、CD34+细胞数直至采集结束，动员第4 天起采集外周血干细胞。采集前行颈内静脉双腔中心静脉导管置入术，使用CobeSpectra 或SpectraOptia 血细胞分离机的单个核细胞采集程序采集外周血干细胞。

1.3 普乐沙福疗效及安全性评估 动员不佳定义为采集第1 天外周血CD34+细胞数＜10/l，且采集物CD34+细胞数＜2×106/kg。对于动员不佳的供者当晚22 时皮下注射普乐沙福：供者体质量≤83kg时，使用20 mg；体质量＞83 kg 时，使用24 mg。注射普乐沙福期间及注射后监测相关不良反应，在单采结束后及30d 填写问卷，不良反应参照CTCAE5.0 进行分级。

1.4 受者移植相关处理 受者接受清髓性或减低强度的预处理方案，预防移植物抗宿主病（GVHD）的方案为抗胸腺球蛋白、甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素及吗替麦考酚酯。常规行细菌、真菌和病毒的预防。中性粒细胞植入时间为连续3 d 中性粒细胞＞0.5×109/L 的第1 天；血小板植入时间为连续7 d 血小板＞20×109/L，且脱离输注的第1 天。急性GVHD 的严重程度采用改良Glucksberg 标准。随访时间截止2022年10月31 日。

1.5 统计方法 采用SPSS 26.0 统计软件进行处理，正态分布连续变量以均数±标准差表示，采用t检验；偏态分布连续变量以中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验。分类变量比较采用2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 供者一般资料 纳入供者65 例，其中男40 例，女25 例；年龄10 ～60 岁，中位年龄33 岁；体质量37～103 kg，中位体质量65 kg。其中11 例供者被定义为动员不佳，并使用了普乐沙福。G-CSF 联合普乐沙福组供者动员第3、4 天的外周血及采集第1 天的采集物中CD34+细胞数少于对照组（均P ＜0.05），见表1。

2.2 普乐沙福疗效及安全性 在使用普乐沙福后，11 例供者外周血及采集物中CD34+细胞均有一定程度的倍增（图1）。应用普乐沙福动员前后外周血中位CD34+细胞数分别为4.99/l （[0.29 ～9.54）/l]、36.98/l（[2.05 ～73.94）/l]，中位增加7.0 倍（1.3 ～58.5）；采集物中位CD34+细胞数分别为0.59×106/kg（[0.01 ～0.89）/l]、3.14×106/kg（[0.98 ～14.7）/l]，中位增加8.3 倍（2.7 ～226.0）。最终11 例供者中有10 例（90.9%）采集最低要求的CD34+细胞数，有4 例（36.4%）采集到理想的CD34+细胞数。不同性别、不同体质量、不同体质量指数（BMI）及有无基础疾病的供者在外周血及采集物中CD34+细胞倍增数异均无统计学意义，而在＜55 岁供者中采集物中倍增数更高（P ＜0.05），见表2。经过2 ～3 d 的采集，GCSF 联合普乐沙福组与单用G-CSF组采集到的单个核细胞数分别为25.10×108/kg [（7.65 ～58.85）×108/kg]、20.10×108/kg[（1.62 ～44.55）×108/kg]，采集到的CD34+细胞数分别为3.53×106/kg[（1.29～15.73）×106/kg]、4.17×106/kg[（2.20 ～19.02）×106/kg]，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。所有供者对普乐沙福有良好的耐受性，在给药过程中及给药后的30min内没有急性事件发生。在使用当晚，1 例（9.1%）供者出现腹痛症状，予654-2 注射液治疗后症状缓解。动员不佳的供者在普乐沙福注射后的30d内未出现不适。

图1 G-CSF 联合普乐沙福组外周血及采集物中CD34+细胞增长图

表2 G-CSF 联合使用普乐沙福组外周血及采集物中CD34+细胞增长情况

2.3 受者分析 尽管G-CSF 联合普乐沙福组的受者体质量大于单用G-CSF组，但两组在供受者体质量百分比上差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。因为部分受者后续可能需要回输供者淋巴细胞，故在满足移植的条件下对部分供者多余的外周血干细胞进行冻存，两组输注的单个核细胞数和CD34+细胞数差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。全部受者中性粒细胞成功植入，4 例（6.2%）受者至最后随访日期血小板仍未植入，3 例（4.6%）受者因早期并发症死亡。两组受者在中性粒细胞、血小板植入时间上差异无统计学意义，急性GVHD 发生率、II ～IV 级急性GVHD 和III ～IV 级急性GVHD 发生率、巨细胞病毒血症和EB 病毒血症的发生率差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

3 讨论

目前异基因造血干细胞移植健康供者动员失败率（采集CD34+细胞数＜2×106/kg）高达5%～10%，不容小觑[1]。既往有研究提出动员失败的多种危险因素，包括女性、年龄大于55 岁、低BMI、低白细胞及血小板计数等[1-3]。本研究有2 例供者没有上述危险因素，但仍动员不佳。

挽救方案包括增加外周血干细胞采集次数和骨髓采集。外周血CD34+细胞数＜10/l，可能需要4次以上采集[4]。此外，使用骨髓采集物植入更慢，总生存率较低[5]。基于此，本研究在动员第4 天外周血CD34+细胞数不足10/l且首日未能采集足量造血干细胞的情况下，使用普乐沙福以减少采集次数，避免延迟植入对受者的影响。

本研究1 例供者在加用普乐沙福后仍动员失败。有研究发现，使用常规剂量（240g/kg）普乐沙福动员时，约1/3 供者无法动员出所需的最低剂量CD34+细胞[6]。另一项随机对照试验显示大剂量（480g/kg）的普乐沙福可以增加外周血CD34+细胞。这提示增加普乐沙福剂量可提高动员成功率[7]。但也有研究显示，小剂量（120g/kg）普乐沙福不影响动员效果[8]。目前普乐沙福在健康供者的使用剂量还存在争议。

本研究显示，G-CSF 联合普乐沙福组与单用GCSF组受者的血象植入时间没有差异，与文献报道一致[6]。该研究还显示，使用过普乐沙福组急性和慢性GVHD 的发生率均低于单用G-CSF组，推测可能是因为普乐沙福可以动员更多更原始的CD34+细胞[6，9]。不仅如此，移植物中还有多种淋巴细胞、NK 细胞及树突状细胞，与更快的植入和更优的生存相关[10]。此外，在健康供者中普乐沙福的耐受性良好。60%～70%的供者出现1 ～2 级不良事件，未出现4 级不良事件。最常见的事件是疼痛、乏力、恶心、腹泻、腹胀和注射部位反应[9，11]。本研究中1 例供者使用后出现轻微的消化道症状，没有供者出现严重的不良反应。

对于儿童供者动员尚缺乏共识，目前多采取成人方案。高达33%的儿童供者供受者体质量比＜0.75，这意味他们需要更多的采集量[12]。先前有研究显示，普乐沙福在儿童供者中安全有效，可以克服供受者体质量比的影响[12-13]。本研究中有10 例健康儿童供者，2 例动员不佳并加用普乐沙福动员，最后成功采集所需剂量的CD34+细胞，无明显不良反应。未来需要更多研究来评估其长期安全性。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突