危重症患者连续性肾脏替代治疗期间血磷水平变化分析

王洪鑫，王悦琳，陆晓艳，周建芳，查姗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是所有连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用血液净化治疗方式的总称[1]，其与传统间歇性血液透析（IHD）相比具有更缓慢与持续的治疗效果，能够更好地控制水、电解质和酸碱平衡，降低器官衰竭的发生率[2]。CRRT 因其非特异性清除的特点，分子量小于滤器膜孔径的成分均会出现不同程度的丢失，小分子磷酸盐（约100 Da）在CRRT治疗中清除效率高，容易导致低磷血症发生[3]。有研究显示，CRRT治疗期间低磷血症的发生率为27%～78%[4]，与ICU患者的机械通气时间、病情危重程度、住院时间延长以及病死率高相关[5-6]。目前临床关于CRRT 治疗期间的低磷血症仍缺乏足够的重视，同时也缺乏预防和治疗的相关指南[7]。本文拟探讨危重症患者CRRT治疗期间血磷水平的变化，为临床提供相关依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2018年6月至2021年6月入住杭州市中医院重症监护病房（ICU）并接受CRRT治疗的患者，纳入标准：（1）CRRT 采用金宝Prismaflex 机器，配套管路型号为Ml50；（2）治疗模式为持续性静-静脉血液透析滤过模式（CVVHDF）或持续性静-静脉血液滤过（CVVHF）；（3）透析通路为颈内静脉或股静脉血透导管；（4）置换液为青山利康商品化基础液（4 L/袋），置换液原配方中不含磷酸盐、钾离子。排除标准：（1）连续性肾脏替代治疗时间＜72 h者；（2）未系统测定血磷水平者。研究获得患者知情同意，并通过杭州市中医院科研伦理委员会审核批准（2021KY087）。

最终61 例患者入选，其中男44 例，女17 例；年龄88（80，92）岁；原发疾病为脓毒血症31 例，肺部感染11 例，重症肺炎7 例，多器官功能衰竭3 例，脑梗死3 例，恶性肿瘤3 例（肝恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤及肺恶性肿瘤各1 例），其他（ANCA相关性血管、系统性红斑狼疮及小肠穿孔术后）3 例。

1.2 方法 记录入组患者一般情况，包括性别、年龄、疾病诊断、CRRT 治疗时间、治疗方式、治疗流量及血清磷浓度。分析患者治疗前，治疗后24、48 及72 h 血磷浓度变化趋势，不同治疗模式对血磷的影响，低磷血症发生情况。其中血清磷浓度＜0.80 mmol/L 定义为低磷血症[8]。

1.3 统计方法 数据应用SPSS 23.0 软件处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料用M（Q1，Q3）表示，多组间比较采用F 检验，多重比较采用LSD-t 检验；计数资料采用2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 低磷血症发生情况 61 例患者CRRT 治疗前，治疗后24、48 及72h低磷血症发生率差异有统计学意义（P ＜0.05），治疗后24、48 及72 h 低磷血症发生率均显著高于治疗前（均P＜0.05），治疗后48 及72h低磷血症发生率高于治疗后24h（均P ＜0.05），见表1。

表1 61 例患者CRRT 治疗不同时间低磷血症发生情况 例（%）

2.2 血磷浓度变化 61 例患者CRRT治疗前，治疗24、48 及 72 h 血磷浓度分别为（1.23±0.50）、（0.83±0.30）、（0.65±0.30）及（0.56±0.20）mmol/L，差异有统计学意义（F=51.43，P＜0.05）；治疗前血磷值高于治疗24、48 及72 h 血磷值（t≥7.71，均P ＜0.05），治疗后48 及72 h的血磷值低于治疗24 h（t≥6.95，均P ＜0.05），见图1。

图1 血磷的变化趋势图

患者第1 个24 h（治疗前-治疗24 h）、第2 个24h（治疗24h-治疗48h）及第3 个24h（治疗48 h-治疗72 h）血磷浓度降低绝对值（P）分别为（0.5±0.4）、（0.2±0.2）及（0.2±0.1）mmol/L，第1 个24 h与第2 个24 h 及第3 个24 hP 差异均有统计学意义（t≥5.10，均P ＜0.05）。

2.3 不同治疗模式对血磷的影响 根据治疗模式不同61 例患者分为CVVHF组（36 例）和CVVHDF组（25 例），两组血磷值均随时间延长不断下降（F=94.82，P＜0.05），两组间的血磷值变化趋势没有显著差别（F=2.71，P ＞0.05），见表2。

表2 不同治疗模式对血磷的影响mmol/L

3 讨论

机体缺乏磷可能引起一系列的病理生理改变，导致呼吸肌疲劳、心肌受损、代谢性脑病和白细胞功能减退等多种并发症[9]。一项研究分析了住院患者低磷血症和死亡的关系，结果显示低磷血症患者的死亡率明显高于正常患者，而且低磷血症是患者死亡的独立危险因素[10]。因此，危重症患者住院期间及时监测血磷水平对评估疾病严重程度和预防并发症等方面具有重要的意义。本研究结果显示，治疗72 h后的低磷血症患者达54 例（88.52%），这一结果与孙汀等[11]的研究结果基本一致。

CRRT 治疗适应证主要为肾功能衰竭。肾功能衰竭患者由于肾脏无法正常排泄体内过多的水和电解质，常发生高磷血症，基于肾衰竭患者的电解质需求，目前国内上市成品置换液不含磷酸盐，但随着CRRT 治疗时间的延长，部分患者相继出现低磷血症，研究显示，CRRT 期间低磷血症出现的平均时间是（34±23）h[4]。Hendrix 等[12]的研究也表明CRRT 治疗时间延长是发生低磷血症的潜在危险因素。此外，本研究还发现第1 个24 h是血磷水平降低最快的时相，陈鹭等[13]在观察危重症患儿CRRT 过程中血磷水平的变化情况时也得出了类似的结论，因此在CRRT介入治疗的首个24 h 需要重点监测患者的血磷水平，制定合适的补磷策略。

本研究中有36 例患者CRRT 治疗时间≥7 d，在进行CRRT治疗的前3 d，患者的血磷水平会逐渐降低，之后趋于稳定，但仍低于初始状态。这可能是由于血磷水平下降导致CRRT 清除效率降低，其次随着治疗时间的推移，机体的代偿机制逐渐发挥作用，使得血磷水平逐渐稳定，因此CRRT治疗不同时相磷酸盐补充需求量也可能不同。由于置换液不含磷，血浆中的磷酸盐分子量较小能够通过滤过膜被清除，在进行两种不同治疗模式的组间比较中，发现CVVHF、CVVHDF两组之间的血磷值变化趋势没有显著差别。一项对比不同治疗模式对血磷清除效率的研究指出[14]，当治疗流量1 000 ml/h 时，CVVHF与CVVHDF血磷清除率差别不大；而当治疗流量2 000 ml/h 时，血磷清除率从高到低分别为CVVHD、CVVHDF 及CVVHF，这与本次研究结果不同。

综上所述，危重症患者在持续CRRT治疗后，低磷血症发生率明显增高。低磷血症与患者不良预后相关，应重视低磷血症，积极监测并寻求最佳补磷治疗方案。

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