足部慢性骨髓炎多点取材细菌培养的意义

张玲，韩锦学，万浩，丁慧，丁晓琳*

（1.山东第一医科大学第二附属医院，a:检验科；b:足踝外科，山东泰安 271000；2.泰安市交通医院康复科，山东泰安 271000）

足部慢性骨髓炎是临床足踝外科医生遇到的较常见疾病之一，是一种难治愈且易反复发作的感染性疾病。关于足部慢性骨髓炎的临床诊断检查手段很多，Mckowicck 等［1］认为术中患处组织细菌培养结果才是诊断慢性骨髓炎的主要检查手段，这一观点至今仍被临床医生广泛接受。在确定致病菌检测方面，术中细菌培养被认为是确定致病菌的金标准［2］。因此大多数学者仍然认为术中细菌培养是诊断慢性骨髓炎的最主要确诊手段［3］。目前关于在足部慢性骨髓炎清创过程中应送检细菌标本份数及如何确定致病菌方面，国内外临床报道很少。本文通过回顾性分析研究105 例足部慢性骨髓炎患者普通细菌培养临床资料，得出不同细菌送检套数与检出致病菌之间的关系，为临床使用抗菌药物提供理论基础。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月—2022年2月105 例足部慢性骨髓炎患者的临床资料，其中男67 例，女38 例；年龄17～79 岁，平均（44.2±16.5）岁。患者均根据临床表现及影像学检查确诊为足部慢性骨髓炎，骨髓炎发生部位：趾骨38 例，跖骨31 例、跟骨24 例、跗骨12 例。根据医患沟通结果，将105 例足部慢性骨髓炎患者术中送检标本数分为送检1 套组、3 套组、5 套组，分别对致病菌分布情况、细菌检出率以及确定致病菌能力等方面进行分析。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 检测方法

取材方法：通过窦道扩大切口，如有内置物，将内置物取出，同时清除周围的炎性生物膜，根据同位素扫描的结果在相应部位开窗，直径宽度以核素浓聚的范围适当延伸，或者多处开窗。清创同时，创腔内组织多位点取材，进行组织细菌培养和药敏实验（图1a）。取材位点包括但不限于：肉眼下有明显炎性反应的软组织，或者局部的皮质骨或松质骨，或者内固定物及周围的炎性生物膜。取材完成后用生理盐水、双氧水和稀释复合碘冲洗伤口，直到骨质正常，软组织新鲜。根据情况置入负压引流装置（vacuum sealing drainage,VSD）或敷料包扎。

图1 患者，女，66 岁，糖尿病病史20年，左足破溃、流脓1 个月，诊断：糖尿病足（瓦格纳III 期）；跖骨骨髓炎。1a:细菌培养取材前大体像；1b:多点取材细菌培养；1c,1d:二期抗菌素骨水泥取出术后3 个月足部愈合良好。Figure 1.A 66-year-old female patient with a history of diabetes for 20 years,left foot ulceration and pus discharge for 1 month,was diagnosed as diabetic foot(Wagner stage III)andmetatarsal osteomyelitis.1a:General appearance before bacteria sampling for culture.1b:multi-point sampling bacteria culture.1c,1d:The foot healed well 3 months after secondary antibiotic bone cement removal.

细菌培养：多点位取材后，立即分别放入含培养液或培养基的无菌试管中（图1b），立即送检进行细菌培养。

致病菌确认：本研究参照其他关节感染诊断标准［4］认为，2 套及2 套以上送检细菌培养结果中，同一细菌重复出现2 次及2 次以上，则认为此细菌就是致病菌。

二期骨水泥链珠置入及取出术：再次手术，清创扩创，根据细菌培养和药物敏感实验结果，将抗生素混合骨水泥制成链珠置于髓腔内，软组织深层。二期术后3 个月抗生素骨水泥链珠取出。

1.3 评价指标

采用菌种分布情况、检出率、确认致病菌能力等方面评价临床诊断效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计数资料以例表示，采用x2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌种分布

依据清创术标本的细菌培养结果，统计细菌的种类和频数，结果见表1。105 例慢性骨髓炎患者中有82 例检出细菌，其中检出细菌的比例，革兰氏阳性球菌所占比例远远大于革兰氏阴性杆菌。其中，金黄色葡萄球菌比例占整个检出细菌总数的34.2%，其次为表皮葡萄球菌占12.2%。在革兰氏阴性杆菌中，排在前三位的分别是：铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌。

表1 清创术标本细菌谱的菌种分布Table 1 Strain distribution of bacterial spectrum in debridement specimens

2.2 检出率

根据清创术送检标本的套数，分别统计不同送检次数细菌的培养情况，并计算检出率，统计结果见表2。由表2 可知，随着送检套数的增多，其细菌阳性检出率相应提高。其中送检5 套细菌检出率最高。

表2 不同送检套数标本检出率Table 2 Detection rate of different sets of specimens

不同送检套数标本检出率：1 套与5 套及3 套与5 套细菌检出率差异均有统计学意义（P＜0.05），1 套与3 套检出率差异无统计学意义（P＞0.05），提示5套检出细菌能力高于1 套、3 套检出能力。

2.3 致病菌确认

本研究参照其他关节感染诊断标准［4］认为，2 套及2 套以上送检细菌培养结果中，同一细菌重复出现2 次及2 次以上，则认为此细菌就是致病菌。依据此原则，对不同套数的标本结果进行分析，按照是否能够确定致病菌分别进行统计，统计结果见表3。由表3 可知，送检套数越多，确定致病菌的百分比也越高。5 套以上确定致病菌的能力达到85.0%，是3 套细菌培养确定致病菌能力的1.5 倍。

表3 不同送检套数标本确定致病菌的情况Table 3 The pathogenic bacteria identified in different sets of samples submitted for examination

为了进一步探索单次送检标本的套数与确定致病菌的百分比之间的关系，根据Bonferroni 法调整P的检验标准为0.05/6=0.008 334。单次送检5 套标本与3 套数标本在确定致病菌方面的差异有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

彻底的手术清创和针对致病菌的精确抗菌治疗，是保证足部慢性骨髓炎治疗效果以及降低其复发风险的主要治疗原则［5］。因此明确致病菌，为合理使用敏感性抗菌药物提供科学依据是治疗的关键一环。相对于一般细菌涂片镜检、生化反应、多聚酶链反应等细菌检测方法，细菌培养具有操作方便、检测价格较低、检测效能高等一系列优势，因此术中骨组织取材的细菌培养仍然被作为是确定致病菌的金标准［5，6］。但是仍有许多因素制约着细菌培养的准确性，例如术中取材位置不良、取材位点过少以及样本污染等［7］。另外，目前关于足部骨髓炎诊断还没有形成明确诊断标准，临床医师只能通过发病原因、临床表现、检查体征、感染指标及结合影像学资料综合来诊断。

关于术中取材原则，Jorge 等［8］在创伤性骨髓炎的清创术中收集至少3 份骨与软组织标本来进行细菌培养，发现致病菌的检出率为94.8%，而Parvizi等［4］对于假体周围感染的诊断，表示要在感染部位取至少5 份组织标本，进行处理后及时送往细菌检验室以避免标本污染，提高检出效能，并提出在送检标本中，至少有2 份标本培养出同一种细菌菌落，才能确诊为致病菌。马显志等［9，10］报道认为慢性骨髓炎清创术中细菌送检套数与确定致病菌的能力相关，其细菌检出率及确定致病菌的能力均随送检套数的增加而增加，且推荐在术中送检至少5 套标本来确定致病菌。然而，Wang 等［11］认为，至少在2 套送检标本中分离出同一种细菌，就可以确定致病菌。通过本研究结果可以看出，术中送检5 套标本能较大程度提高检测出致病菌能力。确定致病菌的前提是要求至少在2 份以上细菌培养中生长中同一种细菌。为提高术中细菌培养的检出率，本研究采取以下措施：所有患者术前停用抗菌药物至少1 周［12］、术中多位点取材，取材范围尽可能涵盖整个感染区域组织、至少送5 套及以上细菌标本、术中取出立即对标本进行预处理并及时送检、适当增加细菌培养时间等措施。

总之，在诊断足部骨髓炎时，随着取材位点、送检套数数量增多，确定致病菌能力逐步增大，建议术中在感染区域内至少取材5 点位、送检5 套标本，来确定致病菌，为指导临床治疗提供理论依据。