踝部骨折开放复位内固定是否修复三角韧带

王伟，徐永胜，张剑君

（内蒙古自治区人民医院骨关节外科，内蒙古呼和浩特 010017）

踝关节骨折是骨科常见的骨折类型，多由间接暴力所致，约占全身骨折的3.9%［1～4］。10%～15% 的踝关节骨折都合并三角韧带（deltoid ligament,DL） 损伤，导致关节内压力分布显著改变，对踝关节稳定性与功能产生不同程度的影响［5，6］。DL 分浅、深两层，呈扇形向下分布，其中DL 浅层跨越跟距关节与胫距关节，分为4 束，其作用主要是防止距骨过度外展倾斜；而DL 深层仅跨越胫距关节，分为胫距前深韧带和胫距后深韧带，可以通过控制距骨过度旋前保障关节稳定，对踝关节稳定作用最重要［7］。以往研究中对踝关节骨折的治疗主要关注踝关节骨性结构的解剖复位，对踝关节韧带结构的损伤和修复情况没有足够重视，特别是对于合并DL 损伤的踝关节骨折，在骨折固定的同时是否进行DL 修复存在较大的争议［8］。

但是，随着对DL 解剖结构和功能研究的深入，研究者们发现在合并DL 损伤的踝关节骨折治疗中如果不修复DL，不但可能引起后期持续性踝关节内侧疼痛，还会出现踝关节内侧不稳和外翻畸形的并发症，甚至会导致创伤性关节炎［5，7，9，10］。近年来，缝合锚在韧带损伤修复中的应用使得DL 深层修复在操作上更具可行性［11，12］。本研究回顾性分析本院2015年1月—2020年12月开放复位内固定（open reduction and internal fixation,ORIF）治疗踝部骨折伴DL 断裂患者的资料，探讨是否修复DL 的意义。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～65 岁，骨折时间在2周以内；（2）术前X 线、CT 等影像学检查踝关节内侧间隙（medial clear space,MCS）异常增宽，距骨明显倾斜、内移；（3）MRI 检查明确踝关节DL 断裂诊断。

排除标准：（1）开放性损伤，多发伤；（2）陈旧性骨折；（3）合并影响足踝部切口愈合的疾病；（4）合并受伤部位主要神经、血管损伤；（5）合并严重呼吸、血液、心血管等系统疾病。

1.2 一般资料

回顾性分析2015年1月—2020年12月本院收治的踝关节DL 断裂患者76 例。依据术前医患沟通结果，将患者分为修复组和未修复组，每组38 例。两组术前一般资料见表1。两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别和Lauge-Hansen 分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

所有患者取仰卧位，采用全身或硬膜外麻醉，垫高患肢，使用充气止血带对患侧股动脉压迫止血。

修复组：首先处理外踝，行外侧切口，暴露外踝骨折，直视下骨折复位，复位踝关节，选择合适腓骨远端钢板固定骨折。如有后踝骨折，经外侧或后内侧入口显露后踝骨折，复位固定。从踝关节内侧入路，探查DL 损伤情况。如果是深层断裂，使用缝合锚钉进行加强及修补，固定位置选择在内踝后丘处；如果是体部或距骨附着点处断裂，将带线锚钉置于距骨深层韧带起点处，然后在内踝后丘处钻孔，将带线锚钉尾部1 对缝线用褥式缝合法缝合韧带，另1 对缝线由内踝骨隧道穿出。缝合线均暂不打结。接着同样用钢板螺钉固定外踝及后踝，再将锚钉缝线打结固定。最后DL 浅层直接进行缝合修复。

未修复组：踝部骨折ORIF 处理同上。对复位后MCS 仍不正常者行内侧弧形切口暴露内踝，探查内踝状况，清理嵌入关节的软组织，未行DL 修复。

1.4 评价指标

记录患者围术期资料，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中并发症、切口愈合情况、下地行走时间、住院时间和术后并发症等。采用完全负重活动时间、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM）、踝足内翻-外翻ROM、外翻应力试验、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分评价临床效果。行影像检查，测量MCS 和距骨倾斜角（talar tilt,TT）。评价骨折复位情况，骨折解剖复位为优，骨折块移位＜2 mm、无成角为良；骨折块移位≥2 mm，伴成角畸形为差。观察患者骨折愈合时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2。修复组的手术时间、切口总长度和术中失血量显著大于未修复组（P＜0.05），但是术中透视次数、下地行走时间和住院时间显著小于未缝合组（P＜0.05）。两组患者手术切口均一期甲级愈合，无切口深部感染。两组各有1 例症状性下肢静脉血栓仅，均为下肢肌间静脉血栓，口服利伐沙班抗凝治疗。

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

表2 两组围手术期资料（±s）与比较

指标P 值手术时间(min)切口长度(cm)术中失血量(ml)术中透视次数(次)下地行走时间(d)住院时间(d)修复组（n=38）110.4±12.3 8.6±2.2 76.6±10.4 7.8±2.3 14.4±3.7 13.2±2.2未修复组（n=38）104.0±11.9 6.7±2.0 68.8±10.0 12.4±4.2 20.6±5.4 17.0±2.1 0.025＜0.001＜0.002＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 随访结果

所有患者均获随访12～28 个月，平均（18.7±4.6）个月。随访过程中，未修复组2 例患者分别于术后14、22 个月因疼痛和功能障碍行翻修踝关节镜下清理术，术中清理内踝内侧部韧带残留的瘢痕组织，1 例出现距骨软骨Ⅲ度退变，面积约1.5 cm×2.1 cm，清理骨创面后打孔新鲜化处理，术后行踝关节支具制动6 周。修复组无再次损伤或手术翻修者，两组翻修手术率的差异无统计学意义（P=0.493）。

两组患者随访资料比较见表3。修复组患者恢复完全负重显著早于未修复组（P＜0.05）。随术后时间推移，两组踝背伸-跖屈ROM、踝足内翻-外翻ROM、AOFAS 评分均显著增加（P＜0.05），外翻试验显著改善（P＜0.05），而VAS 评分显著减少（P＜0.05）。相应时间点，修复组的AOFAS 评分、踝背伸-跖屈ROM、外翻试验和VAS 评分均显著优于未修复组（P＜0.05），但修复组足内翻-外翻ROM 显著小于未修复组（P＜0.05）。

末次随访时，修复组38 例中，27 例完全无痛，8 例行走时轻度疼痛，3 例明显疼痛；23 例行走正常，无跛行，11 例轻度跛行，4 例明显跛行；25 例下蹲活动正常，8 例下蹲活动轻度受限，5 例下蹲活动明显受限；32 例恢复伤前运动和劳动能力，6 例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。未修复组38 例中，10 例完全无痛，17 例行走时轻度疼痛，11 例明显疼痛；12 例行走正常，无跛行，16 例轻度跛行，10 例明显跛行；17 例下蹲活动正常，15 例下蹲活动轻度受限，6 例下蹲活动明显受限；24 例恢复伤前运动和劳动能力，14 例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组影像测量结果见表4。修复组患者骨折复位质量显著好于未修复组（P＜0.05）。与术前相比，末次随访时两组患者MCS 和TT 均显著减少（P＜0.05）。术前两组间MCS 和TT 的差异均无统计学意义（P＞0.05），末次随访时修复组MCS 和TT 均显著优于未修复组（P＜0.05）；修复组所有患者TT 角均矫正为正常角度（≤4°），而未修复组有6 例患者TT 角未矫正到正常角度。

表4 两组患者影像评估结果与比较

至末次随访时，所有患者骨折均愈合，无内固定物松动、断裂。修复组典型病例见图1。

图1 患者，男，38 岁，左踝关节骨折脱位（Lange-Hanson 旋后外旋Ⅲ度），采用外踝骨折切开复位内固定+三角韧带锚钉重建修复术治疗。1a,1b:术前X 线片示外踝螺旋形骨折，MCS 显著增加；1c:术前MRI 显示三角韧带内踝侧断裂；1d:术中探查示DL 深层断裂，给予内踝置入锚钉缝合；1e,1f:术后正侧位X 线片示踝关节解剖复位；1g,1h:术后3 个月踝关节负重位X 线片示骨折愈合，MCS 良好。

3 讨论

踝关节骨折多由车祸、扭伤等间接暴力所致，常常因为其损伤过程中的力学传导作用而引起DL 损伤［13，14］。DL 在解剖结构上位于踝关节内侧，对踝关节的稳定起到至关重要的作用［15］。目前，对于合并DL 损伤的踝关节骨折治疗时是否应行DL 的修复尚存在争议［16］。Wu 等［9］研究发现，DL 修复术能够减少踝关节骨折术后不稳定产生的后遗症。Yu等［17］报道称，对踝关节骨折进行DL 修复后，患者的临床功能和影像学表现均可得到明显改善。但Li等［18］认为修补DL 仅在术后早期增加踝关节稳定性，对远期临床效果及踝关节功能无明显影响。

本研究结果显示，修复组的手术时间、切口总长度和术中失血量显著大于未修复组（P＜0.05），但是术中透视次数、下地行走时间和住院时间显著小于未缝合组，说明缝合锚修复DL 有助于踝关节骨折伴内侧损伤的愈合。此外，随术后时间推移，两组VAS评分显著降低，而AOFAS 评分、踝背伸-跖屈ROM和踝足内翻-外翻ROM 均显著增加；相时间点，修复组在VAS 评分显著低于未修复组；AOFAS 评分、踝背伸-跖屈ROM 和踝足内翻-外翻ROM 显著大于未修复组；末次随访时两组患者MCS 和TT 均显著减少，且修复组MCS 和TT 显著低于未修复组，说明两种手术方式都能减轻疼痛，促进踝关节功能恢复，但DL 修复对减轻术后远期疼痛和改善踝关节功能的效果更加明显。分析其原因，主要切开复位内固定虽然可以使骨折达到解剖结构上的复位，但DL 损伤未修复时胫后肌腱及相应神经和血管的松弛状态得不到有效缓解，不利于骨质愈合［19］；而缝合锚修复DL 后，可以恢复DL 的功能，使异位的神经和血管恢复原位，改善疼痛和血运，促进骨质愈合［20］。代加楠等［21］研究发现，对合并DL 损伤的踝关节骨折患者行DL 修复术，不仅能有效缓解疼痛，而且有利于踝关节功能的恢复，与本研究结论一致。

DL 修复主要有单纯修补、增强修补和重建3 种类型［22，23］。以往研究中对于DL 深层修复的方法主要是运用锚钉实现骨与骨缝合的增强修补技术［24，25］。本研究采用缝合锚技术修补DL 深层，虽然在操作中遇到了关于如何确定锚钉在距骨上的锚定位置、确定内踝的钻孔位置和缝线打结强度的控制等难点，但通过查阅相关资料和科室讨论研究等方式，顺利解决了这些难点。因此，本研究修复组所有患者术中未发生血管、神经损伤等严重并发症，术后骨折顺利愈合，未出现锚钉断裂、松动、脱落现象、骨折不愈合等不良反应，提示缝合锚修复DL 具有较好的安全可靠性。

综上所述，采用切开复位内固定术联合缝合锚修复DL 治疗踝关节骨折伴内侧损伤比仅行切开复位内固定术有更好的临床效果，能明显减轻疼痛，改善踝关节功能，促进关节功能恢复，此方法值得推广和应用。