怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺治疗血管性帕金森综合征肾虚血瘀证41例

李胜利 宿建宁 欧阳怀亮

血管性帕金森综合征(vascular Parkinson’s syndrome,VPS)通常是由于脑卒中、高血压、脑动脉粥样硬化、糖尿病等因素引起,临床主要表现为运动迟缓、肌张力增大、步态异常、神情僵滞,可伴有半身不遂、失语、锥体束征等症状[1]。临床治疗以常规对症治疗为主,包括降压、降脂、降糖、抗血小板聚集、改善血液循环、营养神经、稳定斑块等[2]。中医认为,VPS属于“颤证”的病症范畴,该病是以肾虚为本,血瘀、风动为主要病理因素,《医编》中所述,在上为脑,在下为肾,虚则皆虚,为VPS的根本病因为肾精亏虚奠定理论基础[3]。患者多为老年人,精气渐衰,肾精亏虚,则肝血失源,导致肝肾亏虚;或中风日久,累及肾精,肾精不足,筋脉失养,髓海无法充养,进而导致脑窍失养,脑髓不足,无法主司神明,出现智力减退、表情呆板、行动迟缓等症;肾开窍于耳,肾精亏虚,无法濡养耳目,出现耳鸣耳聋;肾精亏虚,肝失所养,阴不制阳,导致肝阳亢盛,阳亢郁久化风,出现风动之征;再者年老多虚多瘀,气血运行不畅,气滞则血瘀,瘀血日久可生风,进一步加重脏腑气衰[4]。本文对41例VPS患者在常规治疗基础上,运用怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺治疗,分析临床治疗效果。结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取武警广东总队医院在2022年1月～2022年12月收治的89例血管性帕金森综合征肾虚血瘀证患者,参考随机数字表法分为对照组45例和治疗组44例,对照组剩余41例(脱落4例,1例失访,1例无法坚持治疗终止治疗,1例出现其他严重病变,1例发生严重不良反应需终止治疗),其中男24例,女17例,年龄52～77岁,平均(62.74±9.10)岁,病程1～7年,平均(4.05±0.89)年,霍亚分期分为1级9例、1.5级8例、2级11例、2.5级10例、3级3例;其中伴有腔隙性脑梗死26例、糖尿病9例、高血压19例。治疗组剩余41例(脱落3例,1例出现其他严重病变,1例失访,1例无法坚持治疗终止治疗),其中男27例,女14例,年龄51～76岁,平均(62.02±9.38)岁,病程1～7年,平均(4.31±0.96)年,霍亚分期分为1级11例、1.5级9例、2级9例、2.5级9例、3级3例;其中伴有腔隙性脑梗死28例、糖尿病7例、高血压17例。两组的资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经武警广东总队医院伦理委员会批准(批准号:202112083)。

1.2 纳入标准

(1)满足《中国血管性帕金森综合征诊断与治疗专家共识》中血管性帕金森综合征的诊断标准[5];(2)满足中药新药临床研究指导原则中肾虚血瘀证[6],主症为非静止性震颤、动作迟缓、行走不稳、活动受限,次症为面色晦暗、腰膝酸软、精神萎靡、失眠、头晕耳鸣、大便秘结,舌红苔白,脉弦细;(3)阅读并签署知情同意书。

1.3 排除标准

(1)帕金森病;(2)心、肺、肾、肝等严重病变;(3)抑郁、焦虑、精神分裂症等其他精神类疾病;(4)其他继发性帕金森综合征或其他神经退行性病变;(5)脑卒中急性期;(6)不接受中医治疗;(7)皮肤破损不宜进行针刺治疗;(8)反复颅脑外伤。

1.4 脱落标准

(1)无法坚持治疗终止治疗;(2)失访;(3)发生严重不良反应需终止治疗;(4)出现其他严重病变。

1.5 治疗方法

对照组:进行西医常规治疗,口服多巴丝肼片(上海罗氏制药有限公司,0.25 g/片,生产批号:20211108、20220613)每日剂量0.25～0.75 g,分为4次口服;口服丁苯酞胶囊(恩必普药业有限公司,0.1 g/粒,生产批号:20211205、20220513),每日口服3次,每次0.2 g。连续治疗1个月。

治疗组:在对照组基础上,运用怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺治疗,怀地补肾汤组成:熟地黄20 g、丹参20 g、龟板20 g、肉苁蓉15 g、山茱萸15 g、巴戟天15 g、怀牛膝15 g、茯苓10 g、山药10 g、白僵蚕10 g、石菖蒲10 g、当归10 g、赤芍10 g、胆南星6 g、蝉蜕6 g、全蝎3 g,全方由武警广东总队医院煎药房统一煎制,每剂取汁300 mL,患者在早晚饭后30分钟进行温服;选取头维、百会、外关、太阳、完骨、四神聪、风池为主穴,患者取坐位,选取一次性无菌毫针(0.35 mm×40 mm,贵州安迪机械有限公司)进行针刺,头维、百会、四神聪、完骨平刺进针1～1.5 cm,采用捻转补法;外关直刺1.5 cm,风池斜刺1.5～2.5 cm,太阳平刺1.0 cm,行平补平泻法,得气后留针30分钟,隔日治疗1次,连续治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效 参考《中药新药临床研究指导原则》中症状疗效标准判断[6],分为(1)临床痊愈,肾虚血瘀证主次症基本消失,证候积分减少至少95%;(2)显效,肾虚血瘀证主次症明显减轻,证候积分减少至少70%;(3)有效,肾虚血瘀证主次症减轻,证候积分减少至少30%;(4)无效,肾虚血瘀证主次症无改变,证候积分减少低于30%。

总有效率=(41-无效例数)/41×100%

1.6.2 帕金森症状 在治疗前(患者就诊时)和治疗后(治疗1个月后),新版帕金森病综合评价量表(MDS Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,MDS-UPDRS)中的第Ⅱ、Ⅲ部分对患者的运动症状和运动功能进行评估[7],第Ⅱ部分包括13项内容,每项0～4分,总分52分,分值越小代表运动症状越轻;第Ⅲ部分包括18项33个内容,每个内容评为0～4分,总分132分,由2名5年以上临床经验的主治医师根据量表要求对患者的各项运动症状和运动功能进行评分,意见不一致时协商一致后确定,分值越小表示运动功能越好。

1.6.3 疼痛程度 在治疗前(患者就诊时)和治疗后(治疗1个月后),使用帕金森病疼痛量表(King’s Parkinson’s Disease Pain Scale,KPPS)对患者的疼痛程度进行评估[8],包括骨骼疼痛、肌肉疼痛、波动疼痛、口面疼痛、自主神经痛共14项内容,每项内容评分=频率(0～4)×严重程度(0～3分),总分值168分,疼痛越轻则分值越小,由患者独自完成评估,并由同一主治医师进行评分统计。

1.6.4 生活质量 在治疗前(患者就诊时)和治疗后(治疗1个月后),对患者的生活质量使用帕金森病生活质量问卷(the 39-item Parkinson's disease Questionnaire,PDQ-39)进行评估[9],包括认知、精神健康、日常生活、身体活动等8个领域39项内容,各项问题分为0～4分,总分值156分,分值越小则生活质量越好,由患者独立完成问卷,不了解的问题由评估医师运用相同的语言进行解答,患者均完成答卷并上缴,由同一主治医师进行评分统计。

1.6.5 血清理化指标 在治疗前(患者就诊时)和治疗后(治疗1个月后),患者在血液检验科进行静脉血标本采集,经离心处理后保留上层血浆,在发光免疫分析仪(万泰Caris200型)上运用放射免疫法测定血清中神经丝蛋白轻链(neurofilament protein light chain,NFL)、白介素32(interleukin 32,IL-32)的水平,在全自动生化分析仪(深圳迈瑞BS-240Pro型)上运用检测同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)的水平,运用免疫比浊法测定血浆中载脂蛋白A1、载脂蛋白B的水平,试剂盒由武汉菲恩生物公司生产。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 中医疗效比较

治疗组患者治疗1个月的总有效率为90.24%,对照组为73.17%,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表1。

2.2 帕金森症状比较

治疗前,两组的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ评分显著降低,治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组VPS肾虚血瘀证患者的MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ评分比较分)

2.3 疼痛程度比较

治疗后,两组的KPPS评分显著降低,且治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组VPS肾虚血瘀证患者的KPPS评分比较分)

2.4 生活质量比较

两组治疗后的PDQ-39低于治疗前,治疗组的PDQ-39低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组VPS肾虚血瘀证患者的PDQ-39比较分)

2.5 血脂指标比较

治疗后,两组的载脂蛋白A1、载脂蛋白B显著升高,治疗组较对照组升高更明显,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组VPS肾虚血瘀证患者的载脂蛋白A1、载脂蛋白B比较

2.6 血清指标比较

治疗前,两组的NFL、Hcy、IL-32无明显差异(P>0.05);治疗后,两组的NFL、Hcy、IL-32显著降低(P<0.05);治疗组治疗后的NFL、Hcy、IL-32低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表6。

表6 两组VPS肾虚血瘀证患者的NFL、Hcy、IL-32比较

3 讨论

VPS是由多种脑血管病变引起的脑血液循环功能障碍,出现与帕金森病相似症状的临床综合征,可导致运动调节功能发生障碍[10]。近年来随着老龄化社会的加剧,心脑血管的患病人群不断增多,VPS的发病率也日益提高,已成为威胁老年人身心健康的重要疾病[11]。笔者结合多年临床经验,认为VPS的根本病机为肾虚血瘀,其病位在脑,与肾密切相关,脑髓源于肾精,肾精可化生脑髓,肾精亏虚,导致脑髓空虚,元神失职,肾精不足,无以化生肝血,导致肝血亏虚,不能上养头目,脑窍失养,灵机失用[12]。《素问·六节藏象论》中所述,心者,生之本,神之变,充在血脉,表明脑神机依赖于精血上乘充养,气血亏虚或瘀血内阻,可导致心神失养,精血无法上荣,导致脑失所养,瘀血阻络,筋脉失养,发为颤证[13]。该病多脏腑阴阳失衡,气血紊乱,产生风、火、痰、瘀等病理产物,导致脑络痹阻,脑脉阻塞,精血无法上乘于脑,导致清窍蒙蔽,或筋脉瘀阻,或肾虚日久,肝肾阴血不足,水不涵木,阴不制阳,导致肝阳上亢化风,并夹瘀夹痰,上扰脑络;或内风夹痰夹瘀,走窜于四肢,导致筋脉阻滞,脑脉失养,发为颤证;或年老体弱,气血亏虚,血行不畅,易阻脑络,神机失养,发为颤证[14]。

本文选用怀地补肾汤治疗,方中以熟地黄、怀牛膝作为君药,用以滋肝补肾,益精养血,醒脑填髓。山茱萸、龟板、肉苁蓉、巴戟天用作臣药,山茱萸提高君药滋肝补肾之效;龟板滋阴补肾,息风止颤;巴戟天、肉苁蓉能助阳益肾,固精;其余药用做佐使药,当归、赤芍、丹参能活血祛瘀,舒筋通络;茯苓、山药能益气健脾,补气生血;胆南星、石菖蒲能祛痰开窍;全蝎、蝉蜕、白僵蚕能息风止痉。全方合用,共同发挥补肝益肾,养血填精,活血祛瘀,息风止痉,祛痰燥湿,标本兼治,使瘀血得祛,痰浊得除,肾虚得补,脑络的畅。同时本文选取头维、百会、外关、太阳、完骨、四神聪、风池为主穴,用以调解气血,祛瘀通络,息风止痉,平肝熄风,针刺属于内源性整体调节治疗手段,能调节脑内抗氧化酶系统,清除多余自由基,减轻神经细胞损伤,还能促进神经再生,提高神经源性干细胞增殖,减少胶质性干细胞的增生[14]。

本研究结果显示,治疗组总有效率高于对照组,且MDS-UPDRS Ⅱ、Ⅲ评分降低程度优于对照组,PDQ-39评分低于对照组。结果表明,怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺有助于提高VPS肾虚血瘀证的治疗效果,能显著减轻帕金森症状,显著改善患者的生活质量。

VPS患者由于中枢神经部分多巴胺神经元丢失,或α突触核蛋白异常,导致疼痛感知系统紊乱,抑制疼痛减弱,大部分VPS患者出现疼痛症状[15]。结果显示,治疗组的KPPS评分低于对照组。提示,怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺能显著减轻VPS患者的疼痛程度。

血脂异常在VPS发病中发挥重要作用,载脂蛋白A1、载脂蛋白B参与机体血脂的调节,在VPS患者中呈低表达[16]。本研究显示,治疗组的载脂蛋白A1、载脂蛋白B高于对照组。结果提示,怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺有助于调节VPS患者的血脂水平。

NFL参与神经突触信息传递,是VPS患者神经轴炎性损伤的标志物[17]。Hcy可引起氧化应激反应,加重黑质纹状体损伤程度,与VPS的病情严重程度呈正相关[18]。IL-32属于新型炎症因子,能介导多种炎症因子分泌,参与VPS病情发展[18]。本研究显示,治疗组治疗后的NFL、Hcy、IL-32低于对照组,表明怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺有助于降低VPS患者的炎症反应,减轻神经组织损伤。

综上所述,怀地补肾汤联合祛瘀通络针刺有助于提高VPS肾虚血瘀证的治疗效果,能显著减轻帕金森症状和疼痛程度,提高患者生活质量,调节血脂,减轻炎症反应。