肠内营养相关性腹泻预防及管理的证据审查及影响因素

张昕悦，王 颖，何 梅，杜玫洁，蒋梦瑶，蔡 悦，崔梦影

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030；2.华中科技大学同济医学院护理学院

肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经口服或管 饲途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持治疗方式。受原发疾病、制剂应用不当等因素影响[1]，病人在肠内营养期间会出现多种并发症。腹泻作为最常见并发症，在我院住院病人中的发生率约为31.69%，重症监护室（ICU）病人中可达54.17%。腹泻会给病人带来一系列负面影响，如水电解质失衡、压力性损伤以及营养不良加重，甚至导致病人死亡，加重医疗和照护负担[2-3]。目前尚缺乏基于最佳证据的肠内营养相关性腹泻预防和科学管理方案。因此，本研究基于前期构建的住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理最佳证据总结[4]，制定审查指标进行临床基线审查，并对阻碍因素和促进因素进行分析，以更好地推进证据的临床实践转化，为临床开展肠内营养相关性腹泻预防和管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2022 年3 月—4 月选取湖北省某三级甲等医院行肠内营养支持治疗、护理的102 名医护人员（51 名临床护士、51 名医生）及接受肠内营养支持的45 例病人作为临床审查对象。临床护士纳入标准：注册护士；有≥1 年的工作经验；有肠内营养支持病人护理经历。临床护士排除标准：进修或实习护士。医生纳入标准：取得执业医师资格证；有≥1 年的工作经验；有肠内营养支持病人治疗经历。医生排除标准：进修或实习医生。病人纳入标准：年龄≥18 岁；正在接受肠内营养支持。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会审查（批件号：TJ-IRB20221114）。

1.2 研究方法

1.2.1 组建循证项目小组

循证项目小组成员共21 人，包括护理部副主任1人，主要负责统筹协调、遴选专家小组成员，指导项目的开展和实施；护理硕士研究生3 人，主要负责文献检索、文献质量评价、证据汇总、审查指标的制订；参加过循证护理培训的护士3 人，主要负责审查指标的制定、项目实施、数据收集及分析；科室总护士长6 人、营养专科护士8 人，主要负责审查指标的制订、项目的实施和协调。

1.2.2 遴选专家小组成员

专家小组成员共27 人，包括临床医生5 人（均为博士）、护士22 人（硕士9 人、本科13 人）；副高级及以上职称12 人，中级职称13 人，初级职称2 人；年龄31～58（39.37±6.56）岁；工作年限5～39（15.81±9.06）年。

1.2.3 确定临床问题并获取证据

确定临床问题为现行的临床实践与住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理最佳证据间是否存在差距？依据“6S”证据模型，以“nutrition support”“enteral nutrition”“enteral feeding”“tube feeding”“gastric tube feeding”“nasoenteric feeding”“complication”“feeding intolerance”“diarrhea”“diarrhoea”为英文检索词；以“营养支持”“肠内营养”“管道喂养”“鼻饲”“并发症”“喂养不耐受”“腹泻”为中文检索词，检索BMJ、UpToDate、美国国立指南库、英国国家卫生与临床优化研究所、新西兰指南工作组官网、苏格兰校际指南网、加拿大指南库、澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）卫生保健数据库、加拿大安大略护理学会官网、美国肠内肠外营养学会官网、欧洲临床营养和代谢学会官网、Cochrane 协作网、PubMed、Web of Science、CINAHL、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等，检索时限为建库至2021 年9 月24 日。最终纳入13 篇文献，其中指南3 篇[1,5-6]，系 统 评 价2 篇[7-8]，专 家 共 识3 篇[9-11],证 据 总结1 篇[12]，原始研究4 篇[13-16]，包含评估、预防、处理和指标监测4 个方面的31 条证据。

1.2.4 基于证据制定临床审查指标

通过多轮循证项目小组讨论和专家咨询，对检索获得的31 条证据的FAME[可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfulness）、有效性（effectiveness）]属性进行评价，最终决定是否纳入。基于纳入的证据及临床现状，制定清晰、明确、具体、可测量的审查指标和方法进行临床审查。

1.2.5 阻碍因素和促进因素分析

根据临床审查结果，计算各审查指标的依从率（审查合格人数/被审查总人数×100%）。针对未执行或执行情况较差的指标，在审查结束后询问审查对象影响其指标执行的因素及改善期望。通过多轮循证项目小组讨论和专家咨询，以实施性研究综合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）为结构指导，以临床审查获取的影响因素和前期护士肠内营养相关性腹泻的知信行调查结果[17]为内容指导，从干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征4 个维度（由于本次指标审查是方案实施前的基线调查，故不涉及“实施过程”这一维度）对依从率＜60% 的指标[18-19]进行阻碍因素和促进因素分析，并拟定后续循证实践项目开展的行动策略。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 对数据进行整理和分析，采用频数及百分比（%）对定性资料进行描述。

2 结果

2.1 经FAME 属性评价后纳入的住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理最佳证据

经过3 轮小组讨论和专家咨询，对证据的FAME属性进行评价，最终纳入11 条证据，见表1。

2.2 住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理的审查指标及审查方法

根据纳入的最佳证据，循证项目小组逐条分析制定审查指标，最终制定17 项审查指标，具体指标及审查方法见表2。

2.3 住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理指标审查依从情况

12 项审查指标的依从率＜60%，5 项审查指标（指标6～指标8、指标10、指标15）依从率＞60%，其中指标6、指标7 依从率均为100%，详见表3。

表3 住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理指标审查依从率

2.4 基于CFIR 的审查指标阻碍因素、促进因素及行 动策略（见表4）

表4 基于CFIR 的审查指标阻碍因素、促进因素及行动策略

3 讨论

3.1 基于住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理的最佳证据制订审查指标是证据应用的基础

本研究组建循证项目小组并进行证据汇总，经过多轮小组讨论和专家咨询，最终纳入11 条证据，得到17 项审查指标。在构建审查指标的过程中需要注意：1）每条审查指标只涵盖1 个审查要点，若涵盖内容过多，则审查结果容易出现异质性，难以把握临床的真实情况；2）在资料收集方面，要明确各审查指标的审查工具、对象及方法，以保证临床审查的可操作性、可测量性及资料收集效率；3）在进行临床审查之前，要对审查人员进行培训，以避免出现指标理解不当或有歧义，导致不同人员之间审查结果存在差异。在本次基线审查中，通过现场观察、现场询问、查看护理记录及培训记录等多种方式对医生、护士、系统、病人4 个层面进行审查，有利于全面了解各审查指标的依从情况。

3.2 基线审查明确了临床住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理实践现状与最佳证据之间的差距

基线审查是明确目前临床实践现状与最佳证据总结之间差距的有效途径。本研究中12 项审查指标的基线审查结果未达到审查标准（依从率＜60%），表明住院病人肠内营养相关性腹泻的预防及管理现状仍与最佳证据之间存在着较大差距。肠内营养相关性腹泻的评估方法、危险因素及发生后的处理是住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理的关键，但临床审查结果均不理想。在审查中发现仅4.17%的护士采用评估工具评估病人是否发生腹泻，大多数护士仍采用“每天排出≥3 次稀便或液体大便”判断病人是否出现肠内营养相关性腹泻，且暂无护士了解肠内营养相关性腹泻的特异性评估工具KSC 的使用方法。在危险因素评估方面，仅16.67%的医护人员知晓病人潜在的腹泻危险因素，且临床上缺乏肠内营养相关性腹泻的风险评估单对医护人员进行指导。在腹泻处理方面，“发生腹泻的病人，护士准确记录腹泻情况，包括频率、大便性状及处理措施”“发生腹泻的病人，每班评估病人肛周皮肤状况并记录”“评估可能引起病人腹泻的因素并反馈给医生”等审查指标依从率均较低。可见，当前亟须针对临床审查现状进行阻碍因素分析，进一步改善和加强肠内营养相关性腹泻的培训及管理。

3.3 基于CFIR 进行阻碍因素分析、制订行动策略是项目持续推进的重要保障

在循证实践过程中会遇到各种不确定性因素或阻碍因素，需要借助科学、有效的实施性研究理论框架及相关工具以更好地推进循证实践项目实施。CFIR 是实施性研究使用频率较高的理论框架之一，其综合了健康服务领域研究成果应用的行动促进（promoting action on research implementation in health severic，PARIHS）模式、渥太华研究应用模式[20]和Stetler 研究应用模式[21]等理论框架，通过干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程5 个维度的39 个构成要素相互作用影响干预方案的实施和效果。本研究借助CFIR 分析阻碍因素和促进因素并制定行动策略，比单纯的人、财、物分析更加系统、全面。

在本次基线审查中，干预方案的特征方面，阻碍因素为医护人员所接受的知识较为陈旧，证据未能转化为易接受的形式，新的证据需要对流程和系统进行改变等；促进因素为方案基于现状制定故可行性和适用性较强，证据及方案优先考虑病人的实际需求等。外部因素方面，阻碍因素为评估工具的信效度和实用性尚未知，缺乏多学科团队之间的协作等；促进因素为组织准确知晓并优先考虑病人的需求而开展相关培训，有肠内营养相关的多学科团队等客观支持条件。内部因素方面，阻碍因素为相关的培训制度、标准化流程、宣传/学习资料、评估工具等尚不完善，证据的可及性差等；促进因素为项目得到医院护理部和各科室管理者的大力支持，有信息科等技术支持，循证护理小组构建科学、可行的循证实践方案并负责组织培训、监督和指导项目的长期实践等。个体特征方面，阻碍因素为医护人员因工作繁忙而集中培训机会较少，对现有培训形式接受度不高，可能会增加工作量而导致依从性差等；促进因素为我院医护人员学习能力和信念感较强，对于项目变革的接受度高等。今后医护人员应尽量避免以上阻碍因素，并积极借助促进因素进行住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理的质量改进，通过建立标准化流程、引入评估工具等一系列行动策略改善病人临床现状，降低病人肠内营养相关性腹泻发生率及医疗成本，改善病人健康结局。

4 小结

本研究进行证据生成和综合，建立审查指标进行临床基线审查，结果提示，住院病人肠内营养相关性腹泻预防及管理实践现状与最佳证据之间仍存在较大差距。采用CFIR 从干预方案的特征、外部因素、内部因素、个体特征4 个方面对阻碍因素和促进因素进行分析，并制定相应的行动策略，有利于为后续开展临床实践变革提供依据。但本研究仅在1 所医院进行证据转化，受样本量和地域限制，存在一定局限性，其所制定的行动策略的有效性有待在临床实践中进一步验证。此外，证据转化和阻碍因素分析作为一个持续、动态的过程，需在后续实施过程中持续监测和分析，以促进项目变革的长期应用和优化改进。