优化三级序贯心脏康复在高龄主动脉瓣重度狭窄病人TAVR 术后的应用

郑利娜，张菲菲，孙建丽

郑州市第七人民医院，河南 450000

随着我国人口老龄化发展进程加快，老年退行性心脏瓣膜病变尤其是主动脉瓣狭窄发病率越来越高。主动脉瓣狭窄属于预后极差的心血管疾病，已有研究显示，75 岁以上的高龄病人主动脉瓣狭窄发病率约为4.6%，发病后1 年生存率为60%，5 年生存率为32%[1]。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）又称经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），是 通过导管将人工主动脉瓣膜置入主动脉根部，从而代替自身瓣膜功能的一种手术方式，是针对主动脉瓣疾病的微创治疗方法[2-3]。由于传统外科瓣膜置换术需要开胸、气管插管和建立体外循环，高龄病人往往不耐受，而TAVR 具有无须开胸、创伤小、手术时间短、恢复快等优点，增加了老年病人治愈的机会[4]。心脏康复是心血管疾病病人术后恢复的重要环节，科学的心脏康复措施可以有效改善心血管疾病病人术后心脏功能及生活质量[5-6]。TAVR 围术期的心脏康复对预防术后并发症，促进病人术后恢复有重要意义。相较于常规心脏康复，TAVR 围术期心脏康复难度较大，目前关于TAVR 围术期心脏康复的研究极少。本研究在已有研究基础上对TAVR 围术期心脏康复措施进行优化，探讨优化后的三级序贯心脏康复方案对高龄主动脉瓣重度狭窄病人TAVR 术后心功能康复的影响，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年8 月—2021 年10 月在我院行TAVR治疗的68 例高龄主动脉瓣重度狭窄病人作为研究对象。纳入标准：年龄＞75 岁；美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；主动脉瓣重度狭窄，即主动脉瓣瓣口面积＜1.0 cm2，或心室和主动脉间的跨瓣压差＞50 mmHg；接受TAVR 治疗；各项临床资料齐全。排除标准：患有恶性肿瘤；合并TAVR 禁忌证，如左心室流出道梗阻、主动脉瓣狭窄治疗后的预期寿命＜12 个月、左心室内血栓、单纯主动脉瓣反流、活动性心内膜炎、心脏升主动脉血栓、入径或主动脉根部解剖形态不适合行TAVR 等；伴有免疫系统、血液系统疾病等。根据病人心脏康复措施将病人分为对照组（26 例）和观察组（42 例）。两组病人性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会审核批准，入组病人均签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用常规TAVR 围术期心脏康复，包括术前预康复、术后监护病房康复、术后普通病房康复3 个阶段，术前预康复涉及康复宣教、临床综合评估和康复干预；术后监护病房康复涉及术后监护病房康复评估、疼痛管理和术后监护病房运动康复[7]；术后普通病房康复延续监护病房的运动康复。

1.2.2 观察组

在对照组基础上对心脏康复干预措施进行优化，形成优化的TAVR 三级序贯心脏康复对病人进行干预。

1.2.2.1 术后院内康复期（Ⅰ期）

TAVR 术后转入普通病房后对病人及其家属进行健康宣教，通过发放小手册、播放宣教视频等手段进行宣教，内容包括如何进行腹式呼吸和有效咳嗽等预康复手段；术后根据病人精神状态、运动功能（如移动能力、坐站的平衡性等）、肌力等评估结果进行运动训练，包括以床上运动为主的主动和被动运动训练及离床后的运动训练，康复过程中护理人员需要密切关注病人身体情况和各项生命体征，发现异常及时处理。1）肺康复：对于肺不张或呼吸肌力量不足者，护理人员指导病人进行高强度的吸气肌训练、腹部抗阻训练、腹式呼吸、呼吸操等训练，以增加病人膈肌及腹部力量，改善病人术后最大吸气压力和肺活量。对于气道分泌物较多的病人，护理人员指导病人正确咳痰、掌握主动呼吸循环技术，促使病人肺内分泌物有效排出，减轻气道压力。2）运动康复：病人TAVR 术后1～2 d 从半坐位、坐位、床旁坐位开始训练，进行以床上运动为主的主动和被动运动训练，根据病人实际情况开始进行肢体活动，最初为每次5～10 min，每组6 次，之后根据病人耐受情况逐渐递增。3）功能康复：肢体功能康复方面，嘱病人TAVR 术后尽早开始肢体功能训练，以握拳、踝泵和上下肢轻柔运动为主。术后第1 天在床上进行上下肢抬举、屈伸等主动训练，根据病人情况行坐起、床上被动踏车及床旁活动；术后第2 天进行床旁活动并在房间内来回走动；术后第3 天可进行上下楼梯等肢体训练。肩关节功能训练方面，TAVR 术后在病人可耐受的前提下进行肩关节活动直至出院。有氧训练方面，在未引起不适的情况下，嘱病人进行床旁踏车或下地步行等有氧训练，期间需注意病人最大心率不能超过静息心率+20/min。

1.2.2.2 院外早期康复/门诊康复期（Ⅱ期）

该阶段是TAVR 病人由住院期间的患病状态恢复至健康状态的过渡阶段，发挥着承上启下的作用，主要包括医务人员监督下的运动康复、病人评估、健康教育、日常活动指导和心理支持，其中运动康复是本阶段心脏康复最重要的环节，需要由专业的心脏康复医师制定适合病人的运动康复训练计划，一般以中低强度开始，根据Borg 主观疲劳程度量表[8]评分调整运动时间和运动强度，当病人出现气促、胸闷、头晕等不适症状时，由专业的心脏康复医师评估后采取相应措施。1）握拳运动：病人平卧，保持双上肢伸直状态，五指用力伸直然后握拳放松，如此为1 个循环，每日3 次，每次20 个循环。2）外展运动：病人站立，双手自然置于两侧，将双上肢向两侧伸直至与身体垂直，保持30 s，然后回收贴紧身体，持续30 s，如此为1 个循环，每日3次，每次20 个循环。3）后伸运动：病人站立，双手自然置于两侧，双上肢尽量贴紧身体向后伸，后伸30 s，然后向前回收贴紧身体，持续30 s，如此为1 个循环，每日3 次，每次20 个循环。4）旋臂运动：病人站立，双上肢自然下垂，以肩为轴，用力向前、向后旋转，旋转30个回合为1 个循环，每日3 次，每次20 个循环。院外早期康复/门诊康复期要求病人2 周复诊1 次，连续复诊至出院后3 个月。

1.2.2.3 院外长期康复期（Ⅲ期）

该阶段的康复训练主要包括在跑步机或平地上以慢跑为主的有氧运动和抗阻训练，运动强度逐渐增强，循序渐进，每日运动时间为30～45 min，目标心率控制在最高心率的45%～50%为宜，女性病人最高心率=220-0.8×年龄，男性病人最高心率=220-0.7×年龄。1）有氧运动：在跑步机或平地上慢跑，每周至少保持150 min。2）抗阻训练：由心脏康复师选择8～10 个锻炼身体大肌群的动作，如借助椅子进行俯卧撑训练用以加强上肢力量，坐立训练用以加强下肢力量，压力球挤压训练用以加强握力，借助哑铃、弹力带等训练，每个动作10～15 次，每日6 次，采用Borg 主观疲劳程度量表评估病人的主观疲劳感，训练强度控制在11～13 分为宜。

1.3 评价指标

1.3.1 心功能

采用彩色多普勒超声诊断系统（荷兰Philip 公司，型号：LOGIQ E9）评价病人干预前及干预12 个月后心功能，包括左心室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDD）、左 心 室 后 壁 厚 度（left ventricular posterior wall thickness，LVPW）、心排血量及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.2 运动耐力

采 用6 min 步 行 试 验（6 min walking test，6MWT）[9]评价病人干预前及干预12 个月后运动耐力，记 录6 min 步 行 距 离（6 min walking distance，6MWD）。

1.3.3 心脏健康自我效能和自我管理水平

采用心脏健康自我效能和自我管理（Heart Health Self-Efficacy and Self-Management，HH-SESM) 量 表 评估病人干预前及干预12 个月后心脏健康自我效能和自我管理水平，该量表由Mares 等[10]于2020 年提出，邬雪梅等[11]进行汉化，包括自我效能分量表和自我管理分量表，两个分量表均采用Likert 4 级评分法，总分均为12～48 分，得分越高表示病人对心脏健康的自我效能和自我管理水平越高。英文版自我效能分量表的Cronbach's α系数为0.83，自我管理分量表Cronbach's α系数为0.81；汉化后的自我效能分量表的Cronbach's α 系数为0.773，自我管理分量表的Cronbach's α 系数为0.721，均具有良好的内部一致性，信效度良好[10-11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 进行数据分析，定量资料正态性检验采用Kolmogorow-Smironov 检验，符合正态分布时以均数±标准差（x±s）表示，同组干预前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布时采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU非参数秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后心功能比较（见表2）

表2 两组病人干预前后心功能比较

2.2 两组病人干预前后6 MWD 比较（见表3）

表3 两组病人干预前后6MWD 比较[M（P25，P75）] 单位：m

2.3 两组病人干预前后心脏健康自我效能和自我管 理得分比较（见表4）

3 讨论

TAVR 是治疗高龄主动脉瓣狭窄尤其是重度狭窄的主要方式，其可显著降低高龄主动脉瓣重度狭窄病人5 年死亡率，并促使其从外科高危病人转为中低危病人[12]。目前，全球已完成超过100 万例TAVR，术后心脏康复也成为近年研究热点[13-14]。然而，相较于普通的心脏康复，TAVR 术后心脏康复面临着巨大挑战。本研究查阅国内外关于心脏康复的相关文献、共识和指南等，在前人研究基础上对心脏康复干预方法进行优化，形成优化的TAVR 三级序贯心脏康复，结果发现，优化后的三级序贯心脏康复更有利于高龄主动脉瓣重度狭窄病人的TAVR 术后康复。

常规TAVR 围术期康复干预措施包括病人术前预康复、术后监护病房康复、术后普通病房康复，但忽略了出院后心脏康复的持久性和重要性，使得我国居民对门诊及家庭心脏康复项目了解相对较少。已有调查显示，美国门诊心脏康复参与率为19%～34%[15]；英国为13%左右[16]，而我国相关资料较少。美国心肺康复学会将心脏康复分为3 期，分别是术后院内康复期（Ⅰ期）、院外早期康复/门诊康复期（Ⅱ期）、院外长期康复期（Ⅲ期）[17]。本研究以此为依据优化TAVR 三级序贯心脏康复，其中术后院内康复期心脏康复是帮助心脏功能快速恢复的关键时期，也是亟须规范化、科学化和标准化的重要时期。院外早期康复/门诊康复期心脏康复是指出院开始至出院后3 个月，其心脏康复主要在门诊或院外的社区医疗机构完成，一般需要完成12 周、36 次康复，该阶段是心脏康复的核心阶段，康复的目的是帮助病人培养术后健康的生活方式，以促使其早日回归社会。院外长期康复期心脏康复是院外早期康复/门诊康复期心脏康复的延续，一般为出院后3 个月至更长时间，该阶段主要在病人家中或社区医院完成干预，主要目标是养成健康的生活习惯和健康管理方式，控制或规避危险因素[18]。本研究结果显示，观察组病人干预后心功能与干预前比较有了一定程度改善，6MWD 延长。

相较于发达国家，我国心脏康复的发展相对缓慢，心脏康复理念尚未普及，这也导致我国居民对心脏康复益处及相关知识了解程度不够，个别病人因为不能发现立竿见影的效果而不愿意长期坚持。已有研究显示，对院外早期康复/门诊康复期、院外长期康复期心脏康复的依从率较低也是影响心脏康复效果的重要因素之一[19]。提高TAVR 病人院外早期康复/门诊康复期、院外长期康复期心脏康复的依从性是保证心脏康复效果的重要环节。Tian 等[20]研究结果显示，病人的自我效能与自我管理水平与院外早期康复/门诊康复期、院外长期康复期心脏康复的依从性呈正相关，而心脏手术病人院外早期康复/门诊康复期、院外长期康复期心脏康复的依从性又与病人预后密切相关。本研究结果显示，与干预前比较，干预后两组病人自我效能评分、自我管理评分及HH-SESM 总分均明显提高，且观察组高于对照组（P＜0.05），说明相较于常规的TAVR 围术期心脏康复干预措施，优化后的三级序贯心脏康复更有利于提升高龄主动脉瓣重度狭窄病人自我效能与自我管理水平，这或许也是其康复效果较为显著的原因之一。

4 小结

相较于普通的TAVR 围术期康复干预措施，优化后的三级序贯心脏康复更有利于提升高龄主动脉瓣重度狭窄病人自我效能与自我管理水平，其有利于改善高龄病人TAVR 术后心功能，增强病人运动耐力。