不同浓度罗哌卡因腰硬联合麻醉对GDM产妇剖宫产术后疼痛、微循环、血流动力学的影响

张 华

濮阳市人民医院麻醉科 (河南 濮阳 457100)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期女性高发并发症，一般GDM产妇采用剖宫产结束分娩。腰硬联合麻醉是剖宫产主要麻醉方式，其中罗哌卡因是常用麻醉药物，作为酰胺类局麻药物，对中枢神经系统及心血管毒性的影响较低，作用时间长，即使在低浓度时也能产生较好的感觉-运动分离阻滞效果[1-2]。当前罗哌卡因使用浓度不一，可不同浓度均能达到一定的区域阻滞及麻醉效果仍存疑。基于此，本文探讨0.375%、0.50%罗哌卡因对GDM剖宫产产妇的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2020年1月至2022年10月期间于我院接受腰硬联合麻醉剖宫产术的GDM产妇80例，按数字随机表法分为两组，A组40例，年龄24～38(29.03±1.28)岁；体重指数21～28(25.08±1.42)kg/m2；孕周36～41(39.31±0.42)周；美国标准协会(ASA)分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级18例；B组40例，年龄24～38(28.97±1.30)岁；体重指数21～28(24.97±1.45)kg/m2；孕周36～41(39.28±0.45)周；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级20例；两组产妇基线资料比较(P>0.05)，可对比。

纳入标准：经诊断均为GDM产妇[3]；均行剖宫产术；初次分娩；对麻醉药物及方法无禁忌症；产妇对本试验具体试验均知情，并签署了同意书。排除标准：有子宫手术史者；妊娠前已伴糖尿病或高血压者；非单胎；伴哮喘、心肺障碍、凝血异常、肝肾异常者；过敏体质、免疫缺陷者。

1.2 方法两组产妇均实施剖宫产，入室后连接心电监护仪，面罩吸氧，开放静脉通道，乳酸钠林格注射液快速输入。产妇取左侧卧位，于L2～3间隙穿刺，将硬膜外穿刺针作为引导置入腰穿针(25G)，针尖刺破蛛网膜，将针芯退出。见脑脊液流出后，A组：取0.50%罗哌卡因(江苏恒瑞医药，国药准字H20060137)15 mg混合脑脊液，B组：取0.375罗哌卡因混合脑脊液；两组均注入剂量2.5mL，蜘蛛网下腔注射，注射时间10～15s/mL，留置硬膜外导管。协助产妇取仰卧位，测量麻醉阻滞平面，必要时经导管注入利多卡因。

1.3 观察指标(1)麻醉效果：包括感觉、运动阻滞起效时间；(2)血流动力学：于术前(T0)、手术开始(T1)、手术15 min(T2)、手术结束(T3)时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化；(3)疼痛：于术后1、2、4、6 h评估其静息与动态(咳嗽、翻身等动作)疼痛，采用数字等级法(NRS)[4]，评分为0～10分，0分为无痛；10分为剧烈疼痛；评分越高，疼痛越明显；(4)微循环：于术前、术后24 h测定产妇襞管袢长度和袢顶宽度；不良反应：包括低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心呕吐、躁动等。

1.4 统计学方法SPSS 26.0统计学软件。计量资料符合正态分布经(±s)表示，采取t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉效果两组感觉、运动阻滞起效时间比较(P>0.05)，见表1。

表1 两组感觉、运动阻滞起效时间比较(min)

2.2 血流动力学两组手术开始后MAP呈下降趋势，HR呈增加趋势，且与T0时比较(P<0.05)，但与B组相比，A组变化幅度更为明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学比较

2.3 疼痛程度两组术后1h静息、活动时NRS评分比较(P>0.05)，但A组术后2、4 h时NRS评分低于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后静息、活动时NRS评分比较(分)

2.4 微循环两组术前甲襞微循环比较(P>0.05)，术后24 h两组管袢长度、袢顶宽度均有所降低，但A组管袢长度、袢顶宽度高于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组甲襞微循环比较(μm)

2.5 安全性A组出现1例低血压，1例心动过缓，2例恶心，1例呼吸抑制，发生率12.50%；B组出现1例恶心，1例心动过缓，发生率5.00%；差异无统计学意义(χ2=0.626，P=0.429)。

3 讨 论

罗哌卡因是剖宫产产妇常用的麻醉药物，与布比卡因、丁卡因相比，该药对心脏、中枢神经的影响较低，安全性高[5]。在2008年罗哌卡因正式被批准用于腰麻，但无明确处方确定在剖宫产中的使用剂量，多依据说明书推荐腰麻浓度为0.5%，剂量为15～25 mg[6]。本组研究，两组感觉、运动阻滞起效时间比较(P>0.05)。说明0.375%、0.50%罗哌卡因腰硬联合麻醉均能起到较好的麻醉效果，但因产妇身体特殊，药液容易扩散至头部，同时GDM产妇伴血管内皮功能受损、蛋白质非酶糖化等会导致微循环障碍，容易诱发麻醉并发症，故而宜选择合理的麻醉浓度[7]。

本研究发现，两组手术开始后MAP呈下降趋势，HR呈增加趋势，且与T0时比较(P<0.05)，但与B组相比，A组变化幅度更为明显(P<0.05)。说明0.50%罗哌卡因对产妇的血流动力学影响较大，主要原因是当罗哌卡因的浓度越高，药物蓄积可能会对产妇中枢神经系统及心血管系统较为明显的影响，从而会增加血流动力学异常波动。两组不良反应比较(P>0.05)。说明不同浓度的罗哌卡因具有相当安全性，可能本研究样本量少，从而使研究结果存在偏倚，需要临床进一步论证。同时罗哌卡因作为一种长效类局麻药物，对心血管、神经系统的毒性较低，不良反应少，具有较高的应用安全性。

因剖宫产属于侵入性操作，术后疼痛会诱发机体强烈的应激反应，致内环境稳态异常，免疫功能下降，因此在麻醉时不仅要确保母子安全，也要确保术后镇痛效果完全[8]。本组研究，A组术后2、4 h时NRS评分低于B组(P<0.05)，说明低浓度罗哌卡因可能因骶管阻滞不全而使其镇痛效果降低，而0.50%罗哌卡因可实现理想的镇痛效果，但会导致血流动力学剧烈波动，需要临床进一步研究。

因GDM产妇微血管管径不均，管袢模糊等，局麻药物可能会影响产妇的微循环[9]。本研究发现，术后24 h两组管袢长度、袢顶宽度均有所降低，但A组管袢长度、袢顶宽度高于B组(P<0.05)。说明局麻后产妇均出现微循环异常，而0.50%罗哌卡因的影响较低。因机体微动脉与静脉管壁存在平滑肌，其舒张与收缩会影响微循环的血流循环[10]。当注入麻醉药物后，可促进三磷酸腺苷敏感性钾通道的开放，降低血管平滑肌的收缩，以此扩张血管，促进微循环，而且0.50%罗哌卡因镇痛效果好，故而能进一步降低微循环负面影响。

总 的来说，0.375%、0.50%罗哌卡因麻醉起效时间、安全性相当，但0.375%罗哌卡因患者血流动力学较为稳定，但0.50%罗哌卡因镇痛效果好，对微循环的影响较低。故临床在实际应用中，需综合考虑产妇情况、耐受度，选择适宜的麻醉药物浓度。但因本研究样本量少、使研究结果存在偏倚，需要未来研究扩大样本量，进一步探讨罗哌卡因麻醉的最佳浓度，以此为手术麻醉药物的选择提供参考。