前置胎盘产妇产后出血相关因素研究

严伟珍

广州市红十字会医院产科 (广东 广州 510235)

前置胎盘(Placenta previa)属妊娠期常见并发症之一，指妊娠28周后胎盘黏附于子宫下端，下缘盖住子宫颈口，典型症状为无诱因、无痛性反复阴道出血、贫血、休克，若未得到及时处理还可累及孕妇子宫及胎儿[1]。伴随近年来剖宫产率、多胎政策的开放，前置胎盘发生率不断增长，因此该疾病的治疗一直妇产科临床研究的重点课题[2-3]。目前有关前置胎盘产妇产后出血的相关因素已有大量研究阐述，但尚未完全统一[4]。故本次研究通过通过回顾分析2018.1.1—2022.12.31入住于本院产科重症病区前置胎盘病例的母儿转归情况，确定产后出血的危险因素以及需要积极医学干预的患者概况，为临床护理制定预防产后出血的策略提供依据，致力于减轻产后出血的负担。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例资料选择本院产科和ICU病房收入的前置胎盘产妇，病例收集和观察时间为2018.1.1—2022.12.31。

纳入标准：入选者与《妇产科学》(第9版)中前置胎盘的诊断标准相符[5]，经超声检查确诊；单胎妊娠；术前均预置球囊于腹主动脉；对本次研究知情同意。得到院内伦理委员会批准。排除标准：有严重心肝肾等脏器功能不全的患者；有血液系统性疾病、子宫及其附件等的并发症；存在麻醉禁忌症；存在胸腹部感染疾病者；不愿参与此次研究或者中途退出者；患者中途转院或离院，未在我院出院患者。

1.2 方法

1.2.1 分组及资料收集 所有前置胎盘患者均由同一组人员根据手术，根据有无产后出血分为两组，通过现场询问及查阅病历的方式收集两组相关资料，具体包括：(1)一般情况：年龄、孕次、流产次数、前置胎盘类型、剖宫产次数、终止孕周、胎盘厚度、产检是否规律、产前出血、子宫切除、手术方式、胎盘植入、胎盘附着位置等；(2)实验室指标：产前血红蛋白、产前血小板、术中出血量。(3)新生儿转归：1min和5min Apgar评分、新生儿体重、NICU转诊情况等。

1.2.2 产后出血判定标准 产后出血采用称重法，通过收集产妇术后1天内的卫生巾进行称重，出血量=湿重-干重/1.05，24h内出血量≥300ml[6]。

1.2.3 产后出血后处理措施 发现产后出血的患者均采用腹主动脉球囊阻断术。于胎儿娩出的同时用生理盐水将腹主动脉球囊张开(充盈)以阻断腹主动脉球囊下平面血流，用可吸收线单纯或8字缝合子宫出血处，或者先用止血带环形捆扎子宫下段，再用可吸收线单纯或8字缝合子宫出血处。

1.3 统计学处理双人录入核对所有数据，随后采用SPSS20.0软件做处理，计数与计量资料分别使用均数(Mean Value)加减标准差(Standard Deviation)和例(n)、百分率(%)来表示，开展卡方检验、t检测，多组间对比采用F检验，对影响前置胎盘产妇产后出血的可能因素进行Logistic回归分析。在计算结果显示P<0.05时，提示数据差异有统计学分析意义。

2 结 果

2.1 研究对象产后出血发生情况82例前置胎盘产妇发生产后出血共有31例，出血率约为37.80%，均纳入出血组；其余未出血的患者纳入未出血组。

2.2 影响患者前置胎盘产后出血的单因素分析经单因素分析出血组和未出血组在流产次数、剖宫产次数、胎盘厚度、前置胎盘类型、胎盘植入、子宫切除、胎盘附着位置以及产前血红蛋白、术中出血量上存在明显差异(P<0.05)，见表1。

表1 影响患者前置胎盘产后出血的单因素分析

2.3 产后出血与未出血患者母儿转归情况比较产后出血组与未出血组仅在住院费用上产生明显差异，以前组费用更高(P<0.05)，其他指标上未见明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 产后出血与未出血患者母儿转归情况比较

2.4 影响前置胎盘产妇产后出血的多因素分析以前置胎盘产妇是否存在产后出血为因变量，收集出血者与未出血患者资料中有统计学意义的因素，Logistic回归方程赋值情况见表3；结果显示，流产次数<3次、剖宫产次数≥2次、术中出血量、胎盘植入、合并瘢痕子宫、胎盘附着于子宫前壁、子宫切除、胎盘厚度<30mm是引起前置胎盘产妇产后出血的危险因素(OR>1，P<0.05)，提高产前血红蛋白是防止产后出血的保护因素(OR<1，P<0.05)，见表4。

表3 Logistic回归方程分析的变量赋值

表4 多因素回归方程分析

3 讨 论

3.1 前置胎盘产妇产后出血相关因素目前导致我国孕产妇死亡的首要原因仍然为产后出血，是妊娠期的严重并发症[7]。我国现正值全面二孩政策，高龄产妇大量增加，前置胎盘合并胎盘植入及凶险性前置胎盘的比例大幅增加，流行病学显示前置胎盘在我国发病率可达0.24%-1.57%；凶险性前置胎盘的发生率约为17/10000，但致死率高达7%，子宫切除率高达10%-25%[8-9]。而导致前置胎盘患者死亡的主要原因即为产后出血，因此，了解前置胎盘产后出血的相关因素，加强管理对减少产后出血、促进产后康复具有重要意义[10]。本研究调查发现，82例前置胎盘产妇发生产后出血发生率未37.80%，国外研究报道[11]，前置胎盘产后出血发病率是普通孕妇近4倍，可达到22.3%，与本文数据相符。进一步分析发现，流产次数<3次、剖宫产次数≥2次、术中出血量、胎盘植入、合并瘢痕子宫、胎盘附着于子宫前壁、子宫切除、胎盘厚度<30mm是引起前置胎盘产妇产后出血的危险因素(OR>1，P<0.05)，流产次数增加会导致内膜-肌层界面缺损，进而出现妊娠期蜕膜化缺失，破坏了蜕膜基质的屏障作用，导致前置胎盘发生率增加也是胎盘植入的病理生理基础[12]；本研究显示，胎盘植入会加重子宫下段疤痕处肌层的受损程度，导致子宫下段收缩不良，引起产后出血；而剖宫产次数增加则会严重降低瘢痕处内膜厚度，此时若胎盘前置并附着于手术瘢痕处，可导致胎盘植入发生风险显著增加，引起产后出血[13]；当合并瘢痕子宫时，子宫下段肌层连续性欠佳导致子宫收缩乏力，而胎盘附着的位置也会对产后出血造成影响，当胎盘附着于子宫前壁时出血率更高，可能与子宫切口的选择有关，临床对于胎盘主体位于子宫前壁的患者，在行剖宫产时为避免经胎盘进入宫腔，术中切口选择更接近宫体部，这会导致子宫组织厚度增加，从而加大出血风险[14]。而产前血红蛋白是防止产后出血的保护因素(OR<1，P<0.05)。血红蛋白是存在于红细胞中的一种蛋白质，临床医生多予以补充铁剂，增加孕妇产前血红蛋白量。当血红蛋白量升高时会降低产后贫血的风险，因此需要重视补充产前血红蛋白水平，以预防前置胎盘产后出血[15]。

3.2 防范对策笔者总结对于前置胎盘产妇，术后应持续监测产妇血压情况，给予产妇足够的关心，给予产妇一个和谐、温馨的康复环境，伴侣需加倍呵护体谅产妇，减少产妇的孤独感；为产妇提供安静、空气清新的病房；观察产妇使用硫酸镁后的子宫复旧情况，必要报告医师，及时使用宫缩剂[16]；在充分了解孕妇血压情况及胎儿情况前提下由专业营养师为孕妇制定饮食计划，规定每天蛋白质、糖、碳水等物质摄入量；增加瘦肉、鸡蛋、纯奶、粗纤维类食物(糙米、五谷米)、新鲜的蔬菜；减少甜食、肥肉、油炸类、坚果类的食物摄入量，遵循少食多餐，定时定量进餐原则[17]；术后鼓励产妇尽早母乳喂养并给予其一定指导；观察阴道流血的颜色及量，寻找出血原因，从根源上止血[18]。

综上所述，前置胎盘产妇产后出血会受宿主本人、血液功能指标及妊娠状况等因素影响，故在临床手术中应严格控制围术期出血，高度重视产前预防工作，给予针对性的干预对策，进而达到改善母儿结局的目的。