刘胜锋 黄辉 (安徽中医药大学 合肥 230038)
吴澄,安徽歙县岭南卉水人,生卒年月不详,字鉴泉,号师朗,自年幼便苦钻《易经》,志本仕途,多次举试不第后决定弃儒从医,专心研读经典,深究岐黄之道。尔后行医数十载,有感于所见病证,对虚损证积累了丰富的治疗经验,首创了外因致外损学说[1]。《不居集》上、下两集50 卷,上集30 卷专论内损,以五脏亏损提纲掣领,下集20 卷论治外损,由易及难,分列有序,补前贤之未备,是一部内容充实、理论丰富、观点新颖、实用性强的医学著作[2]。本文主要探讨吴澄《不居集》中的治痰特色。
《内经》数条有言,司天运气,太过湿土为害,而《内经》中仅仅有积饮之学说,并未阐述痰证之病名[3]。吴氏在《不居集·痰证扼要》中说道:“百病之源,皆生于痰……病之为痰,然痰从何生,痰从何起?”吴氏以为致痰之要素不外乎外感六淫、内伤七情、饮食不节三方面。
人体调摄不善,脏腑失和,阴阳错杂,气血凝滞,水谷精微化生失常则生痰饮[4]。百病皆由此而生,气血皆由此而损。因此吴氏云:“虚损一证,未有无痰者也。”虚损所致之痰与杂证的痰有所差别,杂痰多有八纲辨证之分,而虚损之痰总不离肺、脾、肾三经之不足,脏腑辨证居多。肺主气司呼吸,五行属金,肺金受损则气不行,气滞而为痰;脾主湿司运化,五行属土,脾土不运,则湿浊内停,湿动而为痰;肾主水司代谢,肾阳虚损,易阳虚水泛而为痰。《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利……聚水而生病也。”对于不同脉象所反映的痰证证型,《不居集》中也有记载:“左右关脉滑者,痰在膈上,右关脉伏者,多因气滞而致痰,若脉弦涩,此痰必难调理。关脉伏而大者,此脉象所得之痰则百药而无效也。若症见眼皮或眼下如灰烟黑者,定多由痰作祟。”
早在金元时期,朱丹溪就提出了痰证的病因与完整的治疗大法。朱丹溪论述的痰,并不同于吴澄,朱氏所论之痰为杂痰。朱丹溪对气血痰郁之间的关系有十分深刻的理解,他认为:“凡气血怫郁,津液必停滞不化,则凝而为痰。”气血怫郁在体内,使得津液停聚,不得布化,凝结为痰;痰郁一旦生成,反过来又会造成气血失调,机体失于濡养,百病乃由此而生。故不治痰郁,气血调和受困,而调理气血同样又是为了更好地治疗痰郁。他提出治疗痰证时应从气血入手,此举使得治痰方法变得更加多样化,突破了仲景所言痰饮“当以温药和之”的治疗原则。
明代医家张景岳对痰证的医治同样有自己独特感悟,他提出“痰非病之本,而痰惟病之标”“痰涎之作,必由元气之病”“痰之可攻者少,而不可攻者多”等别具一格的观点。景岳治痰,首重正气之虚实,实者攻之,虚者补之;不同于丹溪擅用治痰之药直接祛痰,景岳更擅长扶正治本,培补元气,重视脾肾在疗痰方面的重要作用,其治痰之要,既受到丹溪思想的影响,又有自己独到的见解。朱丹溪认为痰饮是病因,是疾病之所成的根本,首先有痰饮郁积于体内,气血津液运行的通道受阻,难以发挥其正常的生理作用,随后发为各种疾病,故朱氏认为不治病而治痰,痰饮一化,百病随之而解;而景岳则认为痰饮是病理产物,是疾病在发展阶段导致的某种结果,疾病先生,机体脏腑功能失调,全身气血津液运行不畅,从而酿生痰饮,故应该不治痰而治病,病愈则痰饮随之而化。新安医家吴氏在《不居集》中说道:“虚损之痰,有虚无实……论其脏,不出脾、肺、肾三经。论其治,不出理脾、保肺、滋阴三法。”
吴澄所言之痰,主要为虚损之痰,治疗上与景岳有相似之处,同样重视脾肾,但也进行了深入扩展,创见性地提出了痰为脏腑虚损所致,更明确提出了虚损之痰的成因,系统地对虚损之痰作出了分析,明确了虚损之痰的治疗大法,形成了自己独特的理论体系。
肺者,脏之长也,五脏六腑之华盖也,主气司呼吸,亦能行水,为水之上源。虚损之人,肺气未有不虚者,肺气虚弱,则卫气卫外失司,邪气入里耗伤津液,损伤营阴,营血难以充养周身;亦或失血之后,身体虚弱,致使体内郁热不解,灼伤肺液,肺热阴虚而发咳嗽,此时不可使用燥热药物,而应保肺生津,选用麦门冬、浙贝母之类养阴化痰之品。如若肺阴严重受损,阴火顺势而上,肺受火侮,失于宣发肃降,如此津液凝聚,化生痰浊,治宜滋阴润肺,使肺阴得复,制其上逆之火,火返其宅而痰自清,可用生脉散、琼玉膏等润剂。虚损之痰,其本在肾,其次在脾,肾损日久,子病及母,致肺脏受损,症见喉干咽痒,是为外感之痰。而内伤之痰,无不及于肺也。所以,虚损咳嗽产痰较多,但润肺化痰之剂甚少,这是因为痰并非自肺一脏而生,故治亦不专责于肺也。如利金汤、润肺汤,除肺经之邪,邪去则痰去,又如二母散、阿胶散等,清肺火止肺嗽。百合固金汤、宁肺汤亦不治肺经之痰而止咳定喘。
《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……五经并行。”人体从外界摄取饮食水谷,再经过脾气的“散精”作用而成津液。阴阳五行学说中,脾属土,主升清,与胃一起主食物的受纳、运化、升降以化生气血津液而奉养周身,故曰脾胃为“气血生化之源”“后天之本”。虚损之人,脾气不足导致脾的运化能力减弱,进而清阳不升,浊阴不降,津液凝滞,变而为痰为饮。脾胃病损致痰,其痰有虚亦有实。凡脾不健运,运化失常,脾土湿胜,或饮食不节,而无其他虚证而致痰者,此脾家之本病,针对此种,仅需去脾之湿滞,湿滞除则痰自清。劳倦本已伤脾,疲极又有损肝肾,脾气伤则饮食少,肝肾伤则水妄行。脾肾俱损,此命门土母之病也,吴氏指出方用理阴煎,其效如神,或加陈皮理气化痰之类亦可。《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”脾胃纳水谷、腐谷食,若脾弱则运化失常,气血失于濡养,气道不通,壅滞中焦,进而为痰为饮,吴氏说到此因致痰,痰量最多。痰之变病,其状不可胜数,可为咳喘寒热、反胃呕吐、肿满眩逆,为风痫,为嗳气,为头痛等。究其源,均由脾湿不流,水谷津液运行不畅所致。脾胃不虚,虽也有痰饮,但不过稍有滞留,量少,且无大害。若脾虚难以制痰,或津液运化失常而为痰者,症可见食少神倦、痞满等,可用六君子汤、金水六君煎之类。虚损之人阴阳不能平调,加之情志内伤,偏胜浮越,而生痰病,治之之法,当先护其本,顾护脾胃,使中土旺盛,中焦健运,其痰自清也。对于结痰的治疗,吴氏提出:若因情志郁结,阴血损伤者,此时痰涎多留于喉间,可先用局方四七汤调和留滞之气,再用归脾汤补脾血、复脾气则痰祛。脾火日久伤血而结痰者,加味归脾汤治之,肾阴亏损而致结痰者,六味地黄丸主之,脾气虚,湿气难祛者,可用补中益气汤健脾酌情加茯苓、半夏之类祛湿。胃气虚,寒痰凝阻者,宜用人参理中汤温中健脾而痰自消,脾胃虚弱,土不制木致使肝木乘侮者,宜用六君子汤加柴胡疏肝理气、健脾和胃。如若症见纳呆食少,神疲乏力,脘腹痞闷者,此乃脾气虚微欲绝之证,方多用六君、五味异功之类,金水六君效亦如神。
肾者主水,主司水液之代谢。夫痰即水也,故有云“肾为生痰之本”。《素问·逆调论》曰:“肾者水藏,主津液。”吴氏认为肾损致痰,其因有二,一为真阳不足,收摄失常,难以制水,水液上泛而发为痰,此种痰亦称无火之痰,其色白质清稀,治宜温补肾阳,壮火以制水,给予八味补火而治之;二为真阴不足,肾阴亏损,阴虚而生内热,虚火旺盛以致津伤,热灼津液聚而为痰,此痰又称有火之痰,其色黄质浓稠,治宜壮水而制火,六味地黄丸滋肾阴、补肾精,可使上逆之火得返其宅,则痰自清矣,亦可给予麦冬、地黄、枸杞、当归之属。吴氏认为虚损之痰消之不尽,除之又生。因虚损之人,其先天禀赋不足,加之酒色失度,元精暗伤,精伤则不化气,水谷之精微不化气则化痰,饮食所生,痰之所耗,故虚损之人痰病日益加重,不见好转,唯有大补其真元,平调肾中之阴阳,阴阳相济,则水充痰自化,火足痰自宁,故曰:不治痰而痰不自生矣。
五脏皆可致痰,但痰之所生与肺、脾、肾三脏关系最为密切,吴氏在《不居集》中谈到:“虚损之痰,总不离肺脾肾三经之不足也。”究其缘由,盖三脏分别有主水之生成、散布、运化之功能。《证治汇补·痰证》说到:“肺为贮痰之器。”与此同时还有“脾为生痰之源”“肾为生痰之本”之说。三脏致痰各有其治法,但痰之为病,常为三脏相兼而致较为多见。吴澄把痰的形成缘由更多侧重在脾,脾胃虚损导致水谷精微的生成、运化失常,上不能濡养肺脏,痰饮反而干肺,下不能助肾气以行水,水液停滞,进而生痰。饮停中焦,游走周身,无所不至,散布各处,有损五脏。上升于肺,症可见急喘咳嗽,迷于心,症见怔忡恍惚,走于肝则眩晕不堪,关于肾则不咯而多痰。就三脏与痰之关系而言,吴氏认为外感之痰本在肺末在脾,与肾绝不相干。而对于虚损之痰,其本在肾,其次在脾,又无关于肺。但肾脾虚损日久,津液停滞凝聚,积贮为痰,金不生水,子病及母,金体日枯而发外感之痰,揭露了虚损日久也可致外感之痰的机理。故吴氏提出治肾脾虚损所致之痰宜崇土壮水,而无反顾之忧,生脉散和六味主之,肺脾虚损致痰,治宜用培土生金之法,临证可予以生脉散合异功散进行治疗。如此理脾、保肺、滋阴三法,共奏平调阴阳、平和脏腑之功,如此则痰自去。
吴澄为清代著名新安医家,其治疗虚损病的学术思想很大程度上受到《易经》《内经》以及先贤的影响。但其在总结的基础上,古而不泥,勇于创新,提出自己的见解,做到了真正的“不居”。其所撰的《不居集》是一部继承中不断创新,总结中又有发展,有理有法、有方有案,理法方药较为完备,临床经验颇有价值的医学专著。痰是一种病理产物,为现代临床常见病、好发病,同时也是一种致病因素,其病因病机复杂,变证繁多。
吴氏所提出的治痰三法,主要从脏腑辨证入手,有着很好的干预治疗作用。其突破了丹溪与景岳对痰饮的认识,在杂痰之外明确提出虚损之痰的概念且专论虚损之痰,在丹溪重视脾、景岳培补脾肾的基础上,指出同样不可忽视对肺的治疗,强调肺、脾、肾三脏在痰成过程中的重要性,弥补了二位先贤认识上的不足,补充完善了痰证的治疗大法。同时考虑到了疾病的转归与预后,不局限于某一脏腑,主张根据临床症状进行脏腑同治,用药灵活,选方精妙,真正做到了整体观念、辨证论治,为现代中医临床治疗痰证提供了新的方法及思路,值得当代医家借鉴。