从肝辨治变应性鼻炎经验

徐春英 米扬 （中国中医科学院西苑医院耳鼻咽喉科 北京 100091）

变应性鼻炎，传统中医称为鼻鼽，主要症状为反复发作的鼻痒、鼻塞、清水样鼻涕。此病迁延难愈，临床可以合并咳嗽变异性哮喘、过敏性结膜炎、荨麻疹、鼻窦炎等病证，久用抗过敏药物和激素可能出现耐药性和不同程度的副作用，治疗颇为棘手。中医认为变应性鼻炎的“经典病因”为肺脾气虚［1］，并以此治疗取得了良好疗效［2-3］。除常用的健脾益气固表处方外，近年来阐述“阳郁”病机，从“肝”论治的论文逐渐增多，其中柴胡剂类方作为代表方剂出现几率较高［4-5］。柴胡剂诸方均在小柴胡汤基础上衍化而成，能和解表里，调和阴阳，不同柴胡剂之间又存在主治的不同，笔者用柴胡剂诸方治疗变应性鼻炎取得一定疗效，现分析辨证思路如下。

1 变应性鼻炎的症状特点

变应性鼻炎临床表现具有以下特点：第一，病程日久。短则数周，多则数年，发作和季节相关，少数可发展为常年持续性，病情反复迁延难愈。多为晨起发作，对温度变化敏感。第二，诱因多样。或感受外邪，或贪凉饮冷，或环境温度变化，有的和情志变化有关。第三，发作有时。春秋季节多发，晨起为重，感邪则加剧。第四，兼症多样。或口苦咽干、咽部憋堵、咳嗽气促，或胸闷胁肋胀痛，或饮食积滞，或素体多汗，或性情急躁，或夜卧不宁等。变应性鼻炎的反复发作往往合并气机不畅，出现虚实夹杂等不典型证候。

2 变应性鼻炎从肝论治的病因病机

首先，从经络论，肝经“上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，“颃颡”为鼻之后部，故肝脏与鼻窍通过经络直接发生联系。其次，肝有条畅全身气机推动血和津液运行的作用，鼻腔能保持清空之性，维持正常生理功能，除与肺、脾、肾相关，亦有赖于肝经的气机条达。“肝为枢机”，鼻居面中为阳中之阳，清气从鼻窍出入，有赖于肝的疏泄正常。肝主疏泄还可以畅气机、调情志、和脾胃。难治性变应性鼻炎的病情变化中常出现类似少阳证的表现，少阳经为表里阴阳顺接之枢纽，掌内外出入之途，司上下升降之机，为升降、出入、表里、阴阳之枢［6-8］。《知医必辨》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”肝的疏泄功能正常，令五脏气机畅达，才能使机体脏腑经络功能协调。若邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气血津液不行，内外上下不通，致脏腑经络功能失调，肝失疏泄，则脾胃化生不足，在鼻则致鼻窍壅滞不通，引起鼻塞、喷嚏、流清涕等症。凡此类患者或生性急躁、或因工作家庭问题紧张焦虑、或生活不规律作息失常导致气机紊乱，或因外感误治正气受损而枢机不利，肝胆之生阳之气难以舒展，导致三焦水火失司，寒热虚实并见，进而表现为临床既怕冷又怕热的鼻部异常敏感症状。田鸿芳等［6］侧重不良的心理情绪对免疫系统的破坏，强调在伴随焦虑、抑郁等不良情绪的变应性鼻炎患者中要恢复“肝主疏泄”的功能。

同时，肝经布胸胁，上注于肺，肺肝关系密切：肝升肺降，相辅相成，肝气可升发卫气，促进肺气之宣发，协同卫外。少阳经、厥阴经系于肝胆与三焦，少阳相火淫胜于上则金受其制，鼻为肺之外窍，上而为鼻鼽。患者久病入络，气血耗伤，而致肝阴不足，肝气易亢，肝气上逆而侮肺金，加之肺本就受邪气困扰，更致其宣降失司、邪滞鼻络而症状缠绵难愈。肝属木，通于风，同气相求，外邪引动肝内郁气，肝郁化火，肝火上炎则灼伤肺经。肺卫正气受内外夹击，肝肺不合，导致肺气宣降失司，难以驱邪外出，故而发病后喷嚏连连，流涕不止，反复发作，迁延难治。周平安尤为重视从调整肝与肺的气机升降来辨治鼻鼽，常用柴胡脱敏汤［9］。王行宽认为鼻腔黏膜属腠理，不独归肺所辖，亦由肝所主［10］。陶泽璋等［11］认为肝主疏泄、肝藏血及肝主肌腠的功能亦与鼻窍关系密切。部分患者病位在肝，若从肺、脾、肾论治，药成无的之矢。

3 柴胡剂的临床运用

柴胡剂是治肝的代表方剂，也称柴胡类方，是经方的一类代表，主要是指以柴胡为主药并且以柴胡命名的一类经典方剂。包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡舒肝散、四逆散等。柴胡剂诸方均在小柴胡汤基础上衍化而成［12］。小柴胡汤为治疗少阳病的主方、能和解少阳之邪，是“和法”代表方。金成无己《伤寒明理论》明确提出小柴胡汤为“和解表里之剂”，认为“不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣”。以“和”调少阳枢机不利诸证，能运转枢机，升降布达阴阳，针对气、痰、火、湿、食5 种郁结［13-15］。有医家认为小柴胡汤里面有2 味药不能去，一个是柴胡，一个是炙甘草，这是小柴胡汤的核心［16］。小柴胡汤主治郁结轻症，四逆散、大柴胡汤治疗郁结重症。柴胡桂枝汤是为太阳、少阳两经合病而设，加桂枝则可以和而汗之。柴胡桂枝汤还可治疗上热下寒［17］。柴胡桂枝干姜汤为少阳、太阴两经合病而设，病涉两经，兼加桂枝干姜则可和而温之［18］。姜迎欢等［19］认为柴胡桂枝干姜汤证寒象较小柴胡汤证甚，病机为少阳不足，少阳郁热。柴胡加龙骨牡蛎汤当为少阳、阳明合病而设，加龙骨、牡蛎则和而安神。

柴胡类方的临床应用非常广泛，可应用于感冒、咳嗽、哮喘及其他一些内科杂病。谭晋等［20］用柴胡疏肝散治疗变应性鼻炎取得较好疗效。有研究选用小青龙汤合小柴胡汤治疗肺气虚寒型变应性鼻炎，可以改善临床症状，提升患者血清中TGF-β、IL-10 的含量，降低 IL-17 的含量，明显改善患者生活质量。小青龙汤温肺化饮，小剂量小柴胡汤中用柴胡、黄芩散郁热，同时防止小青龙汤助热，柴胡、党参、生姜、大枣健脾益气升阳，正切合病机，临床效果明显［21］。赖逸贵等［22］用小柴胡汤合参苓白术散治疗变应性鼻炎。有医家认为：少阳病位于半表半里之间，居于虚实转化之际，小柴胡汤虽为少阳剂，已兼顾三经，方中柴胡解少阳，黄芩清阳明，半夏燥太阴，是因少阳证入里从阳化则阳明，从阴化则太阴，又言实则阳明、虚则太阴［23］。赵有德等［24］、刘敏等［25］应用柴胡桂枝干姜汤治疗肝热脾寒型鼻鼽疗效可靠。

笔者近年发现，相当一部分变应性鼻炎患者是虚实夹杂证，运用柴胡剂治疗变应性鼻炎，只要辨证准确、应用灵活均能取得较好疗效。小柴胡汤原文的8 个“或然证”及后续的“但见一症便是”，为小柴胡汤治疗变应性鼻炎的临床灵活运用提供了依据。

4 柴胡剂辨治变应性鼻炎病案

4.1 柴胡桂枝汤

患者李某，男，56 岁。主诉：10 d 前骑电动车吹冷风后出现打喷嚏，流清涕，鼻塞，晨起及遇冷后加重，左腿小腿外侧怕凉疼痛，不能行走。伴口干口苦，咳嗽，时有头晕、头痛，饮食及二便可。既往有变应性鼻炎史3 年，每于春秋季节及着凉后间断发作。检查：鼻黏膜色淡水肿，舌质淡，苔白腻，脉浮。辨证为邪犯少阳，兼有风寒表证，经脉痹阻。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡10g，黄芩10g，半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，生姜10 g，川牛膝15 g，甘草6 g。患者服药2 剂后鼻部症状好转，小腿疼痛减轻，继服5 剂诸症大减。

按：本方主治太少同病，由小柴胡汤和桂枝汤合成。患者素有寒湿，卫表不固，虽有变应性鼻炎病史多年，但本次起病时间较短，因风寒之邪乘虚而入，犯及太阳不解，进而传及少阳发病，少阳失和，阳气郁遏不通，气血运行不畅，故出现鼻部症状及小腿疼痛。患者既有未解之表证，又有素体虚弱，故治疗上既立足解表，又辅以实里，当用柴胡桂枝汤太少同治，可以和解表里，通达内外，调畅气机，待少阳枢机通利，经气畅通，使得邪有出路，鼻部症状及腿部疼痛自减。本方在外以小柴胡汤和解少阳经之邪，以桂枝汤解在表寒湿之邪，在内疏利三焦，宣通内外，运转枢机，共济阴阳。加川牛膝引阳气下行以缓解小腿疼痛。

4.2 柴胡桂枝干姜汤

患者王某，男，53 岁。主诉：鼻痒、流黄白鼻涕、喷嚏，鼻塞近20 天，伴耳鸣耳闷，眼痒、咽痒。既往有变应性鼻炎反复发作史5 年余，每年春秋两季发作。患者平素口干口苦，自汗，头汗多，乏力，遇冷空气和进凉食后鼻部出现反复感冒症状，便不成形。检查：鼻黏膜充血，水肿明显。舌质红、苔白厚腻，边齿痕，脉左弦滑右沉。辨证为：虚实兼夹证，脾寒肝经湿热。方用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏10 g，干姜10 g，桂枝10 g，天花粉10 g，辛夷10 g，白芷10 g，蝉衣10 g，皂角刺10 g，菊花6 g，生牡蛎30 g先煎，炙甘草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎早晚分服。二诊：诉鼻部及全身症状均有好转，仍疲劳症状突出。加党参20 g，继服14 剂后明显好转。

按：患者平素易感冒，便不成形，属于脾气虚弱、卫气不足的表现，其根源是脾胃虚寒，脾为肺之母，脾土虚寒，肺金失养。患者口苦咽干，头汗出，头眩，往来寒热，此为中焦虚寒，兼有少阳邪气未解，上热下寒，故用柴胡桂枝干姜汤，清解肝经之郁热的同时兼顾暖中焦之虚寒。炙甘草又可暖脾胃、强肺气，用量宜大，可强健上中焦之气。

变应性鼻炎往往合并咽部、结膜和耳部症状，若热盛有咽痛、痰黄咳嗽者可加寒凉药物，如石膏、知母；湿盛致痰多、口干黏腻者可加苍术、厚朴，合二陈方；血瘀者加丹参、红花；肝经有热致眼痒者加桑叶、菊花等；耳部堵闷明显者可加葶苈子；如伴有头胀、头疼乏力等寒湿较重者，少佐羌活。

在使用柴胡类方的过程中，应该注意方随机转，机圆法活。本病部分患者在病情好转的过程中会突然出现改变，如伴咳喘者日久易由实转虚，饮食不当者易转为宿食痰热，防护不当者易引发外感他病。治疗见效后也需评估患者体质以决定靠饮食调摄还是药物补益气血收功，需要根据临床证候的改变，调整辨证思路。