两种补量技术在局部晚期宫颈癌近距离放射治疗中的剂量学比较

谭华艳，叶萌，容雁，邓烨，汪伦，梁刘可，高琨，付庆国（通信作者）

广西医科大学附属肿瘤医院 （广西南宁 530021）

宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，患病率和病死率均较高，且近年来呈日益年轻化，严重危害我国女性的生命健康[1]。手术治疗或放射治疗常用于早期宫颈癌的治疗，而局部晚期宫颈癌患者的标准治疗模式为体外放疗+同步化疗+腔内近距离治疗（intracavitary brachytherapy，ICBT）[2]。但单纯腔内近距离治疗在危机器官（organs at risk，OARs）受量限制的情况下，无法完全覆盖肿瘤体积较大、位置偏心、形状不规整的靶区，肿瘤复发率较高[3-4]。腔内联合组织间插植近距离治疗（intracavitary/interstitial brachytherapy，IC/ISBT）具有明确的剂量学优势及疗效[5-8]，但操作技术复杂，对临床医生和设备要求较高，且具有侵入性，并发症（出血）发生率高，较难广泛开展[9-10]。2002 年有学者提出将腔内近距离放疗（ICBT）同步体外施源器引导调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT），即ICBT+IMRT 模式应用于宫颈癌后装治疗，其优点是能够快速对腔内照射无法覆盖的区域进行补量照射，但也存在内外照射剂量叠加和患者内外治疗转移过程中的剂量不确定性[11-12]。近年来也有学者从剂量学角度证实了ICBT+IMRT 方法的可行性[13-14]，但对于在临床治疗中此种内外融合的后装补量方式相较于腔内联合组织间插植的后装补量方式是否有剂量学优势目前报道较少。本研究分析医院105 例局部晚期宫颈癌患者100 个ICBT+IMRT 和153 个IC/IS-BT 后装计划，并对比分析这两种后装补量计划的剂量学差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月至2018 年8 月我院收治的105 例局部晚期宫颈癌患者进行回顾性分析，参照2009 版的国际妇产联盟（International Federation of Obstetrics and Gynecology，FIGO）分期指南[15]，患者临床分期为ⅡB～ⅣA 期，病理类型包括鳞癌和腺癌。按后装补量方式不同分为ICBT+IMRT组52例和IC/IS-BT 组53 例，ICBT+IMRT 组年龄32～68 岁，病理类型：鳞癌49 例，腺癌3 例；IC/IS-BT 组年龄33～69 岁，两组年龄、FIGO 分期、病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会审核。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均采用6MV-X 直线加速器行盆腔外照射，总剂量为45～50 Gy/25 次。当体外照射达36～40 Gy时，开始实施腔内后装放疗，1 次/周，6 Gy/次，共4～6 次。ICBT+IMRT 组在整个后装治疗中采用ICBT 或ICBT+IMRT 技术，但保证至少1 次采用ICBT+IMRT 补量技术，即患者在当次腔内照射结束后，保持施源器驻留在患者体内不动，使用后装转运床迅速转移患者至直线加速器治疗床，在图像引导下验证中心位置后行IMRT 补量治疗。IC/IS-BT 组在整个后装治疗中采用ICBT 或IC/IS-BT技术，但保证至少1 次采用IC/IS-BT 补量技术。

1.3 施源器置入和CT 定位

采用ICBT+IMRT 方法时，患者先置入宫腔管，然后置入两侧半球形卵圆体，在阴道中填塞纱布用于固定施源器。采用IC/IS-BT 方法时，患者仅需置入宫腔管，后进行插植并用纱布进行阴道填塞，以固定施源器。安置施源器后，对患者进行CT 扫描定位。

1.4 靶区和危及器官勾画

将CT 扫描图像导入三维后装近距离治疗计划系统，临床放疗医师根据欧洲放射治疗协会（Gynaecological Groupe Europeen de Curietherapie-European Society for Radiotherapy and Oncology，GYN GEC-ESTRO）指南[16]推荐，并参考患者治疗前的影像学资料及妇科检查结果，在CT 图像上逐层勾画出高危临床靶区（high-risk clinical target volume，HR-CTV）及直肠和膀胱等OARs。

1.5 治疗计划的制定

ICBT+IMRT 计划设计：第1 步，设计三维腔内后装计划，优化时通常保证OARs 剂量不超过最高限量的80%。第2 步，腔内计划优化后HRCTV 靶区剂量不够的区域采用7 野均分外照射IMRT 技术补量，形成ICBT+IMRT 的融合计划，且不断调节内外计划目标函数，使内外融合计划的HR-CTV 和OARs 单次物理剂量满足临床要求（图1 A）。

图1 两种治疗计划的剂量分布

IC/IS-BT 计划设计：基于CT 靶区和OARs 信息，采用逆向优化方式设计计划，优化目标是在OARs D2cc不超量的前提下，尽量提高靶区HRCTV D90≥6 Gy 的照射范围，最终得到满足临床要求的治疗计划（图1 B）。

1.6 观察指标

比较两组的剂量学参数，靶区体积VHR-CTV，靶区HR-CTV 的D90、D100及OARs（膀胱、直肠）的D1cc、D2cc值。其中D100为包含100%靶区体积的剂量，D90为包含90%靶区体积的剂量。D1cc表示OARs 1 cm3的体积受到的高剂量值，D2cc表示OARs 2 cm3的体积受到的高剂量值。

1.7 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料以表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种后装补量技术靶区体积和靶区剂量比较

ICBT+IMRT 组和IC/IS-BT 技术组靶区体积比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；ICBT+IMRT组的HR-CTV 靶区覆盖度D100优于IC/IS-BT 组（P＜0.05）；两组的HR-CTV 靶区覆盖度D90比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两种后装补量技术靶区体积和靶区剂量比较（）

表2 两种后装补量技术靶区体积和靶区剂量比较（）

HR-CTV（D90 /cGy）ICBT+IMRT 100 62.79±23.61 403.84±59.30 636.63±52.71 IC/IS-BT 153 58.54±20.73 373.74±59.86 622.62±66.53 t 1.506 3.926 1.773 P 0.133 0.000 0.077组别 补量次数HR-CTV 体积（cm3）HR-CTV（D100 /cGy）

2.2 两种后装补量技术危及器官剂量比较

ICBT+IMRT 组的膀胱D1cc剂量略低于IC/IS-BT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但ICBT+IMRT与IC/IS-BT 组的膀胱D2cc剂量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组的直肠剂量D1cc和D2cc比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两种后装补量技术危及器官剂量比较（）

表3 两种后装补量技术危及器官剂量比较（）

组别 补量次数 膀胱（D1cc /cGy） 膀胱（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 425.49±29.82 407.13±30.06 IC/IS-BT 153 437.78±52.38 402.77±49.21 t 2.373 0.874 P 0.018 0.383组别 补量次数 直肠（D1cc /cGy） 直肠（D2cc /cGy）ICBT+IMRT 100 400.73±31.57 375.62±33.49 IC/IS-BT 153 375.34±88.62 334.62±81.74 t 3.243 5.534 P 0.001 0.000

3 讨论

宫颈癌治疗过程中，腔内近距离治疗作为外照射的补充，发挥着及其重要的作用，特别是在在局部晚期宫颈癌的治疗中更是无法替代[17]。但对于肿瘤体积较大、形状不规整、位置偏心、子宫旁组织受侵严重，如仅用单管或三管施源器进行腔内近距离治疗，在危及器官受量限制的情况下很难确保处方剂量能够覆盖整个靶区，因此需要采用腔内联合组织间插植技术或腔内后装同步体外施源器引导调强放疗技术对单管或三管施源器腔内照射无法覆盖的靶区进行补量照射。

IC/IS-BT 技术可以根据肿瘤的位置和形态布置插植针，予局部病灶较高剂量，且靶区外剂量迅速减少，有效保护了周围重要器官[18]。IC/IS-BT 组需要人体提供插植通道，但又受限于人体解剖结构，因此临床实施难度较大，且实施过程中易造成患者穿孔、感染、出血等并发症。外照射IMRT 放疗技术成熟且应用方便，可以使形状不规整的肿瘤靶区获得高度适形和较为均匀的剂量分布，从理论上讲可以与ICBT 技术联合使用作为局部晚期宫颈癌全盆腔外照射后进行局部补量的治疗方法[13]。Duan 等[14]的研究首次对腔内近距离计划靶区剂量不足的区域采用IMRT 补量，发现与传统二维腔内照射计划和三维腔内照射计划比较，内外融合计划靶区包绕较好（V95＞95%）。Assenholt 等[19]选取经过外照射后残存肿瘤仍然较大的3 例宫颈癌患者，采用IC/IS-BT+IMRT 治疗，均获得局部控制。Yin 等[9]分析了采用ICBT 治疗的30 例局部晚期宫颈癌患者，并在同一套CT 图像上模拟制定了单独IMRT 和ICBT+IMRT 后装治疗计划，并分别对ICBT 和模拟计划（单独IMRT、ICBT+IMRT）进行剂量学评估，发现ICBT+IMRT 计划靶区HR-CTV和IR-CTV 的D90、D100、V100均优于ICBT 计划，ICBT 和ICBT+IMRT 两组计划的OARs 受量差异不大，且均低于单独IMRT 计划。以上研究结果均证实了ICBT+IMRT 方法的可行性，为内外融合照射方法在临床上的使用提供了剂量学基础。

本研究对ICBT+IMRT 与IC/IS-BT 两种技术应用临床治疗后的剂量学进行比较，结果显示，ICBT+IMRT 与IC/IS-BT 计 划 的HR-CTV D90均 大于处方剂量，ICBT+IMRT 的HR-CTV 靶区覆盖度D100更高，与朱雅迪等[13]的模拟计划研究结果一致。对于OARs 而言，ICBT+IMRT 与IC/IS-BT 两种治疗技术的膀胱剂量D1cc和D2cc差异不大，与Yin 等[9]的研究结果基本一致。本研究表明，在剂量学方面ICBT+IMRT 和IC/IS-BT 技术均可满足临床要求，但哪种技术更具有临床治疗优势，则取决于肿瘤自身的位置特点及患者身体条件。IC/IS-BT 方法对医师插植技术及临床经验要求较高，且有创容易造成患者出血、感染等风险，但如果采用ICBT+IMRT方法，对临床医师来说操作简便，同时也可以减少患者因插植带来的痛苦。

综上所述，ICBT+IMRT 在剂量学上与IC/IS-BT相似，在满足危及器官限量的条件下，能够使肿瘤靶区达到较好的覆盖，且操作安全、方便，可作为IC/IS-BT 的补充和替代治疗方案。