腹膜透析相关性腹膜炎预防与管理的循证护理实践

李肖肖,路海云,凌 静,陈玉芳,李燕如,温春良

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作为终末期肾衰竭(end-stage renal disease,ESRD)的重要、有效、长期且较成熟的替代治疗方法之一[1],因其操作简单,方便病人在院内外完成治疗,可进一步改善病人生活质量,因此被越来越多的病人所接受[2]。腹膜透析相关性腹膜炎(peritoneal dialysis associated peritonitis,PDAP)是PD较常出现的一类并发症,尽管随着腹膜透析管连接技术的不断改进和发展,以及临床上对腹膜炎预防的日益重视,PDAP仍然是导致PD病人住院率增加、腹膜透析失败和死亡的主要原因[3-4]。因此,如何精准地预防、识别及处理PDAP已成为贯穿PD病人治疗始终的重要问题[5-6]。目前国内外关于运用循证护理实践研究PDAP预防与管理的护理方案较少,因此本研究在前期研究最佳证据[7-8]的基础上,结合临床实际与PD病人意愿,选取20名护士及30例腹膜透析病人为研究对象,探讨基于循证的PDAP预防与管理循证护理实践是否可以规范临床医务人员行为,旨在提高护士相关预防与管理的认知水平;有效提高PD病人PDAP预防与管理的能力,并且一定程度降低病人PDAP发生率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月1日—2022年6月30日在医院肾内科住院并行腹膜透析置管术的60例病人为研究对象。纳入标准:1)年龄≥18岁;2)腹膜透析置管术前无严重并发症;3)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:1)非腹膜透析导致的相关性感染;2)腹膜透析治疗前已存在腹膜感染;3)无法有效沟通或不合作者。剔除标准:1)中途退出研究的病人;2)提早出院或转入其他科的病人。护士纳入标准:1)持有护士职业资格证书,能配合本研究;2)自愿参与研究并签署知情同意书。本研究已得到医院伦理委员会批准,伦理审批号:KJ2021039。

1.2 方法

1.2.1 成立循证实践小组

小组由8名成员组成,由护理部主任、副主任牵头;肾内科主任和内科片区护士长负责推动与经费支持;肾内科护士长负责质量控制和人员协调工作;3名科室护理骨干负责项目设计、计划实施,数据收集和整理;1名研究护士负责证据的传播、培训及数据分析。

1.2.2 提出临床问题

基于PICO原则将临床问题循证化。1)目标对象(population,P):PDAP病人且年龄≥18岁。2)干预措施(intervention,I):以循证为基础,结合医院肾内科特点的干预措施。3)对照措施(control,C):目前常规的PDAP干预手段。4)结果(outcome,O):核查相关指标执行率、证据实行前后护理人员对PDAP的认知水平、病人PDAP相关知识掌握得分、PDAP发生率。

1.3 获取证据

1.3.1 证据检索

基于“6S”金字塔模型,从上而下进行检索,检索BMJ Best Practice、Up To Date、the Cochrane Library、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、英国国家临床医学研究指南库(NICE)、PubMed、护理学数据库(CINAHL)、Embase、Web of Science、PEDro(Physiotherapy Evidence Database)、SCI、Google Scholar、Europe PMC、Research Gate、NCBI、医脉通、梅斯医学、临床实践指南网、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库,检索时间为建库至2021年6月。中文检索词包括“腹膜透析/腹透/腹膜透析疗法”“腹膜透析相关性腹膜炎/导管相关性腹膜炎”;英文检索词包括“peritoneal dialys”“peritoneal dialysis associated peritonitis”。纳入标准:1)研究内容为PDAP的识别、评估、预防、处理、健康宣教;2)研究类型为指南、专家共识、推荐实践、证据总结以及系统评价;3)语言设定为英文或者中文。排除标准:1)重复发表的、不完整的、无法取得全文的证据;2)文章质量评价未通过的证据。

1.3.2 文献质量评价标准与过程

本研究所涉及的文献中指南的质量评价标准使用《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[9]评价,系统评价和专家共识使用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的相关评价工具[10]。由2名研究人员独立对所有文献进行检索、筛选、评价,当评价意见不统一时,由第3名循证护理专家作出仲裁,评价意见达成一致,最终确定质量,并决定纳入或剔除。

1.3.3 证据的评价及制订质量审查指标

初步检索文献为16 885篇,经过去重剔除重复文献10 245篇;筛选不合格文献6 583篇;排除与本研究不相关、文献不符合、无法获取全文的文献以及已有更新的旧版指南44篇,最终共纳入13篇文献。对最终纳入的13篇文献进行文献评价后筛选总结出19条证据[7]。研究实施前期已对获得证据进行证据预分级,并给出推荐意见(A级推荐为强推荐,B级推荐为弱推荐),同时结合FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)属性,分别在是否可行、适宜、有效以及是否有临床意义4个方面对检索证据进行评价,然后结合临床需求,拟定出7条审查指标,详见表1。

表1 PDAP预防和管理的审查指标和审查方法

2 循证护理方案的应用及效果

2.1 证据应用前的基线审查

研究者针对形成的质量审查指标表对2022年1月—3月纳入的20名护士及30例PD病人进行为期3个月的基线调查。对审查指标1～7条自行设计“PDAP证据审查表”,观察以护士和病人为审核对象定期追踪观察审查指标的执行情况和PDAP的发生情况。7条审查指标采用现场查看、访谈、问卷调查等方法收集数据,问卷完成率和有效回收率均为100%。

2.2统计学方法

3 结果

3.1 证据应用前后审查指标执行情况

研究结果显示,第4条审查指标在证据应用前执行率为0.00,执行后达到100.00%,其余审查指标在证据应用前的执行率不足75%,执行后>90%,均有明显提高,见表2。

3.2 证据应用前后护士对PDAP预防和管理的认知水平得分比较(见表3)

表3 证据应用前后护士对PDAP预防和管理的认知水平得分比较 单位:分

3.3 证据应用前后PD病人对PDAP预防与管理指标比较(见表4)

表4 证据应用前后PD病人对PDAP预防与管理指标比较

4 讨论

4.1 应用循证护理实践方案提高了审查指标的执行率

本研究证据采用“6S”金字塔模型对PDAP预防及管理的相关证据进行检索。根据FAME原则,筛选出符合临床实际的最佳证据,依据证据来制订我院肾内科适用的循证护理实践方案,在护士方面方案包括建立腹膜透析管观察表、查看护理人员对导管出口处评估、对出现感染症状进行评估和处理及建立持续质量改进(CQI)制度审查指标,审查指标的执行率明显提高。表明护士作为循证实践的参与人员,一方面提高了自身对证据的认同程度,另一方面在工作中明确工作职责,规范临床行为[11-12]。在PD病人方面通过指导PD病人自行清洁导管口、更换腹膜袋保持手部卫生、个性化营养状况宣教审查指标,使审查指标的执行率从70.00%提高到100.00%,表明PD病人作为受益者,可增强实践认可度和依从性,有利于开展实践工作。

4.2 循证护理实践规范护士工作流程,提高护士对PDAP的预防管理认知水平

本研究通过循证小组推动,基于最佳证据和临床实际相结合,对前期PD外出口护理指引流程进行修正,再根据学习指南,对护士PDAP的预防管理知识进行统一培训,护士对PDAP相关知识掌握得分由(56.70±13.37)分上升到(88.95±7.18)分,使PDAP发生率从20.00%降低到3.30%,有效减少了PDAP感染的发生。此外,本次实践开展期间,每周以小讲课的形式开展学习,持续为科内护理人员提供系统循证理论培训,拓展护理人员循证思维,加深其对循证护理的认识。尤其加强护理骨干及PD专科护士的培训,借助他们的专业判断,结合证据制订有效的干预策略,基于循证实践,护士在临床工作中操作更加统一、规范、科学,可进一步提高护士专科水平,提高护理质量。

4.3 应用循证护理实践方案可以提高PD病人PDAP相关知识知晓率

此次循证实践得到护理部主任及肾内科主任大力支持,大大提高了科室成员参与度。护士通过手卫生、戴口罩、管道皮肤管理、管道口清洁等对PD病人实施PDAP预防相关知识专题培训,授课形式多样,通过课堂教授法、案例分析法、小组讨论法、视频教学法、医护人员操作演示及Teach-back回演示法等进行开展,同时运用实物法、宣传小册子图文并茂对病人进行营养饮食专题指导和授课,使PD病人PDAP预防知晓率从36.67%上升到96.67%、导管处理知晓率从16.67%上升到93.33%、营养宣教知晓率从33.33%上升到96.67%。表明循证实践方案的实施能够有效提高PD病人PDAP预防与管理的能力,并且一定程度降低病人PDAP发生率。

5 小结

本研究通过对PDAP预防与管理的循证护理实践,一方面提高护士对PDAP的预防管理认知水平,另一方面提升PD病人PDAP相关知识知晓率。为临床医务人员和管理者对PDAP预防与管理提供了循证依据。但本研究纳入的PDAP病例数较少,未来研究可延长病例采集时间,扩大样本量,进一步深入研究探讨。