全膝关节置换术加速康复:单向倒刺线连续缝合与可吸收线连续锁边缝合应用

张存, 袁宇飞, 李冠军, 刘文波, 刘婷婷, 颜珍珍, 李媛媛, 谢洋, 苗洁*

(1.邯郸市中心医院骨五科, 邯郸 056001; 2.中国人民解放军联勤保障部队第980医院邯郸院区骨科, 邯郸 056005;3.邯郸市中心医院骨六科, 邯郸 056001; 4.邯郸市中心医院手术室, 邯郸 056001)

全膝关节置换术是治疗类风湿性关节炎、骨性关节炎、创伤性关节炎、骨软骨坏死等终末期膝关节病的重要方法之一,能有效缓解疼痛、矫正膝关节畸形、改善膝关节功能,提高患者生活质量[1]。全膝关节置换术后伤口愈合不良可增加感染和二次翻修的风险,并显著延长住院时间,因此伤口缝合是很关键的环节[2]。传统伤口缝合技术是使用可吸收缝线间断缝合,但该方法耗时,术后感染风险大,后经改良采用可吸收缝线连续锁边缝合,增加了伤口加固效果、提高了水密性[3]。康焱等[4]提出,手术切口的科学管理是防止切口并发症的有效措施,其中缝合材料推荐了倒刺缝线。倒刺缝线是一种新型的缝合材料,可缩短手术时间,改善伤口边缘张力分布,减少组织缺血, 水密性好、可降低感染风险,有利于术后加速康复[5]。研究表明,双向倒刺线组关节囊缝合时间及手术时间均显著低于可吸收缝线组,但两组膝关节并发症发生率并无明显区别,有利于加速患者术后康复[6]。研究发现,双向倒刺线组关节囊缝合时间及总缝合时间显著低于传统缝线组,但两组伤口近期并发症和远期膝关节活动度(range of motion,ROM) 无明显区别,利于加速康复[7]。本团队前期研究结果也显示,倒刺线缝合关节囊手术时间短,切口并发症少,术后关节功能良好,利于加速康复[8]。目前,关于单向倒刺线连续缝合与可吸收线连续锁边缝合在全膝关节置换术加速康复方面的应用比较的研究鲜见报道,鉴于此,采用回顾性研究比较两种方式在全膝关节置换术中切口缝合、术后康复中的应用效果,以期确定最佳的缝合方式,加速患者术后康复,提高患者。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年3月—2022年6月在邯郸市中心医院行全膝关节置换手术的106例患者,观察组(单向倒刺线连续缝合组)54例,对照组(可吸收线连续锁边缝合组)52例。其中,纳入标准为:①膝关节骨性炎(knee osteoarthritis, KOA)、类风湿性膝关节炎(knee rheumatoid arthritis, KRA)、创伤性膝关节炎(knee traumatic arthritis, KTA)需行全膝关节置换手术治疗;②年龄18～80周岁,具备手术指征;③知情并同意本研究。排除标准为:①骨肉瘤、骨结核、癌细胞骨转移;②严重骨质疏松;③神经源性肌病、肌源性肌病;④下肢感觉减退或障碍。

根据Wainwright等[9]2020年发布全膝关节置换术围手术期共识,已制定本中心围手术期ERAS方案,具体如下。

(1)术前阶段。①术前宣教减轻患者精神负担;②戒烟≥4周,戒酒≥1周;③血红蛋白含量<130 g/L,给予口服复方硫酸亚铁片治疗;④术前2 h禁清流质饮食,术前6 h禁固体饮食;⑤超前镇痛,术前1 d使用非甾体类药物镇痛。

(2)术中阶段。①麻醉方式,腰-硬膜外联合麻醉;②维持正常体温,充气式保温毯保温、输血或输液予适当加温;③麻醉诱导前、术中分别静脉应用氨甲环酸1.0 g,缝毕关节囊后关节腔注射氨甲环酸1.0 g减少出血;④膝关节囊周围局部浸润麻醉镇痛;⑤实施目标导向输液管理策略,预防液体过负荷;⑥不使用止血带;⑥不留置导尿管;⑦不放置引流管。

(3)术后阶段。①镇痛泵及口服非甾体类药物止痛,必要时应用阿片类药物;②术后3 h静脉应用氨甲环酸1.0 g减少出血;③术后8 h皮下注射那曲肝素钙4100 IU预防下肢深静脉血栓形成;④完全清醒后即可经口进流质,1～2 h后无不良反应,可恢复普通饮食,术后24 h开始高营养、高蛋白饮食;⑤术后即刻行股四头肌静力性收缩运动及踝泵运动,术后6 h行膝关节屈伸及下肢直腿抬高功能锻炼,术后24 h鼓励患者借助助行器下床活动,每次功能锻炼结束后患膝冰敷20 min;⑥出院宣教,告知患者出院后如何功能康复锻炼,留置电话及微信并定期来院复诊,评价其功能状态,及时处理所遇到问题。

1.2 方法

所有患者采取膝前正中切口,经髌旁内侧人路,均采用后稳定型膝关节假体(美国Smith&Nephew有限公司,GENESISⅡ)。假体安装完成,膝关节屈曲60°缝合关节囊,对照组采用3-0可吸收线(美国ETHICON抗菌薇乔可吸收缝线VCP359)连续锁边缝,自切口远端开始缝合,完成第一针打结固定,保留缝线尾部备用,再以顺时针方向全层逐针锁边缝合整个切口,松紧适度,缝线尾部打结固定,完成缝合,如图1(a)所示。观察组:采用可吸收单股倒刺缝合线(美国ETHICON可吸收性外科缝线SXPP1A400)单向连续缝合从切口远端开始缝合至切口近端,再回缝3～4针,松紧适度,如图1(b)所示。两组皮下层使用2-0可吸收线单纯间断缝合,皮肤缝合均采用一次性使用皮肤吻合器缝合。

1.3 观察指标

比较两组缝合时间(开始缝合的第1针至闭合皮肤最后1针的时间)、手术时间、失血量和术后住院时间。

分别于术前、术后7 d评估膝关节功能,测量膝关节活动度(ROM),膝关节功能采用美国纽约特种外科医院评分(hospital for special surgery knee score,HSS)和Rasmussen评分评估,HSS评分从疼痛、功能、活动度、肌力等评分,分值范围0～100分,得分越高表示膝关节功能越好[10]。Rasmussen评分从疼痛、行走、关节活动度和稳定性等进行评估,分值范围0～30分,分数越高表示膝关节功能越好[11]。

比较两组术后并发症发生:皮下瘀斑、针刺伤、切口红肿、切口感染、切口延迟愈合、切口裂开、切口出血或血肿等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄、性别、侧别、致病原因、体质指数(BMI)比较差异无统计学意义(P>0.05),如表1所示。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组缝合时间、手术时间、失血量和术后住院时间比较

观察组缝合时间短于对照组(P<0.05),手术时间、失血量和术后住院时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),如表2所示。

表2 两组缝合时间、手术时间、失血量和术后住院时间比较

2.3 两组活动范围和膝关节功能比较

两组术前HSS评分、Rasmussen评分、膝关节ROM比较差异无统计学意义(P>0.05),术后7 d HSS评分、Rasmussen评分、膝关节ROM较术前增加(P<0.05),观察组术后7 d HSS评分、Rasmussen评分、膝关节ROM与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),如表3所示。

表3 两组膝关节功能及活动范围比较

2.4 两组术后并发症比较

两组均未出现切口裂开、出血或血肿,两组切口红肿、切口感染、切口延迟愈合发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组皮下瘀斑、针刺伤发生率低于对照组(P<0.05),如表4所示。

表4 两组术后并发症比较

3 讨论

选择最佳的缝合材料和缝合方式,最大程度地减少组织缺血、促进伤口愈合、降低感染率等软组织处理,是保证全膝关节置换术成功的关键[12]。目前临床应用的切口缝合材料和方法有很多种,其中传统缝线关闭手术切口需要打结,故可造成线结突出、皮下瘢痕疙瘩和滑结等风险。传统方法缝合若出现切口张力不平衡时,可导致组织缺血或较大的瘢痕,而不可吸收缝合线常会引起炎症反应,疤痕形成或缝线挤压[13]。

为弥补传统缝合方法的缺陷,有学者提出连续锁边缝合方法,该方法缝线张力均匀,可吸收线材料组织相容性好,可避免异物反应[3],且锁边缝合断线的概率低[14]。对照组采用可吸收线连续锁边缝合,缝合平均用时(15.0±3.6) min,缝合后未出现切口裂开、出血或血肿,但缝合用时较观察组时间长。有研究表明手术时间与术后感染概率成正相关,而因为缝合过程中内置物暴露,关口时间权重更大[15]。锁边缝合可以将切开的关节囊胶原纤维束重新编织,为断端提供足够的牵拉力,避免缝线再次切割,其次,打结时可将线结放置于吻合覆盖端下方,避免线结反应,为术后功能锻炼提供良好条件[16]。但是该切口缝合技术可能需要更长的操作时间,因此探寻更为便捷和安全有效的缝合方式十分必要。

倒刺线缝合是一种新颖的缝合方式,该缝合方式可以连续缝合,无需打结,因此可以缩短操作用时,其次倒刺线缝合可使伤口张力更均匀地分布,进而降低切口组织缺血和对合不齐的发生概率[17]。一项随机对照研究表明,单向倒刺线与传统缝线相比可以减少细菌在缝线表面附着,降低感染概率[7]。Knapper等[18]在初次全髋关节置换术采用倒刺线缝合,发现伤口分泌物停止时间较传统缝合线缝合缩短,有利于术后早期锻炼。Bosch等[19]研究表明,与常规缝合技术相比,倒刺线缝合切口手术时间短,可减少手术切口感染的发生率。倒刺线缝合无需打结,术中器械传递少,故医护人员的针刺伤发生率低[20]。观察组采用单向倒刺线连续缝合,缝合时间短于对照组,切口皮下瘀斑和针刺伤发生率低于对照组,说明单向倒刺线连续缝合在膝关节置换术后伤口闭合中具有操作时间短,伤口并发症发生风险小的优势,符合加速康复切口管理的理念。

倒刺线水密性更好,故其伤口渗出少,伤口感染概率低,实验证明倒刺线较可吸收线有更好的水密性,尤其在像关节囊这样较韧的组织,倒刺线的强度可以使伤口有效锚合,也就是说对于缝合关节囊倒刺线更有优势[21]。倒刺线强度可以承受足够的屈曲张力,允许患者早期行较大度数的膝关节屈伸活动锻炼[22]。两组手术时间、失血量、术后住院时间以及术后膝关节活动度、HSS评分、Rasmussen评分与对照组比较差异无统计学意义,表明单向倒刺线连续缝合和可吸收线连续锁边缝合对患者术后康复和膝关节功能恢复影响一致,这与Sah[23]研究结果相同。从理论上讲,良好的切口缝合对关节功能恢复至关重要,但是术后膝关节功能恢复可能受炎症、疼痛程度[24]、训练方式[25]等影响,故期待可排除混杂因素及一致性分析的进一步研究。

4 结论

虽然在术后早期康复、膝关节活动度以及功能恢复方面两种缝合方式无显著差异,但在术中采用单向倒刺线连续缝合可缩短术中缝合时间,提高水密性,降低术后皮下瘀斑,降低术后感染概率,且缝线强度高更有利于术后加速康复,针刺伤发生率低可降低医护人员的暴露风险。本研究中,随访时间为1周,随访时间短,因此尚需长期随访研究来完善相关研究结果。