刘启泉从“诸气膹郁,皆属于肺”辨治胃食管反流病经验

刘可可 孙建慧 梁笑妍 王斌 郑世豪 王鑫睿 张纨

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和(或)并发症的一种疾病[1],具有异质性的症状特征[2]。GERD的典型症状是反酸、烧心,亦有慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等食管外表现,甚则出现上消化道出血、食管狭窄等并发症[3]。近年来GERD患病率在全球范围内呈上升趋势,我国GERD患病率约为12.5%[4]。临床治疗以抑酸为主,见效虽快,但仍存在着耐药性高、副作用大、复发率高等问题[5]。中医学将 GERD 归属于“吐酸” “食管瘅” “嘈杂”等范畴。研究表明,中医药具有灵活多样的辨治优势,可从多维度多靶点发挥作用,助力分阶梯减停抑酸药物,有效缓解患者症状,降低复发率、减少并发症[6-7]。

刘启泉教授系全国首届名中医,第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医40余载,长于内科,精于脾胃,对GERD有着丰富的治疗经验。“诸气膹郁,皆属于肺”(《素问·至真要大论篇》),刘教授认为此条病机理论泛全身气机病变皆与肺功能失调紧密相关,可从肺论治。基于该条文的启发,本文从肺的角度出发,探讨刘教授辨治GERD的证治思路和用药特色,兹将临证经验总结如下。

1 从肺辨治GERD的理论基础

1.1 “诸气膹郁,皆属于肺”的理论浅析

“诸气膹郁,皆属于肺”出自《素问·至真要大论篇》,为病机十九条之一。历代医家大多将此解释为胸中满闷、咳嗽喘逆之症多属肺病,如王冰将“膹”注释为“膹满”,张景岳注“膹,喘急也;郁,痞闷也”,《医宗金鉴·运气要诀·运气为病歌》载“膹郁,谓气逆胸满,膹郁不舒也”,《说文解字》曰“愤(膹),满也”。肺居高位,以清肃下降为顺,可通调水道、畅通气道、协调脏腑气机升降。万物运化,其实一气也,肺为气之主,肺气和则周身畅,正如《左传》中所言“履端于始,序则不愆”;反之,肺受病则一身之气皆失其顺降之机,恰如《理虚元鉴》所述“肺气一伤,百病蜂起”。故刘教授认为,此条病机理论泛指全身气机病变皆与肺功能失调紧密相关,治气者皆当治肺,而不只局限于咳喘痰满之患。

1.2 “诸气膹郁,皆属于肺”与GERD的相关性

当代医家对GERD的诊治各有心法,刘凤斌教授[8]认为本病病机不外胃气上逆, 治疗以“通降”为要,并创制开郁降逆方;李军祥教授[9]将病机归于脾胃功能失司和浊邪内生,主要从“浊”论治本病;孙志广教授[10]将疏肝利胆, 和胃降逆法贯穿本病治疗始终。由此可见,大多医家认为此病主要责之于肝胆失于疏泄,脾胃失于和降,胃气上逆,常常将关注点集中在“肝、脾、胃”,而略于“肺”。然“肺者,气之本”(《素问·六节藏象论篇》),肺胃之间息息相关,对于GERD此类脾胃枢机之乱,刘教授创新性地提出可从肺论治,以使气机升降有常,津血输布有调,阴阳平衡相和。

《类经·脏象类》载“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”,若肺功能失调,脾胃升降失司,则中焦气机阻滞,胃失和降。在诸多诱发因素的作用下,GERD主要表现为中上焦气机不调,郁热结聚,化腐为酸,随浊气上逆,侵袭胃与食管,引起反酸、烧心、咳嗽、呃逆等症。刘教授认为GERD虽病位在胃与食管,亦与肺脏密切相关,若肺失宣降,则脾失升清、胃失降浊;若肺热不清,则郁火及胃;若肺阴失养,则胃阴亦亏。此病以脾胃虚弱、肺胃失和为本,总以气机失调为基本病机,病机特点可总结为:气(肺胃气逆)、湿(湿滞肺脾)、热(肺胃郁热)、虚(肺胃阴虚),治疗上以调畅气机为关键,并提出降、宣、清、养四大治法,以达肺气畅则脾胃安,而后反酸止,咳嗽愈,诸症平。

1.3 肺胃相关理论的具体发微

1.3.1 经脉相连,气机相协 在经络循行方面:肺居上焦,属华盖之脏;脾胃居于中焦,上连食道,下通小肠,乃升降之枢纽、出入之要道。肺、胃虽分属上中二焦,但仅有一膜相隔,如《素问·平人气象论篇》述:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺”,指出了肺与胃在经络上紧密的连属关系。《人身通考·内体部》言:“咽通胃,故以之咽物。喉通五脏以系肺,故以之喉气。”此处咽指食管,喉指气管,肺胃均开口于喉,咽喉是气体入肺的门户,亦是饮食入胃的必经通道,食管与气管并行于胸中,相互影响。

在气机运行方面:肺胃在经脉上密切的连属关系为二者气机相通相协奠定了基础。肺主宣降,胃主通降,肺胃一气相贯、气机相协,共同参与维系人体气机升降出入的相对平衡。胃气通降和顺可助肺气宣发肃降;肺气宣降有常又能助脾胃升清降浊、大肠传导有司,上焦方能宣谷之味,下脘方可化谷之精[11];若肺气宣降无权,则胃气不和,气逆而上,引发疾患,恰如叶天士所言: “肺主一身之气化,气舒则开胃进食。”故而,肺胃调和,气机乃畅。

1.3.2 纳布互施,阴液互滋 在水谷纳布方面:人以水谷为本,胃重在纳化,肺重在施布,纳化与施布水谷相因相施、不可分割。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六府皆以受气。”天地之气通肺胃,气味相合生气血[12],肺朝百脉,气血的布散在于肺,气血的运送依靠脉,五脏六腑需要通过肺来输送脾胃化生的水谷精微而获得供养,提示临证治疗脾胃相关疾患时,不仅要调理脾胃功能,还应注意治理肺脏,调肺以达胃。

在津液敷布方面:在津液布散下输的过程中,肺胃发挥着至关重要的作用,二者母子相依,喜润恶燥是其共同特性,胃中津液虽源于饮入之水,亦依赖于肺之宣降敷布而获得 “金津玉液”。若肺液不盈, 津难敷布,则胃津失充、燥而化火、反灼肺金;若胃津不盛,郁火及肺,则肺失所主,而致肺胃之阴亏虚。肺胃阴液互滋互补,胃腑虚弱之时,可滋肺阴以养胃阴、补肺以“生土”。

2 从肺辨治GERD的证治概要

2.1 降肺以调胃腑通降,佐斡旋气机

刘教授论治脾胃病提出了“一降二调三结合”的治疗体系,“一降”即和胃降逆、通降胃腑。胃内容物以通降下行为顺,上犯食管则属易位,不应一味见酸抑酸,应保持胃腑通降,重在调气治“反”。胃腑得肺金敛降则无上逆之气,气机升降之路和顺而不致郁结,运化受纳功能得助而不发壅塞。若肺气肃降无权,则胃腑通降不畅,气机乖错而致浊气不下,胃气上逆,上犯食管。肺胃气逆型 GERD 临床常见胃痞胀满,嗳气反酸,或伴恶风,呃逆,腹痛,咳嗽喘闷,食下不顺,大便不通等症状,舌淡苔白,脉浮紧或浮滑,刘教授主张降肺以调胃腑通降,佐斡旋气机。

2.2 宣肺以辅脾气升清,助运化水湿

2.3 清肺以散肺胃郁热,平升降之路

肺乃“清浊之交运,人身之橐龠”(《医贯·内经十二官》),调节周身之气机;弃浊纳新是肺胃同为后天之本的根据所在[13],肺气宣降有常可助脾之升清,胃之降浊。若肺气治节不伸,气化不展,降下无权,则脾胃升降之枢逆乱而清浊相干;浊气在中,壅滞日久,郁而化热,然肺叶娇嫩,胃喜濡润,皆不耐火热煎灼。肺胃郁热型 GERD 临床常见胃脘灼痛,嗳腐吞酸,口苦咽干,咳嗽反食,心烦失眠,热结便秘,舌红苔黄,脉数或滑数,刘教授主张清肺以散肺胃郁热,平升降之路。

2.4 养肺以滋肺胃阴液,厘津亏虚热

“阳明燥土,得阴自安”(《临证指南医案》),若胃阴不足,则胃气滞涩难行;肺为清虚娇脏,燥邪伤人,最易耗伤肺津,进而累及胃阴,使胃津受劫化燥而致胃络失养、失于通降,是谓“肺津日耗,伤及胃土”。GERD 后期多因郁热未净、余邪留恋而致肺燥津伤,损及胃阴,呈现出肺胃阴虚之候。肺胃阴虚型GERD临床多见胃脘嘈杂或灼痛,反酸烧心,口燥咽干,干咳少痰,形瘦食少,心烦难寐,大便干燥,舌红少津,脉细数。刘教授主张养肺以滋肺胃阴液,厘津亏虚热。

3 从肺辨治GERD的用药特色

3.1 慎用开破之药

针对肺胃气逆型 GERD,刘教授治以降肺理气和胃,慎用开破之药,以不破气、不伤阴、不伐胃为主。自拟底方苏枳三香汤(紫苏梗9 g、枳壳15 g、香附20 g、香橼20 g、木香9 g),在理气和胃的基础上兼施肃降肺气之法,以求“气行则痞胀消、气下则痰喘止”。多选用上述自拟方药加佛手、清半夏、预知子等理气降逆不伤正之属,其中枳壳善于宽胸利膈、行气消痞,与枳实比破气之力较缓,并加以开降肺气之类如紫苏叶、旋覆花、炒苦杏仁等。肺失肃降、腑气不通所致的腹胀、便秘之症,此谓上窍不通则下窍不利也[14],可少佐败酱草、瓜蒌、酒大黄等通腑降逆之品,令升降相宜,气机调畅。

3.2 妙用轻灵之药

针对湿滞肺脾型GERD,刘教授治以宣肺运脾和胃,妙用轻灵之药,以不滋腻、不伤阴、不损脾为主。遵《太平惠民和剂局方》之参苓白术散,在健脾化湿方药中常加桑、苏二叶轻开肺气,或加桔梗、荆芥、杏仁等宣肺升清之品,治湿首重化气,气化湿亦化,故开宣肺气有助气化湿之功,桔梗之妙用在于“开肺快气”(《医方概要》),配苏叶可宣通气机,化湿行滞。若水湿蕴结郁久化热,湿热氤氲肺脾可加藿香、茵陈、葛根、芦根、白茅根等清利湿热;为防宣发太过,常配枳壳、木香等药以理气和胃降逆,使宣中有降,宣降同调[15]。

3.3 酌加苦寒之药

针对肺胃郁热型 GERD ,刘教授治以清肺降逆和胃,酌加苦寒之药,多用轻清疏散之品,以防伐阳而衍生他病,自拟底方芩翘二叶汤(黄芩6 g、连翘12 g、桑叶9 g、紫苏叶15 g)。临证常择上方与栀子等清肺热以消胃热,一则发散郁热,二则开畅郁气,可清热降胃而不伤胃。若肺胃火盛,可酌加质寒气浮之石膏,以清解肺胃实热,缓脾益气。若热邪伤及阴液,可酌加葛根、芦根、沙参顾护胃阴,使郁解热消,生津止渴。咽为胃之关,喉为肺之门,因肺胃气逆,酸水上泛而致咽干不适者,常择冬凌草、蝉蜕、桔梗等以利咽润喉;反酸烧心严重者,常加煅瓦楞子、浙贝母、牡蛎等制酸护胃。

3.4 巧佐理气之药

针对肺胃阴虚型GERD,刘教授治以养肺滋阴和胃,巧佐理气之药,常以沙参麦冬汤为基础化裁组方,喜用甘凉或甘寒濡润之属,因甘寒能滋阴生津,甘凉可清透热邪,助余热得清,寓通于清、润、养之中,使得“柔金渐平,胃土自安”。如麦冬、天冬、玉竹、石斛、北沙参等清中有补、补中兼清之品,可使肺津得复,输布有源,中焦胃津亦复,肺胃同养。其中北沙参气味轻清,专清肺胃之热,既疗胃之阴虚,又补肺之气津。刘教授强调,濡养肺胃之时,滋腻太过则有碍脾胃运化,应佐以清解不伤阴之香橼、紫苏梗、预知子等理气之品理顺枢机。若虚烦难眠可加首乌藤、合欢花、白梅花、绿萼梅等[16],养心安神与调中相互促进,以助心定胃安,气和神生。

4 验案举隅

患者,男,69岁,2021年10月22日初诊。主诉:间断反酸2年,加重伴咳嗽5天。患者5天前感受外邪侵袭,反酸加重伴有咳嗽,遂来就诊,查胃镜示:反流性食管炎LA-B,贲门炎,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。刻下症见:反酸,伴咳嗽,痰色黄而黏,晨起干呕,胸闷脘痞,偶有胃痛,纳谷欠馨,渴不欲饮,夜寐欠安,大便不成形、2～3 次/日,舌质红,苔黄腻,脉浮滑。中医诊断:吐酸病(肺胃失和、湿热阻滞证)。治法:宣肺化痰止咳、清热化湿和胃。处方:陈皮20 g、法半夏6 g、桔梗9 g、柴胡12 g、黄芩6 g、石菖蒲15 g、郁金12 g、茯苓30 g、砂仁12 g、藤梨根20 g、地榆20 g、乌贼骨20 g、浙贝母15 g、预知子20 g、紫苏叶15 g、合欢皮15 g。7剂,每日 1 剂,水煎取汁400 mL,早晚饭后2小时温服。

2021年10月29日二诊:反酸减轻,咳嗽、晨起干呕缓解,咳痰减少、色偏黄质黏,仍有胸闷脘痞,纳少乏力,夜寐不安,大便不成形、每日1～2 次,舌质红,苔黄腻,脉滑。上方去陈皮、法半夏,浙贝母增至30 g,加当归、生麦芽各15 g。嘱患者调情志、适运动,继服14 剂。

2021年11月12 日三诊:偶有反酸,咽干微痛,纳食量增,夜寐改善,二便调,舌红,苔黄偏腻,脉滑。前方去桔梗,加冬凌草15 g、北沙参20 g,易紫苏叶为紫苏梗,余无所苦,则守方守法,继服14剂。

后随症微调续服1个月,患者恙情渐佳,食欲渐增,气和神旺。随访半年,反酸、咳嗽未见复作,无明显不适。

按 患者老年男性,平素脾胃虚弱,因脾失升清,胃失通降,复感外邪,肺气失宣,致肺胃失和,水湿盘踞化热,湿热蕴结随气上逆,壅聚于肺胃而致反酸加重伴咳嗽。肺气宣助脾胃安,刘教授通过燮理气机,即轻宣肺气,以助脾胃升降功能如常,维持气机升降出入的平衡之态,则反酸可缓,咳嗽可愈,余症可平。方中柴胡“主肠胃”(《本草经百种录》),功善和解表里,通阳疏土,与黄芩为伍可清泄内蕴之湿热。紫苏叶“主下气”(《名医别录》),质轻升浮,宽中行气止呕,中焦得之使脾升而胃降,佐以宣肺利咽之桔梗,可宣通肺、脾、胃三脏气机。茯苓、砂仁、藤梨根、地榆相伍化湿清热,理脾护胃。乌贼骨以收敛为主,固涩除酸作用强,浙贝母以清散为要,可清热化痰、降泄肺气,二药为对,一收一散,一温一寒,清热抑酸,利肺和胃之力彰。性寒清热之郁金与辛温行散之石菖蒲相合,其义有三:一曰化湿浊、醒脾胃;二曰行气滞、消痞满;三曰解郁扰、安心神[17],使胃气得降,清阳可升,而无耗血伤液之弊。二诊加当归,《神农本草经》载其“主咳逆上气”。本案既取其补益之功,也择其止咳之效;另加生麦芽养胃和中,解郁理气。三诊予治疗咽喉食管之要药冬凌草,取其解热降燥润喉之力,以宣发肺气、和降胃气;另加北沙参以滋肺胃之阴,并将紫苏叶易为紫苏梗以助理顺枢机。纵观此案治疗过程,刘教授紧紧围绕宣、降、清、养四法制方用药,肺胃兼治、肺脾同调。诸药相合,轻宣平补,升清和降,清热化湿,宣肺健脾和胃,共奏调理气机升降和顺之效。

5 结语

刘教授临证数十载,守正创新,将“诸气膹郁,皆属于肺”的思想应用于GERD 的治疗,强调从“肺”论治本病,总结其病机特点为:气(肺胃气逆)、湿(湿滞肺脾)、热(肺胃郁热)、虚(肺胃阴虚),提出了降、宣、清、养四大治法,主张以顺气为先、调中为要、兼顾滋阴,旨在燮理气机、开通郁结、调肺安胃、升降有常。在辨证施治的基础上,其用药特色包括慎用开破、妙用轻灵、酌加苦寒、巧佐理气之品等,总以化裁复衡、以调求平为调摄目标,并嘱患者调畅情志、药食并重。GERD总以气机失调为基本病机,而气的运行离不开各脏腑的协调配合,故刘教授指出此病虽与肺密切相关,但不可单纯从一脏考虑,务在协调诸脏、理畅诸气,不失和顺之为贵也。刘教授诊治此类疾病圆机活法,常得佳效,可为临床相关诊疗拓宽思路。